王绵之教授治疗肝纤维化经验撷菁

王绵之教授治疗肝纤维化经验撷菁
　　
王绵之教授出身于中医世家,著名中医学家、方剂学科创建人、博士生导师、终身教授。曾任北京中医药大学方剂教研室主任、基础部主任、中医基础理论研究所所长、图书馆名誉馆长等职。全国政协第六、七、八届委员、全国政协科教文卫体专门委员会副主任,并先后兼任国家自然科学基金会生物医学学科委员、国家卫生部药品评审委员会委员暨中药委员会主任、中国药典委员会委员暨中医组组长、国家中医药管理局中医药科技重大成果评选委员会委员、国家新药研究与开发中心常务专家委员会委员、、中药学会会长、中国医学基金会常务理事、美国中医针灸人才资格评估委员会顾问等职务。1978 年,我国中医第一次评定职称即由国家卫生部定为教授。1990 年经国务院确定为“对中医药事业作出突出贡献的中医药专家”,颁予政府特殊津贴及荣誉证书,是中医界首次获此殊荣者之一。王锦之教授,从事中医临床、教学和科研工作已60 载,治学严谨,学验俱丰,博采众长而不囿于一家之言,师古不泥,融会新知,对现代医学兼收并蓄,验之临证。对中医时疫热病及内、妇、儿科和老年病皆有高深造诣,曾治愈多种疑难杂症。经多年的临床实践和体会,王绵之教授对慢性肝病肝纤维化治疗积累了丰富经验。

1 　以疏肝理气为要www.tcmer.com中医人收集整理

肝主疏泄,性情刚直,喜条达而恶抑郁,肝之疏泄对气机的升降出入及脏腑经络的生理功能起着协调作用,肝失疏泄,势必影响气机的运行和脏腑经络的正常生理活动。肝失疏泄、气机升降失常是肝纤维化的基本病机之一,它是因情志不遂、暴怒、抑郁、六淫、疫疠等作用于肝而致。临床上常表现出胁肋胀痛、胁下痞块、压之痛甚、舌质暗或有瘀斑、脉弦细等。其治疗就是要通过药物的作用尽快恢复肝主疏泄、喜条达的特性。《临证指南医案》云:“治肝之法,无非治用治本。”即治疗肝病当以恢复肝的生理特性为要。治宜疏肝解郁,理气通络,以尊“木郁达之”之旨,但肝为刚脏,喜柔润而恶辛燥,在用药时,王绵之教授根据叶天士“肝为刚脏,非柔润不能调和”(《临证指南医案》) 的思想,特别强调重在“舒”肝,忌燥求润。疏肝理气药多辛散香燥,若用量过大,或使用过久,或配伍不当,易耗气伤血,不利肝体,亦削肝用,甚至化火动风,加剧病情。因此,主张治疗慢性肝病,要注意肝脏的生理特性,尽量体用兼顾,解肝郁而不耗气伤血,使肝气条达,疏泄有权,既助气血运行,又助脾胃运化。临床上王绵之教授尊薛瘦吟“开郁通络论”,用药轻灵,不伤正气,寓“轻可去实”之理,常选用香橼皮、广郁金、炒元胡、远志、陈木瓜、通草、佛手等配伍组方,这些药物在方中主要起疏肝解郁、调畅气机的作用,肝郁得解则不至横逆犯脾伤胃,气机调畅血运如常,不至于瘀积成症。

2 　重用活血化瘀www.tcmer.com中医人收集整理

慢性肝病肝纤维化的发生,常因情志不舒,肝气郁结,或因酒食不节,痰湿内生,或因感受湿热、寒湿、疫疠、虫毒等,邪去未尽,留着肝体,致使肝郁脾虚,气滞血瘀,痰瘀凝结,壅塞肝络,形成痞块,临床见胁痛,或胁下痞满而痛,触之有块,面色晦黯,舌质暗或有瘀斑等。至于肝纤维化进一步发展,出现胁痛、肝脾肿大、黄疸、蛛纹赤掌、面色晦黯黝黑、舌质紫黯或见瘀点瘀斑等,无一不与瘀血有关,所以瘀血亦是肝纤维化的基本病机之一,并贯穿于肝纤维化发生发展的整个过程。因此,活血化瘀在治疗抗肝纤维化及肝硬化过程中有着重要意义。《临证指南医案》云:“初病在气,久病必入血,以经脉主气,络脉主血故也。”《医学发明》云:“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留胁下,善主血故也。”治宜活血化瘀,疏通经络,该法符合《内经》“客者除之”、“结者散之”、“留者攻之”的治疗原则。治疗上,行气活血、化瘀通络是导师治疗该病的基本治法之一。调和气血,使气血运行通畅,不仅可使肝脏失却所养的状态得以缓解,也可使药力顺利到达病所,充分发挥疗效。导师常选用桃仁、红花、当归、川芎、丹参活血化瘀,同时蕴含祛瘀生新之意。当然,活血化瘀的方法很多,对肝纤维化的治疗当针对其病机不同而分别选用,对血瘀兼有气虚,当益气活血。导师在方中配伍人参、黄芪即有此意;血瘀兼有气滞者,应行气活血,常配伍柴胡、枳壳、香附、元胡等;对血瘀兼有湿热,当清热利湿活血,常配伍茵陈、石韦、栀子等;血虚血瘀当养血活血,常配伍当归、丹参、熟地等。此外,血瘀兼有阴虚者,当滋阴活血,如导师以一贯煎加减治愈早期肝硬化便是一例;血瘀兼寒滞,当温经活血,常选用桂枝、干姜、附子、良姜等;血瘀兼血热者当凉血活血;血瘀兼症积,当活血软坚。方法虽多,但要遵循“方从法出,法随证立”的原则。

