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研究表明, 大约 30% 的围术期并发症和 50% 的术后死亡都是围术期心血管事件 (Perioperative cardiovascular events,PCE) 引起的, 其中老年患者 PCE 的发生率最高。以往的研究多为观察性或回顾性, 前瞻性或随机性研究报道却很少。本研究对老年择期非心脏手术患者这一亚组进行前瞻性队列研究, 以得出术前及术中影响 PCE 发生的相关危险因素及发病率, 以期通过我们的研究, 能为这一快速增长的群体围术期心血管的准确评估及 PCE 的预防提供一些指导。
1. 资料与方法
1. 1 一般资料收集 2007 年 3 月至 2008 年 3 月昆明医学院第二附属医院年龄≥70 岁行择期非心脏手术的患者 282 例, 按照 ACC/AHA“非心脏手术围手术期心血管风险评估指南”中“临床病史危险因素分级”进行术前评估, 具有任何一项中危因素或两项及以上低危因素的患者纳入本研究。入选病例中, 男 200 例, 女 82 例; 年龄 70 ~ 90 岁, 平均年龄 (75 ± 4) 岁。见表 1. 
1. 2 排除标准 (1) 安装临时或永久起搏器的病例; (2) 手术野影响 Holter 监测电极位置的病例; (3) ACC/AHA 指南临床危险因素分层高危患者; (4) 影响心肌缺血诊断的如束支传导阻滞、预激综合征、心室肥厚、心肌病、药物影响等有继发 ST-T 改变的病例, 并排除体位改变等各种干扰及伪差引起的 ST-T 改变。
1. 3 资料收集 随机抽取符合入选条件的病例, 记录每例患者术前的一般资料, 包括性别、年龄、体重、身高、心脑血管病史、ASA 分级、体能评估分级、术前 Holter、彩色超声心动图 (UCG) 及实验室检查结果。从手术开始到术后连续 48 hHolter 监测。记录手术类型、麻醉方式、手术时间、术中失血量、术中血流动力学变化 (血压波动> 20%) , 术中生命体征及特殊用药情况。记录术后 24、48 h 生命体征、血常规、电解质、血生化等指标。随访患者住院期间心血管事件发生情况, 如术中、术后 48 h 出现心绞痛或心律失常, 需即刻描计十二导联 ECG、测定心肌肌钙蛋白 I 及心肌酶学。由有经验的心电图医师, 以人机对话方式处理 Holter 信息, 分析各种类型心律失常、ST 段改变。
1. 4 仪器 美国 PI 公司生产的 A-200 三通道 24 h Holter 记录仪, 软件采用 3. 8 版的同步三导分析软件, 采样率 125 点 /s, 定标电压为 10 mm/mV。德国惠普公司生产 M1205A 型多功能心电监护仪。
1. 5 统计学分析应用 SPSS 11.5 统计软件, 计量资料以 x ± s 表示, 采用 X2 检验, 多因素分析应用二项 Logistic 回归,P <0.05 为差异有统计学差异。
2. 结果
2. 1 心血管事件发生情况 282 例患者, 术中术后共有 63 例患者发生心血管事件, 发生率为 22.3%。见表 2。 
2. 2 老年非心脏手术患者 PCE 的独立危险因素将 19 个可能影响 PCE 发生的因素引入多因素 Logistic 回归方程进行分析; 最终筛选得出 5 个老年非心脏手术患者 PCE 的独立危险因素: 糖尿病史、冠心病、术前 ST 缺血改变、术中失血量≥1 500 ml、术中血流动力学改变。见表 3、4。 
3. 讨论
非心脏手术围术期心血管事件是择期手术患者围术期并发症和病死率增加的重要原因。Kheterpal 等收集了 7 740 例行非心脏手术的患者,83 例在术后 30 天内发生了心脏不良事件 (包括心跳骤停、心肌梗死、严重心律失常) , 发生率为 1.1%。Radovanovi 等分析了 100 例术前有心血管疾病的患者发生术中及术后心肌缺血的发生率分别为 23%、11%, 心肌梗塞的发生率为 1%。Wright 等报道非心脏手术患者术中心肌梗塞的发生率为 1% ~ 4%。本研究显示, 老年患者非心脏手术容易发生 PCE, 发生率达到 22. 3%, 其中 37 例发生心肌缺血, 发生率为 13. 1%, 占总事件的 59%, 且多为无症状性心肌缺血 (silent myocardial schemia,SMI) ,1 例发生心肌梗死, 发生率为 0. 4%,3 例发生心绞痛, 发生率为 1. 1%。不同报道发生率的差异可能与研究人群、心血管事件定义不同等因素有关。
