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本文载于《老龄科学研究》2013年第6期，中国老龄科学研究中心举办，ISSN 2095-5898
唐 咏 徐永德
（深圳大学，法学院，社会学系，广东 深圳518060；
香港大学，社会工作及社会行政学系，香港）
摘要：高龄老人的长期照护是老人公共服务领域的重要议题。目前中国老年人的长期照护实务研究较少被关注，学界和政策界有必要对此问题加以重新认识。通过文献综述，论文揭示了高龄老人长期照护实务研究面临的三大挑战，分别是失能老人评估指标体系与长期照护实务尚未契合、老人长期照护服务体系尚未健全和长期照护与医疗服务的边界尚未明确。本研究试图从国家和市场二者不同程度的结合，分析探讨中国高龄老人长期照护模式，并分别回应了如何应对长期照护实务研究中面临的三大挑战。
关键词：高龄老人 长期照护 挑战 回应 反思
Challenge, Response and Reflection: Practice of Long-term Care
for the Oldest-old in China
Yong Tang
Ernest, Chui Wing Tak
(Sociology Department, Law School, Shen Zhen University,
Shen Zhen, Guangdong, 518060;
Social Work and Social Administration Department, Hong Kong University,
Hong Kong)
Abstract: The long-term care of the oldest-old is an important topic in area of public service for elderly. Long-term care of elderly practice research in China is few, and it is necessary for researchers and officers to pay more attention to academic and policy studies. Through the literature review, this paper reveals three major challenges facing by long-term care of elderly, that is, the first challenge is evaluation index system of frail elderly and practice of long-term care is not fit yet, the second challenge is long-term care system is not set up yet, and the third challenge is the boundary between long-term care and medical service is still not clear. This study attempts to analyze elderly long-term care model in China from perspective of state and market, and to response three major challenges during practice of long-term care.
Key words: Oldest-old, Long-term care, Challenge, Response, Reflection