3 　不忘软坚散结www.tcmer.com中医人收集整理

肝纤维化迁延日久,正气日衰,气血运行不畅,寒热痰湿之邪与气血相搏,聚而成形,结于胁下,一般有病势较缓、病程较长、虚实间杂的特点。对肝纤维化胁下痞块已成,且质地较硬者,仅用活血化瘀之品难以奏效,当在活血化瘀的同时,配伍软坚散结之品,依据“坚者削之”、“结者散之”的原则,治宜渐消缓散。所以,导师在抗肝纤维化方剂中多配伍以软坚散结类药物,常配以醋炙鳖甲,用量宜大,取其软坚散结,消症化积,对症瘕痞块的软缩有一定的作用,古人喜用此药治疗胸胁积聚作痛,或久疟、疟母等证。其他,如生鸡内金、生牡蛎、昆布、三棱、莪术、虫等亦可适当选用。少用或不用虫类软坚逐瘀,主要出于下两方面的考虑:一是此类药攻逐之力强,有破血伤正之虞;二是当今的自然环境不同于昔日,有些品种或已经灭绝,或极少见而为珍稀物种,或人工饲养,其作用远不如前,如穿山甲之类,已列入国家法律保护之列,不可轻易使用。

4 　清除湿热余邪

肝纤维化的发生多因各种肝病在急性期治疗不彻底,或在恢复期调养失宜,以致湿热之邪未能彻底清除,余邪留恋,蕴积于肝胆脾胃,即残毒余热未尽;或肝病日久,复感于邪;或脏腑功能失调,肝郁脾虚,肝木横逆犯脾,脾胃运化失职,痰湿内生,蕴久化热。所以,在肝纤维化发展过程中,往往也表现出湿热的病理变化,出现口苦心烦、溲黄便秘或溏滞不爽,并可出现黄疸,且湿热之邪缠绵难解,有阻碍气机运行的特点,湿热蕴久,炼液为痰,导致痰热瘀血互结的病理结果,这也是肝纤维化病症胶结难解的主要原因之一。临证时,常适当配伍清热利湿化痰之品,如石韦、茵陈、栀子、黄连、龙胆草、贝母等,以清热利湿化痰,一则清除余邪;二则有利于气机的运行;三则促进痞块的软缩。

5 　养正顾护脾胃

病邪久留,邪恋正伤,正不胜邪亦是本病病机的一个方面,因此治疗中攻邪勿忘扶正。《卫生宝鉴·养正积自除》曰:“洁古老人有云:养正积自除。?今令真气实,胃气强,积自消矣。”《内经》云:“大积大聚,衰其大半而止。满实中有积气,大毒之剂尚不可速,况虚中有积者乎? 此亦治积一端也。邪正虚实,宜精审焉。”治疗上,针对肝纤维化存在正虚的病理特点,采用扶正祛邪作为治疗大法之一。这一原则符合《卫生宝鉴》和《玉机微义》中均强调养正除积,通过扶正,令真气实,胃气强、营卫充盛,而积自除。程钟龄亦善治疗症积,贵在善于用药,他强调:“若积聚日久,法从中治,须以补泻相兼为用,若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通而块自消矣。”“虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善,此先补后攻之法也。”在遣药组方时,常选用人参、白术、茯苓等。一则益气健脾,扶助正气,以治病本;二则俾脾气实,防“土虚木贼”;三则防配伍中寒、燥、虫、介之品碍胃伤脾。从而确保脾胃的受纳与运化,使水谷精微得以输布化为气血津液,成为扶正达邪的物质基础。如出现气血双亏,在配伍人参、白术、茯苓的同时,再配以当归、熟地等,质柔润养对血虚之证有补血之功,并有补气养血、祛瘀生新之妙;脾肾阳虚则配以附子、肉桂、干姜、仙灵脾、菟丝子、补骨脂等温补脾肾、补火助阳。扶正方法甚多,但要抓住其症结所在,分清虚在何脏何腑,虚在气血阴阳哪一环节,然后立法遣药,方可做到有的放矢。导师强调实脾的重要意义,主要是基于脾的生理功能的特殊性,因健运脾胃可以培土开源,充养先天,顾护后天,有固本祛邪、防病传变之妙。