2012-02-26 13:02
来源: 丁香园
作者:gotosleep
病史特点: 姓名:LHH 性别:女 年龄:31 岁 民族:汉族 婚况:未婚 出生地:天津市 职业:职员 入院时间:2008-10-1515:36 发病节气:寒露 记录时间:2008-10-15 15:36 病史陈述者:患者本人及家属 主诉:间断发热 6 天,伴目黄、上腹痛(剑突下)3 天。 现病史:患者 6 天前无明显诱因出现发热,体温最高 37.3 度,咽痒流涕,无寒战、咳嗽、头痛。于第一中心医院急诊就诊,查血常规示白细胞及中性粒细胞升高,考虑感冒,予以头孢呋辛片治疗。3 天前出现上腹痛,牵引背部,目黄,于胸科医院查心肌酶、心电图,未明确诊断,但基本排除心肌炎。遂来我院门诊求治,检查示肝功能异常,B 超示胆囊炎。为求进一步系统诊治,门诊拟诊“发热、腹痛待查”收入病区。现症:间断胸痛,背痛,口苦,胃纳可,夜寐安,大便调,小便黄。 既往史:否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。2005 年、2007 年分别出现上腹疼痛,转氨酶升高、黄疸,先后于多家医院诊治,经抗感染,保肝降酶治疗好转,未明确诊断。否认传染病史。2004 年行子宫内膜异位症手术,输血 200ml。否认外伤史。预防接种不正规,平素健康情况一般。 过敏史:否认食物及药物过敏史。 家族史:否认家族中有遗传病史,其父患高血压,其母体健,其兄弟姐妹 2 人,否认乙肝家族史。 其他情况:生于 ** 市,久居原籍。未到过疫区疫水,居住条件良好。否认冶游史。否认吸烟史。偶有少量饮酒。 月经史:初潮 14 岁,经期 4-6 天,月经周期 28 天,末次月经为 2008-10-11。 婚育史:未婚 体 格 检 查 西医查体: T:36.9℃ P:79 次 / 分 R:18 次 / 分 BP:110/80mmHg 神志清晰,精神可,反应灵敏,发育正常,形体适中,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤及黏膜未见明显黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蛛蛛痣。头颅形态大小正常未见畸形,五官端正。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。巩膜轻度黄染。鼻中隔居中,鼻腔通畅,未见异常分泌物。双侧耳廓形态正常,外耳道通畅,未见异常分泌物。口唇无发绀,咽粘膜稍充血,双侧扁桃腺未见明显肿大,未见分泌物。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未见肿大。双侧胸廓对称,呼吸动度双侧一致。双肺呼吸音清,全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力,律齐,HR:79 次 / 分,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,腹软,上腹压痛,未及反跳痛及肌紧张,麦氏征(-),莫氏征(-)。肝脏脾脏肋下未及,肝区扣痛(+)。移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢水肿(-),四肢活动自如,脊柱四肢未见畸形。生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查: 血常规(2008-10-14 本院):WBC9.9*10^9/L RBC4.44*10^12/L HGB129g/L PLT254*10^9/L Neut89.9% Lymp8.2% 肝功能(2008-10-14 本院):TP82.9g/L ALB46.4g/L A/G1.24 ALT415.8U/L AST1078.4U/L GGT179.2U/L AKP202.6U/L TBIL44.2umol/L DBIL24.57umol/L 腹部 B 超(2008-10-14 本院):胆囊炎、脾大,胆总管及肝内胆管未见扩张 尿淀粉酶(2008-10-14 本院):301.40U/L 血淀粉酶(2008-10-14 本院):27.4U/L 初步诊断:发热、腹痛待查 胆囊炎 gotosleep: 诊疗计划: 1、一级护理 2、内科护理常规 3、普通软食 4、完善各项入院检查,血常规、ABO+RH 血型、尿常规、便常规、胆碱酯酶、凝血四项、急症七项、乙肝全项、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体、心肌酶、血脂二项、肝脏马赛克、胶原四项、风湿病抗体、普防三项,心电图 6、治疗以保肝、抗感染、对证支持治疗为主。 #乳酸左氧氟沙星注射液 (100ml:0.3g) X0.300 g ivdrip Bid 0.9% 氯化钠注射液 (100ml)(袋) X100 ML ivdrip Qd 注射用还原型谷胱甘肽 (1.2g) X1.2 g ivdrip Qd 应用左氧氟沙星后输液处发红,考虑过敏,换用头孢唑肟 2g q12h gotosleep: 16/10/2008 at 11:41 尿pH 6.0 (5.4-8.4) 胆红素 1+ 8.6umol/L 尿胆原 1+ 33umol/L 酮体 +- 0.5mmol/L 尿白细胞 阴性 (-) 0cell/ul 16/10/2008 at 11:46 便 RT 正常 16/10/2008 at 09:45 白细胞总数 8.46 10~9/L (4.00-10.00) 红细胞总数 4.08 10~12/L (3.50-5.00) 血红蛋白浓度 112 g/L (110-150) 血小板总数 256 10~9/L (100-300) 中性粒细胞百分比 78.5 ↑ % (50.0-75.0) 淋巴细胞百分比 8.6 ↓ % (20.0-40.0) 单核细胞百分比 11.7 % (4.0-12.0) 嗜酸性细胞百分比 1.1 ↓ % (2.0-5.0) 嗜碱细胞百分比 0.1 % (0.0-1.0) on 16/10/2008 at 09:58 凝血酶原时间 (PT) 12.6 秒 (S) (9.0-14.0) 国际标准化比值 (INR) 1.13 (0.80-1.50) 活化部分凝血活酶时间 (APTT) 32.3 ↑秒 (S) (22.0-32.0) 血浆凝血酶时间(TT) 15.3 秒 (S) (14.0-21.0) 纤维蛋白原 (Fb) 5.67 ↑g/L (2.00-4.00) 16/10/2008 at 11:16 天冬酸氨基转移酶 108.5 ↑ U/L (0.0-38.0) 肌酸激酶 35.6 U/L (24.0-194.0) 乳酸脱氢酶 147.5 U/L (106.0-211.0) 羟丁酸脱氢酶 106.9 U/L (0.0-182.0) 肌酸激酶同工酶 7.0 U/L (0.0-25.0) 18/10/2008 at 12:20 总蛋白 68.9 g/L (60.0-80.0) 白蛋白 36.8 g/L (32.0-55.0) 球蛋白 32.1 ↑g/L (20.0-30.0) 白蛋白 / 球蛋白 1.15 ↓ (1.50-2.50) 丙氨酸氨基转移酶 91.3 ↑U/L (0.0-44.0) 天冬酸氨基转移酶 77.1 ↑U/L (0.0-38.0) γ- 谷氨酰胺转肽酶 251.8 ↑U/L (0.0-73.0) 碱性磷酸酶 220.9 ↑U/L (53.0-128.0) 总胆红质 29.92 ↑umol/L (3.40-20.50) 直接胆红质 24.06 ↑umol/L (0.00-6.84) 间接胆红素 5.86 umol/L (4.00-17.10) 18/10/2008 at 12:20 血糖 4.81 mmol/L (3.85-6.05) 16/10/2008 at 13:25 胆碱脂酶 9842 U/L (4000-12600) 16/10/2008 at 11:54 总胆固醇 4.00 mmol/L (3.38-6.50) 甘油三酯 0.74 mmol/L (0.56-1.47) 极低密度脂蛋白胆固醇 0.34 mmol/L (0.00-0.80) 16/10/2008 at 13:24 电解质正常 22/10/2008 at 14:58 抗核抗体 阴性 抗双链DNA抗体 阴性 抗Sm抗体 阴性 (-) 抗U1RPN抗体 阴性 (-) 抗SSA抗体 阴性 (-) 抗SSB抗体 阴性 (-) 抗Scl-70抗体 阴性 (-) 抗Jo-1抗体 阴性 (-) 17/10/2008 at 10:58 乙型肝炎病毒表面抗体 阳性 (+) 丙型肝炎病毒抗体 阴性 (-) 戊型肝炎病毒抗体 阴性 (-) 甲型肝炎病毒抗体 IgM 阴性 (-) 20/10/2008 at 13:58 血沉 42.0 ↑ mm/h (0.0-20.0) 类风湿因子IgM 20.0 IU/ml (0.0-20.0) 抗链球菌溶血素“O” 63.1 IU/ml (0.0-116.0) C反应蛋白 1.44 ↑ mg/dl (0.00-0.80) 23/10/2008 at 16:16 SMA 阴性 (-) LKM 阴性 (-) LSP 阴性(-) LMA 阴性(-) AMA 阴性 (-) 20/10/2008 at 14:50 糖类抗原 125 19.1 U/ml (0.0-35.0) 糖类抗原 19-9 17.6 U/ml (0.0-39.0) 23/10/2008 at 10:53 透明质酸 163.9 ↑ ng/ml (30.0-84.0) 层粘连蛋白 52.3 ↓ ug/L (98.4-133.0) III型前胶原 153.9 ↑ ug/L (0.0-120.0) IV型胶原 106.6 ↑ ug/L (35.0-65.0) on 16/10/2008 at 13:56 甲胎蛋白 1.3 ng/ml (0.0-7.0) 癌胚抗原 0.6 ng/ml (0.0-4.7) 铁蛋白 28.13 ng/ml (13.00-150.00) 上腹部彩色多普勒 (肝胆脾胰):胆囊炎 下腹部彩色多普勒 (阑尾肠管腹水) :未见异常 心脏彩色多普勒 :未见异常 立位腹平片 :未见异常 胃镜:慢性萎缩性胃炎 gotosleep: 入院当晚及出现上腹痛,牵引背部,难以忍受,心肌酶,心超,心电图均不提示心脏疾患,考虑与食管和胃有关,遂应用法莫替丁和颠茄片无效,后应用强痛定疼痛缓解,后未发疼痛,体温正常,身体情况逐渐好转,肝功能,血常规好转,患者要求出院。 31/10/2008 at 11:34 总蛋白 68.7 g/L (60.0-80.0) 白蛋白 39.0 g/L (32.0-55.0) 球蛋白 29.7 g/L (20.0-30.0) 白蛋白 / 球蛋白 1.31 ↓ (1.50-2.50) 丙氨酸氨基转移酶 31.5 U/L (0.0-44.0) 天冬酸氨基转移酶 43.5 ↑U/L (0.0-38.0) γ- 谷氨酰胺转肽酶 229.7 ↑U/L (0.0-73.0) 碱性磷酸酶 240.8 ↑U/L (53.0-128.0) 总胆红质 15.51 umol/L (3.40-20.50) 直接胆红质 10.29 ↑umol/L (0.00-6.84) 31/10/2008 at 10:51 白细胞总数 2.17 ↓ 10~9/L (4.00-10.00) 红细胞总数 3.76 10~12/L (3.50-5.00) 血红蛋白浓度 105 ↓ g/L (110-150) 血小板总数 274 10~9/L (100-300) 中性粒细胞百分比 50.7 % (50.0-75.0) 淋巴细胞百分比 29.5 % (20.0-40.0) 单核细胞百分比 17.5 ↑ % (4.0-12.0) 嗜酸性细胞百分比 1.8 ↓ % (2.0-5.0) 嗜碱细胞百分比 0.5 % (0.0-1.0) 25/10/2008 at 10:03 白细胞总数 3.27 ↓ 10~9/L (4.00-10.00) 红细胞总数 3.74 10~12/L (3.50-5.00) 血红蛋白浓度 104 ↓ g/L (110-150) 血小板总数 302 ↑ 10~9/L (100-300) 中性粒细胞百分比 54.5 % (50.0-75.0) 淋巴细胞百分比 30.6 % (20.0-40.0) 单核细胞百分比 12.2 ↑ % (4.0-12.0) 嗜酸性细胞百分比 2.1 % (2.0-5.0) 嗜碱细胞百分比 0.6 % (0.0-1.0) gotosleep: 患者前天中午打电话到科里,说受凉后出现上腹痛,背痛,与前几次发病情况相似,很是担心,但没有发热;夜间来消息说体温 37.5 度;昨日晨来院,巩膜轻度黄染;今日早查尿 RT 胆红素 3+,血常规中性比例 78.5%,肝功能:ALT150,Tbil 50,AKP/GGT 均明显升高具体数值忘记,B 超示胆囊炎。 总结:年轻女性,每次均先出现发热,上腹痛,背痛,然后出现黄疸,经保肝、抗感染治疗后病情很快好转。现已发病 4 次,肝功能异常,以 GGT 和 AKP 升高为主,基本排除嗜肝病毒性肝炎,自身免疫性肝病,药物性肝病,酒精性肝病,脂肪肝。曾有医院诊断病毒性肝炎未分型,也有诊断慢性胆囊炎。本次入院计划进行肝穿刺。 请对该病例的诊断和进一步检查提出您的宝贵意见,不胜感激! gotosleep: 考虑思路: 1、胆系感染:发病起因于低热,上腹疼痛牵引背部,上腹部 B 超示胆囊炎。查血常规白细胞及中性粒均升高,肝功能转氨酶及胆红素升高,并且胆管酶升高明显,经抗感染治疗后病情迅速好转。几次发病均相似,抗感染治疗均有效。不支持:Murphy 征(-),上腹痛伴有胸闷,以转氨酶升高为主,胆红素轻度升高且恢复较快。 2、病毒性肝炎:基本不考虑,原因:虽肝功能异常,但嗜肝病毒性抗体均阴性,血常规中性粒细胞升高,经抗感染治疗病情恢复较快。已经发病 3 次,如为病毒感染,且反复发作,B 超肝脏形态应该有所体现。 3、自身免疫性肝病:基本不考虑。女性常见的自身免疫性肝病为 AIH 和 PBC,均为进行性疾病,从第一次发病至今已近 4 年,我想病情应该不会是现在这样子。且肝功能球蛋白无明显升高,自身抗体阴性,须行肝穿术进一步明确。 4、不考虑恶性疾病,近 4 年的病史,无论哪种恶性病也难生存到现在。 已经安排好,明天下午进行肝穿术。
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