中国社会正经历快速老龄化，根据中国第六次全国人口普查结果显示，2010年底，65岁及以上人口占总人口比重达到8.87%，同2000年第五次全国人口普查相比，比重上升2.93%（六普数据，2010）。根据中国老龄工作委员会办公室《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》（2006）提供的数据，中国预计到2020年老年人口将达到2.48亿，占总人口的17.17%，2050年老年人口将超过4亿，占总人口的30%，尤其是80岁及以上高龄老人的比重增长迅速，到2050年将达到1.14亿。高龄老人的照护会对医疗和社会服务资源造成负担，进而影响到政府资源分配以及政策的制定和实行。而高龄老人的照护问题尤为复杂，需要多学科交叉研究，如人口学、社会学、社会工作、护理学、心理学等，因此，人口老龄化趋势及老年人口健康现状，使人们在欢呼长寿时代到来之际，更必须应对老龄化所带来的巨大社会挑战，它需要研究者从整体上把握高龄老人的长期照护问题，从政策制定和制度建设层面认识和理解高龄老人的需求。
高龄老人长期照护机制究竟遵循怎样的原则？他们的需求如何？老年人口中不同年龄段的老人在人口学特征上是否存在着差异？国内虽已逐步关注到高龄失能老人的照护问题，但研究依然偏少，本文将通过对国内外已有文献进行综述，总结高龄老人的特征及需求，并基于公共政策的视角探究境外国家和地区长期照护模式，从而为进一步研究探讨中国高龄老人的长期照护问题提供基础性资料和决策参考。
一、高龄老人长期照护：老人公共服务领域的重要议题
国际上关于长期照护概念的探讨非常丰富，笔者分中英文对高龄失能老人长期照护进行回顾，回顾发现长期照护领域的研究文献呈现多学科分布的特征，范围涵括护理学、老年学、人口学、社会学、心理学、行为科学、神经科学和精神病学及各类专门医学领域。国外研究者的分析更多地从学科综合性角度出发，将长期照护视为一种体系，而非单独存在的某一类照顾形式。Brody（1977）强调了长期照护对失能人士状态的调整认为长期照护是为罹患慢性病或心理疾病而导致身心障碍住进各类长期照护机构的失能人士提供诊断、治疗、康复、预防、支持与维护等一系列的服务，使其达到最佳的身体、心理和社会功能状态。Evashwick(2005)强调了长期照护的来源，认为长期照护是以正式或非正式途径为失能人士提供健康及相关支持服务，以最大限度地提高失能人士的生活自理能力。Kane（1997）强调了长期照护的时间，认为长期照护是将服务对象的界定从以疾病诊断为依据改为以功能程度为指针，并明确指出长期照护的护理时间是长期的。Huskamp等人（2011）强调了长期照护的系统性，认为长期照护是指提供给失去自我照顾能力的个体以健康和支持服务，其服务范围包括个人护理、社会服务、家居服务、交通、医疗、康复以及将接受照顾的对象送到所需到达的地方，如护理院、辅助生活设施场所等。
国内关于“长期照护”的概念也有一定讨论，因为长期照护在国外的发展历史较长，在国内尚属于较为新近引入的舶来品。学者们更多会在词义的选择有所推敲，以期更准确地反映出它本身的内涵。林艳（2009）认为“care”一般被译为照料、护理或照护，照料偏日常生活化，而护理偏专业医学化，因此“Long-term care”应以“长期照护”为更准确的翻译方法.在长期照护的服务体系中，既包括养老机构提供的专业护理，也包括家庭和社区提供的多形式照料和护理。长期照护作为现代社会对于高龄失能老人的一种制度性全面安排，与传统意义所提及到的家庭照护有本质区别。贾清显（2010）认为长期照护不同于健康照护，涉及到个人在遭受长期失能条件下接受的各种护理服务。虽然任何年龄段的人都可以获取长期护理，但多数情况是针对岁数较大的老年人及失能者。
为何讨论“长期照护”概念对于现今中国高龄老人长期照护体系的建立具有重要意义？因为随着中国老龄化程度日渐加深，学界和社会都逐步达成了共识，老人的照护不仅是私人层面需要考虑的方向，更需要各层面力量的沉淀和介入。社会政策视野下的老人问题讨论也不再局限于老人家庭成员之间的互动，而将讨论范畴扩大至公领域，让老年人照护服务提升至社会层面。虽然在中国现存的社会政策领域，研究者对长期照护进行了一定程度的讨论，然而对其精确定义仍然相当困难。尤其是当个人治疗期间与长期失能条件下接受的护理发生重叠时，如何定义长期照护成为公众争议的焦点，且随着远程医疗、辅助技术的发展及护理供给趋势的变化，长期照护的定义将更具复杂性。从概念层面看，“care”含有照顾、监管等意思，也可进一步界定为针对目标照应和守护等多层含义，非仅以“照顾”一词所可涵盖。台湾学者倾向使用“照顾”，日本学者倾向使用“介护”，在本文中，笔者认为长期照护的服务内容、服务提供方和服务连续性都具有多元化的特点，基于学术考虑，笔者认为在制度体系上的阐述采用“照护”和“长期照护”将比“照顾”和“长期照顾”更为妥切。从上面笔者对国际和国内对长期照护概念的回顾，我们不难发现，国内对于长期照护尚处于概念厘清阶段，事实上，长期照护作为国家层面需要长期实施的一项政策，对于实务和研究都提出了很高的要求，那么中国目前“未富先老”的特殊现状能否契合来自实务和研究层面的挑战呢？