本研究发现糖尿病、冠心病、ST 缺血改变, 术中失血量、血流动力学改变是老年患者围术期 PCE 的独立危险因素。其中糖尿病, 冠心病, 心肌缺血这三个因素与相关报道一致。本研究中既往有糖尿病的老年患者发生 PCE 的危险度是无糖尿病患者的 2. 35 倍, 术前 45 例糖尿病患者中 17 例发生 PCE, 发生率为 38%。考虑术后心肌缺血增加的原因主要是患者本身冠脉血流储备功能明显降低, 在应激状态下, 冠脉血流不能随之成比例增加, 心肌氧供需紊乱加重, 从而产生较术前更为严重的心肌缺血, 导致 PCE 发生率增加。本研究中术前 24 例冠心病患者 11 例发生 PCE, 发生率为 46%, 发生相对危险度增加 2. 85 倍, 由于冠心病患者存在冠脉病变, 导致冠脉血流量降低, 易出现心肌缺血, 心绞痛等。本组中术前有 ST 缺血改变患者发生 PCE 的危险度是无 ST 缺血改变患者的 2. 8 倍, 术前 21 例 ST 缺血改变的患者中 10 例发生 PCE, 发生率为 48%。有研究发现, 对于术前心肌缺血的患者, 手术后心脏意外事件发生的阳性预测值为 38%; 而无心肌缺血者, 围手术期心脏意外事件的发生率很小。心肌缺血可引发心肌可逆性损害如心肌顿抑或不可逆性损害如心肌梗死、恶性室性心律失常或心源性休克等。基于以上情况, 我们应重视老年患者的术前存在的合并症, 加强术前准备、术中监测, 避免严重心血管事件的发生。
据报道影响 PCE 的手术相关因素有手术时间、手术部位、体液丢失、围手术期体液重新分配和体温变化的影响等。本研究显示术中失血量≥1 500 ml 的患者发生 PCE 的危险度是术中失血量 <1 500 ml 患者的 4. 39 倍, 手术过程中有 12 例患者失血量≥1 500 ml, 其中 6 例发生 PCE, 发生率为 50%, 第 1 个 24 h 心肌缺血 3 例 ( 1 例出现在术中) , 第 2 个 24 h 心肌缺血 2 例,48 h 后发生房颤 1 例 (术前高血压、心梗史) , 其中发生心肌缺血的 5 例术前均无特殊病史, 但术中平均失血量达到 2 100 ml, 占平均体重的 33%, 平均输入液体量 6 436 ml, 造成心肌缺血的原因可能与术中失血造成红细胞大量丢失及术中大量液体置换造成血液稀释使得红细胞数量减少, 心肌氧供减少引起缺血。
同时本研究发现术中血流动力学改变明显的患者发生 PCE 的危险度是术中血流动力学改变不明显患者的 3. 06 倍,25 例术中血流动力学改变明显者有 12 例发生 PCE, 发生率为 48%, 其中 6 例在第 1 个 24 h 内发生心肌缺血, 发生率为 16. 2%,4 例发生在术中, 术中血压较基础血压降低大于 30%。分析其原因可能是术前合并高血压术中血压不易控制、合并糖尿病其本身的血管病变出现低血压后造成冠脉灌注不足引起心肌缺血。据报道, 大于 70 岁伴有高血压或糖尿病的患者接受手术, 出现术中血压波动大于 20 mm Hg 持续 15 min 或更长时间, 比同类患者的术后心肌缺血发生率更高。因此麻醉过程中维持术中血流动力学稳定, 防止术中出现血压、心率剧烈变化, 维持心肌氧需氧供平衡至关重要, 可改善老年患者围手术期的预后。关于术中失血量及术中血流动力学改变对 PCE 的影响相关报道很少, 本研究结果应得到麻醉及临床医生重视。
本实验中高血压未成为危险因素与相关报道有出入, 出现这种结果的原因可能与患者高血压的控制有一定关系, 血压控制好的患者,PCE 的发生率就低。以往提出的心力衰竭、脑血管病史等亦未成为本研究的危险因素, 可能与近些年的术前心血管评估的重视及合并症恰当的处理及麻醉及手术等医疗技术的提高和各种监护手段的应用有一定关系。
综上所述, 对于老年患者, 应做好充分的术前评估及合并症的处理, 同时加强术中监测及管理显得尤为重要。
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