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辛志军1 王宁1 王彬彬2 林秋里2 孙立丽2 1.烟台市口腔医院手术麻醉科 山东烟台 264000 2.烟台芝罘医院麻醉科 山东烟台 264000 第一作者：辛志军，男，1986年生，医学硕士，主治医师，研究方向：临床麻醉，邮箱：zhijun1711@126.com，13963865993. 摘要：采用顺查法和倒查法搜集近五年的相关文献，综述非心脏手术患者术前心脏风险评估方法的应用进展，提取每种评估方式的关键部分，为麻醉医师更方便、快捷的做好术前心脏风险评估工作提供参考。 关键词：非心脏手术；术前；心脏风险评估；应用进展 随着我国人口老龄化和当前生存环境的改变，需要接受非心脏手术的患者越来越多，并且数量在逐年增加。非心脏手术不能像心脏手术能在直视下监测心脏功能，也没有体外循环的及时支持，这对于患有心血管疾病的患者来说其潜在风险更大，并容易诱发心血管并发症［1］，心血管并发症主要指围术期发生的主要心脏不良事件（major adverse cardiac event，MACE），包括围术期新发的心房纤颤、心力衰竭和心肌梗死，涉及的时间段主要为术中和术后30 d［2］，在全球每年约有2亿患者行重大非心脏手术，其中有30%的患者存在心血管类疾患，术后30d的死亡率为0.5%-2%，主要死亡原因为MACE［3］，而准确的术前评估对于预测手术风险有重要的意义，已有研究证实有效的术前评估可以降低麻醉手术并发症和死亡率［4］。准确的评估围术期心血管风险可以更好地识别高危患者，其影响甚至决定了麻醉医师对围术期麻醉管理策略和应急预案的制定，本文主要对非心脏手术患者术前心脏风险评估的方法进行简要概括综述。 1.美国心脏学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级 指南规定主要心血管不良事件（MACE）>5%的高风险手术为：主动脉及主要大血管手术，中度风险MACE为1%-5%的手术为：颈动脉内膜剥离术，头颈外科手术，腹腔内和胸腔内手术，矫形外科、前列腺手术，低风险MACE<1%的手术为：门诊手术、内镜手术、浅表手术、白内障手术、乳腺手术。而对于合并心血管疾病的病人即使合并较少的危险因素MACE的风险也会升高［5］。 2.欧洲心脏病学会（ESC）/ 欧洲麻醉学会（ESA）术前心脏风险评估：患者体能状态（functional capacity FC）评估 该指南常不作为单独心脏风险评估的工具，而是作为围术期心血管事件风险评估的一种补充，如患者出现MACE的风险较高，则需要配合FC进行评估，FC≥4METs时，不需要进一步评估即可进行手术，如果患者心功能差（FC＜ 4METs）或未知，可行药物或运动负荷试验，根据结果的异常程度，考虑冠状动脉造影和血运重建手术［6］。 3.Goldman指数 该模型将9项围术期心血管事件（perioperative cardiac events，PCE）独立预测因素赋予权重，根据总分划分为Ⅰ～Ⅳ4个等级，Ⅲ级和Ⅳ级手术危险性较高，Ⅳ级患者只宜施行急救手术。Ⅰ级0～5分PCE发生率为0.7%，心源性死亡率为0.2%，Ⅱ级6～12分PCE发生率为5%，心源性死亡率为2%，Ⅲ级13～25分，PCE发生率为11%，心源性死亡率为2%，Ⅳ级≥25分，PCE发生率为22%，心源性死亡率为56%。适用于排除高危人群［7］。 4.Detsky指数 该模型主要包括冠状动脉疾病、肺水肿、瓣膜病、心律失常、5个以上的室性期前收缩、一般情况差、年龄>70岁、急诊手术8个大项目，终点事件主要为心肌梗死、肺水肿、心源性死亡。该模型也根据手术类型将手术风险进行分类，其中血管手术、骨科手术PCE发生率为13.2%、胸内及腹腔内手术为8.0%、 头颈部手术为2.6%、经尿道手术及前列腺切除术PCE发生率为1.6%。评分在0～5分的患者，PCE发生风险概率将低于上述概率，评分＞10分的患者，PCE发生风险概率将高于上述概率，如需要根据Detsky指数得分得到具体的PCE风险概率，可以进一步借助似然比列线图，使的评估PCE风险更为直观［8］。 5.改良的心脏风险评估指数（the revised cardiac risk index，RCRI） 该模型具有良好的预测效能，被多个国家作为指南而广泛应用［9-11］，包括6个与PCE相关的大项目：缺血性心脏病、脑血管疾病、充血性心力衰竭、糖尿病应用胰岛素治疗、血清肌酐水平＞177 μmol/L及高危手术，每项赋值1分，监测的终点事件为心肌梗死、急性左心衰竭、心室颤动、心搏骤停、完全性束支传导阻滞，总分为0分、1分、2分、≥3分时PCE发生率分别为0.5%、1.3%、3.6%、9.1%［12］。但是RCRI主要适用于非急诊手术PCE风险的评估，不适用于急诊手术［13］。 6.脑钠肽brain natriuretic peptide，BNP） BNP作为左心室收缩功能障碍的评价指标，也可以预测MACE的发生［14］。ESC/ESA指南推荐BNP 监测作为非心脏手术患者术前风险评估手段，有研究显示以BNP 浓度＞189 pg /mL为选择的截点，选取BNP 浓度＞300 pg /mL作为高危患者，有81%的高危患者出现MACE，MACE发生率为 6%［15］。BNP也可以预测术后心血管事件的发生，术后检测BNP≥245 pg /mL 的患者术后30 d死亡率、发生非致命性心肌梗死及心力衰竭的风险显著升高［16］。 7.其他 除了上述几种评估MACE发生率的方法以外，还可以根据肌钙蛋白、血红蛋白含量及红细胞比容、术前C反应蛋白水平和Presepsin水平等来进行预测，以及利用NSQIP手术风险计算器、生理状况及手术分级以评估病死率及发病率评分系统、预测术后病死率的术前评估表（Preoperative score to predict postoperative mortality POSPOM）、非心脏手术中心血管事件发生率的队列研究(Vascular Events In Non-cardiac Surgery Patients cohort Evalution VISION)、MICA风险计算器等工具来进行评估。 随着医学的不断进步，非心脏手术患者的MACE评估方式也越来越完善，但是麻醉的方式和术中麻醉的管理也会影响最终的结局，所以在做好术前评估的同时也要尽可能的应用有效的监测手段进行循环功能的监测，及时发现血流动力学的变化，并进行及时有效的处理，避免和防止患者情况的进一步恶化，从而降低患者围术期心脑血管并发症发生的风险，保障患者安全、平稳的度过围术期。 学术文章、科普文章约稿： |
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