二、中国高龄老人长期照护的实务和研究面临三大挑战
愈来愈多的研究者意识到长期照护的重要性，2013年7月正式实施《老年人权益保障法》中也特别强调了失能老人的照护问题，这都说明学界和政府都逐步达成共识：即未来的中国，高龄老人的照护问题将会影响中国经济和社会的发展。目前，中国高龄老人长期照护的实务和研究虽然都在逐步发展，但仔细分析和甄别会发觉长期照护依旧面临来自三方面的重大挑战，它们分别是：失能老人评估指标体系与长期照护实务尚未契合、老人长期照护服务体系尚未健全、长期照护与医疗服务的边界尚未明确。
（一）挑战之一：失能老人评估指标体系与长期照护实务尚未契合
因为老人的失能情况和长期照护体系中不同机构的服务能力之间的相互作用决定老人的照护需求。目前国际通用的失能老人评估指标主要包括日常生活能力量表（ADLs）和工具性日常生活能力量表(IADLs)。前者指在老人穿衣、进食、卫生、坐下、站立、行走等与身体活动有关的基本活动情况;后者指老人在家务、做饭、采购、交通出行、处理个人事务等方面的个人能力情况。这两项指标已成为多数国家和地区老年服务机构判定老人失能程度的标准。国际上长期照护体系发展较好的国家和地区，对于服务的老人和照顾者，通常都会进行多维度的服务评估。健康照顾团队的不同成员（通常都是具有相关技能并知晓服务对象需求的专业人士）担任了看门人角色，他们最基本的工作就是将有效的资源与老人之间进行有效匹配，让老人能够得到恰当的服务（Miller,1993），而且他们将需要根据服务老人的身体状况而不断对评估进行修正，每一项评估都有一定的时间期限，当时间期限到达之际，又将进行下一项评估。
中国的长期照护体系处在起步阶段，失能老人评估指标的发展大多停留在研究层面，多数老年领域的学者对评估指标的应用比较广泛而且深入，但在实际的老年实务工作者的操作层面则显得非常不足，尤其是如何将失能老人评估指标体系与长期照护实务实现有效契合更值得深入探讨，因为二者的契合效果如何，直接关系到失能老人恰当的生活安置。
（二）挑战之二：高龄老人长期照护服务体系尚未健全
事实上，长期照护体系是一个完整的系统，也是整个健康照顾体系的中枢组成部分。老人长期照护服务中最主要的因素在于老人的健康状态并非静态而是经常发生变化的现象。长期照护的服务对象将分别涉及健康老人、体弱老人、功能障碍老人及患病老人，有效的应对方式是尽可能对老人进行有效地转介和匹配，为老人提供从社区支持服务、社区诊所、家居服务、护理院、康复性机构、日间医院、医院护理到其它健康专家提供多种形式的照护服务。
连续性的长期照护服务是双向性的，老人和服务提供者之间需要在连续性的系统内完成契合。长期照护服务应具有一定的弹性来满足老人个体需求的变化。基于社会模型而非医疗模型所建构的家居服务是长期照护体系中最基本的服务形式。假设如果家庭照顾者可以完成必要的老人照顾服务，为何要另雇用有技能的服务人员？如果老人可以在自己家中接受服务，为何要将老人安置在护理院？如果老人可以在护理院接受足够的治疗和服务，为何要将老人送去医疗机构？现实生活中，成人日间照护中心常被视为家居照顾的集中形式，此类服务计划通常能提供给老人的非正式照顾者们以喘息服务。
基于中国人的传统养老观念，大多数有必要接受照护服务的高龄老人都不愿意入住养老机构，因为多数老人认为这将会限制他们的自由感、自主感和选择感，使生命质量有所下降。“家”作为特殊的社会基本单位，对于老人而言，有许多特殊意义，“安土重迁”，“故土难离”。老人对于“死亡”也有特殊的理解，选择在养老机构、家中或是医院离世，对老人而言不同意义。但在目前家庭照料功能日趋弱化的情形下，尚没有足够的社会支持系统，并且缺乏适合老年人日常照料所需要的社会资源。居家、社区、机构养老和医疗服务各自发展、各自为政，彼此之间的合作和交流有限，老人在需求层次发生转变之时，不能被指引并转介至更合适的部门，而从另一方面加深了老人家庭的负荷感。
（三）挑战之三：长期照护与医疗服务的边界尚未明确
长期照护和医疗服务在老人权利、专业方向和老人需求方面都存在差异，在中国，长期照护与医疗服务的边界尚未明确。从高龄老人应得权利来看，长期照护服务强调居民权利，医疗服务强调社会权利；从专业方面看，与长期照护相对应的专业是社会工作，但是在目前，社会工作尚处于发展和完善的阶段中，社会和公众对社会工作的认同度较低，社会工作的专业地位常被否定，老年社工的专业认同感和被尊重感也较低，与医疗服务相对应的专业是医药卫生，专业地位被持续接受的，因为医生职业地位较高，社会各层面对医生的认同感高；从老人需求方面来看，长期照护服务满足了老人有限的需求，而医疗服务满足了老人生命和死亡需求。长期照护服务已超越传统医疗保健范畴，针对高龄失能老人，单一的医疗保健范畴无法满足其需求，他们需要的是将医疗护理和生活照护集于一体的综合服务模式。
由上述的讨论可知，长期照护的实务和研究在发展过程中都遭遇了挑战，从什么角度回应这些挑战，迫切需要老年政策研究者和实务工作者深入思索。从社会政策视角分析境外国家和地区在长期照护体系的发展和研究，能够成为打开中国长期照护体系建构和发展的一把钥匙。
三、国家和市场的取舍：境外国家和地区的长期照护模式
基于国家和市场之间的取舍或不同程度的结合，国家、非营利机构以及市场在提供长期照护服务方面担当不同的角色。国际上的不同国家采取不同的模式来提供长期照护服务，包括国家主导模式、传统混合经济模式、现代混合经济模式、以及市场主导模式（Johnson,1999）。从表1可以看到，国家主导模式从服务提供、经费来源和管理层级都以政府为主，市场主导模式的服务提供来自于商业机构，经费来源是服务收费，而管理由市场操控。而位于二者之间的传统混合经济模式和现代混合经济模式，政府、机构和市场分别占据了不同的配比（香港大学，2009）。
表1 国家和市场视域下长期照护服务的四种模式
那么进一步从集中管理的角度来探讨中国和境外主要国家和地区的长期照护模式，从表2中可以发现，1980年是中国的分界年，1980年之前，中国是完全的国家主导模式，政府占据主导地位，所有主要决策及财政承担来自中央政府，服务由政府不同级别的部门负责及管理，并且为所有公民提供普及服务。1980年之后，中国慢慢转变成传统混合经济模式，政府的完全主导地位有所退让，中央政府负责计划和管理，较低层级的政府部门分散地制订项目，服务的提供者虽然是相对独立的，但是必须接受政府部门的密切监督。
从医疗服务角度来看，国家主导模式相对应的是中央规划模式，传统混合经济模式相对应的是国家医疗服务模式，现代混合经济模式相对应的医疗服务是社会保险模式，市场主导模式相对应的医疗服务是多元化模式。德国和日本是现代混合经济模式，医疗服务则是社会保险模式，长期照护服务由政府不同级别的部门计划及监督，服务的经费来自社会保险，由独立业界从业员以及志愿团体提供。美国和台湾则采是市场主导模式，相对而言，四种模式中是最少政府责任，政府服务只选择性地提供给特别的社会团体，服务的计划管理和经费都主要由私营机构自行负责。
表2 基于管理集中程度所划分的长期照护模式
从长期照护的医疗服务角度来看，澳大利亚和英国作为国家医疗服务模式的代表，老人长期照护服务有类似之处，比如，两国都拥有从家庭、居家照护、社区照护到机构照护比较完整的长期照护体系。德国作为社会保险模式的代表，它有完整的长期照护保险制度，老人既可以接受直接社区照护服务也可以通过现金支取的方式获取长期照护服务。美国作为多元化模式的代表，有老年人综合照护服务计划（提供了以多团队为基础的长期照护服务）、无间隙长期照护计划（它借助护理员的人员，为老人提供全天候无间隙的照护服务）。
从上述境外国家和地区所具体采纳的老人长期照护服务，我们会发现，一方面，长期照护服务体系的建立，需要建基在国家-市场二元结构的连续体上，政府作为主导，担任着管理的重要职责。根据国家的实际人口老龄化和财政状况，才能设置适合于本国国情的长期照护和医疗服务模式。中国目前尚未建立有效地长期保险制度，德国作为社会保险模式的先行者，拥有完整的制度体系，中国应该采纳何种融资方式和手段？国家和市场在整个体系中扮演什么角色？占多大比重，都需要仔细分析。另一方面，效率、连续性、人性化和综合化成为老年长期照护发展和实务操作的主要方向。老人照顾不可只言及家庭照护，或仅宣传传统孝道文化，将所有责任推及家庭，同时需要强调政府的责任，在促进家庭照顾的同时，要推动社区照护及发展社区支援网络服务。作为长期照护的研究者，不仅要认识老人在老化过程中的身体和心理需要如何相互影响，也需要知道老人如何适应环境，而提供给老人最合适的长期照护服务计划。长期照护服务体系的建立需要一个过程，也需要切合国家的经济和社会发展的状况，这些都将对于尚未构建长期照护体系的中国政府有较好的借鉴和启示意义。
四、积极回应长期照护实务和研究面临的三大挑战
境外国家和地区关于老年人长期照护的理论与实践发展至今，已经贡献出许多有意义的内容，这些将对中国有很大的指导意义。中国的高龄老人长期照护体系研究尚处于起步阶段，现有的研究关注点普遍集中在具体照护方式的选择方面。但在高龄化趋势逐渐加强、社会化养老尚未成熟、家庭化养老负担过重的背景下，高龄老人照护问题将不断严重，对社会服务造成愈来愈大的负担，也对政府的社会福利和保障制度提出更高要求。因此，境外国家和地区高龄老人长期照护的实践可为中国高龄老人的长期照护体系的实务提供参考和对比价值，也积极地回应了前文中提到的长期照护服务面临的三大挑战。
回应挑战之一：失能老人评估指标体系与长期照护实务尚未契合。在传统混合经济模式、现代混合经济模式和市场主导模式下，管理不仅仅是由政府进行，更多地是沉积入自治机构和市场。政府不再独挡一面，而是倡导建立并运用相应的失能老人评估指标体系，在市场的引导下将二者有效匹配为老人服务。
回应挑战之二：高龄老人长期照护服务体系尚未健全。为应付日益加剧的人口老化问题，为老人提供足够并且合适的服务是中国政府必须面对以及处理的事情，政府有责任确保老人能够接触并使用所需的服务，来保障他们的生活品质，然而，政府并不能取代家庭作为老人照顾者的角色，家庭成员也必须承担相应的照顾老人的责任。虽然多数老人在人生的大半阶段都能保持良好的健康状况，但部分老人会因为长期病患以及身体机能退化，引发身体的缺损以及疾病，而且这会伴随着年龄的增长而激增，老年人口的上升以及平均寿命延长，都会增加老人长期照护服务的需求。但总体而言，长期照护服务还是应该坚持“居家为本”的原则，这符合中国老人的观念以及国际社会提倡让老人在喜爱和熟悉的环境下生活的宗旨是一致的。长期照护体系的建立也离不开社会中影响老人照顾的主流文化和社会规范，比如社会和家庭的规范，包括孝道、家庭结构功能、社区邻里关系等。长期照护的责任一定是多方共同承当，包括老人本身、家庭、社区、市场、政府等。
回应挑战之三：长期照护与医疗服务的边界尚未明确。长期照护发展比较成熟的国家和地区，有许多围绕在长期照护服务优缺点之间的争论。一方面，是否需要对长期照护体系中与医疗相关所开展的服务进行有效监督？尽管服务提供者会有所抱怨，但老人和他们的照顾者则主张强化监督的过程。另一方面，如何有效区分长期照护与医疗服务的边界？这不但需要链接多方参与人包括服务提供者、政策制定者和服务的消费者（包括老人和其照顾者），更重要的是，需要特别提升社会工作者的社会认同感，只有让社会工作者得到更多的尊重和认同，她们工作的价值感才会愈发显现。境外国家在长期照护体系中的探索和经验表明，境外老年长期照护制度出现了三个问题：获取服务的不公平性、不充分的照护治疗以及不断增加的公共和私人费用(Kane,1987)。
五、反思和讨论
从上文对于三大挑战的回应可知，绝大多数长期照护服务来自于被照顾者的亲属，但是社区为本以及非医疗方面的服务已逐渐成为另一个主要的服务提供方向，不幸的是，长期照护导致政府的公共开支日渐增加，以至于越来越多关于开支有效利用的声音开始出现，特别是将碎片化的老人服务进行有效整合的声音日益增强。传统意义上的“非连续性”老年照顾服务缺乏正规的配套服务机制，结果导致照顾的连续性缺口以及公共资源服务与其它资源的混合发展，但这些传统意义上的长期照护服务的不足也有助于寻找新的可行出路。政策制定者们开始将他们关注点放在长期照护体系内不同资源的整合，一方面将不同服务和资金来源的项目整合入一个系统，另一方面为整合的系统发展有效的行政机制。
参考文献
[1]中国国家统计局：《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》[R].2011-04-28. http://www.stats.gov.cn/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/t20110428_402722232.htm
[2]全国老龄工作委员会办公室：《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》[R]，3~4页,
2006
[3]Brody, E.M. “Long-term care of older people: a practical guide”. 1977. 402.
[4]Evashwick, C.J. “The continuum of long-term care(3rd edition)”.Thompson Learning Inc. 2005.
[5]Kane, R.A.,& Kane, R.1997.“Long-term care: principles, programs, and polices”. Springer Pub. Co. 357.
[6]Huskamp, H.A., Kaufmann, C.,& Stevenson, D.G. The intersection of long-term care and end-of-life care. Medical care research and review. 2011.9.1-42.
[7]林艳：《为什么要在中国构建长期照护服务体系？》[J]，载《人口与发展》，2009（4），45-48。
[8]贾清显：《中国长期护理保险制度构建研究——基于老龄化背景下护理风险深度分析》[D]，南开大学博士论文，2010，135-138。
[9]Twigg, J. The medical-social boundary and the location of personal care. In Warnes, A.M., Warren, L., & Nolan, M.(Eds).Care services for later life: Transformations and critiques. British Society of Gerontology.2000.48-57.
[10]Case, C.K.,& Seigal, N.S. A community-based long-term care alternative: a case study.Home Health Care Management Practice.8(2). 1996.59-64.
[11]Fisher, H.M., & Raphael,R.G. Managed long-term care: care integration through care coordination. Journal of Aging and Health. 2003. 15:223-245.
[12]Johnson, N. “Mixed economies of welfare: a comparative perspective”. New York: Prentice Hall. 1999.24.
[13]香港大学秀圃老年研究中心：《就长者住宿照顾服务所进行的顾问研究》[R]，2009，未出版研究报告。
[14]Lassy,M.l., Lassey, W.R.& Jinks, M.J.“Health care systems around the world: characteristics, issues, reforms ”(p317-319).N.J. Prentice Hall. 1997
[15]Kane, R.A. “Long term care”. In Encyclopedia of social work. Vol 2.18th ed. Silver spring, MD:National association of social workers. 1987. 59-72.
[16]Miller, R.H. Containing use and expenditures in publically insured long-term care programs. Health Care Financing Review. 14. 1993. 181-207.
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