脑卒中是由于脑动脉闭塞或破裂而引起的脑部血液循环障碍, 可分为:①缺血性脑卒中, 如脑栓塞、脑血栓、短暂性脑缺血发作, 病人可出现肢体麻木、偏瘫、语言含糊不清及神经系统症状, 但多数患者意识常保持清醒; ②出血性脑卒中, 如脑出血及蛛网膜下腔出血, 病人突然发病, 昏迷偏瘫、两侧瞳孔显著缩小或大小不等。
1. 脑卒中与高血压的关系
我国每年死于脑卒中患者超过 100 万人, 70% ~80% 脑卒中病人都有高血压或高血压病史, 研究证实高血压与脑卒中有密切的关系: 老年收缩期高血压研究 (SHEP) 提示老年收缩期高血压 (SBP> 160mmHg,DBP<90mmHg) 经降压治疗后脑卒中发生率降低 36%; 瑞典老年高血压研究试验(STOP) 的临床试验证实, 降压治疗可以使脑卒中发生率减低 47%; 中国的上海老年人硝苯地平应用试验 (STONE) 临床试验也证实, 降压治疗可使脑卒中的发生率降低 43% 。虽然降压治疗有助于预防大多数出血性脑卒中, 但在预防缺血性卒中方面的效果欠佳 , 这可能与降压引起脑灌注压的改变有关, 所以如何安全、有效地控制高血压成为脑卒中治疗的焦点。但是, 近 10 年来尚无大型临床试验和肯定的治疗指南以指导临床医生如何处理脑卒中时升高的血压, 下面结合目前国内外的治疗现状谈一些个人的看法。
2. 脑卒中急性期的降压治疗
脑卒中急性期血压升高可能是多方面的原因: 包括原发性高血压病、脑卒中后应激性刺激、膀胱充盈、疼痛、情绪激动、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。此时应如何降压, 血压控制的最佳水平是多少, 一直是神经科与心血管科医生争论的问题。一般认为在脑卒中急性期时血压管理的原则如下: 最好在急性缺血性卒中后至少 7~ 14 天或 1 个月以后, 在脑侧支循环稳定的前提下进行长期的降压治疗, 以保持足够的脑血流灌注为主要目标; 而出血性脑卒中或有心脏病和其他临床情况时, 有必要给予降压药物。
2. 1 缺血性脑卒中急性期的降压治疗 在多数情况下, 缺血性脑卒中的病人一般没有持续明显的血压升高, 而轻中度血压代偿性的升高有助于维持缺血区域的血液灌注, 并且在 1~ 2 天后升高的血压会自动下降, 对病人的临床过程无严重影响; 而过度的降压治疗可因降低脑灌注压而导致患者病情的恶化。所以欧洲卒中促进会 (European Stroke In itiative, EUSI) 缺血性脑卒中预防和治疗建议 (2003 年) 认为缺血性脑卒中急性期不应常规给予降压治疗, 即在梗死 10 小时内, 当血压低于 160~ 220 /90~ 110mmHg, 平均动脉压低于 120~ 140mmHg 时不需要应用抗高血压药物, 以免影响脑灌注导致病情恶化。但在以下情况可以适当降压.
2. 1. 1 根据美国卒中学会卒中委员会 (ASA) 缺血性卒中患者的早期处理指南(2003 年), 当 SBP >220mmHg, DBP > 120mmH g 时, 建议给予降压治疗。推荐的药物有: ①卡托普利 6. 25~ 12. 5 mg 口服或肌注; ②拉贝洛尔 5~ 20mg 静脉注射;③乌拉地尔 10~50mg 静脉注射, 然后 4~ 8mg /h 静脉滴注; ④可乐定 0. 15~ 0. 3 mg 皮下或静脉注射, 此类药物既可稳定降压, 同时可以改善脑血管痉挛及所引起的脑缺血;⑤双肼酞嗪 5 mg 加美托洛尔 10 mg 静脉注射;⑥如 DBP> 140mmHg 时, 可予硝普钠 0. 5~ 1. 0ug / (kg#m in), 根据血压情况调整剂量, 将血压逐步调整至 180 /100mmHg 左右, 但不宜低于发病前的血压水平。
2. 1. 2 如果患者需要行溶栓治疗或急性期血肿清除, 则应该将血压控制在 SBP < 180mmHg 或 DBP< 100mmHg, 减少潜在出血的危险性。
2. 1. 3 有其他可危及生命的并发症如夹层动脉瘤、急性心力衰竭、心肌缺血、急性心肌梗死时, 可予硝酸甘油 5mg 静脉注射或硝普钠 1ug / (kg·m in), 维持血压于 180 /100mmH g 左右。
2. 2 出血性脑卒中急性期的降压治疗 脑卒中后高血压很常见, 80% 以上的患者在 24 小时内血压增高〉160 ≥ 95 mmHg, 出血性脑卒中较缺血性脑卒中血压增高更为明显, 国际高血压学会 (Internationa l Soc ietyofHypertension, ISH) 急性脑卒中时高血压处理意见认为适当的降压治疗可降低血肿发展和再出血的危险, 故建议比脑梗死患者更积极控制血压, 但血压迅速降低也可引起脑灌注不足, 因此需要参考病前有无慢性高血压、颅内压(ICP)、年龄、出血原因和发病时间来选择用药。当血压超过 220/120mmHg 时, 可以给予拉贝洛尔 5~ 20mg 静脉注射, 但降压不宜过快, 应使血压逐渐下降至安全水平, 较保守的降压目标是使血压下降 20% ~ 25%, 即以往血压正常者降至 160~ 170/95~ 100mmHg, 慢性高血压患者降至 180~185 /100~ 105mmHg; 当血压高于 240 /140mmHg 时, 可给以硝普钠或拉贝洛尔降压; 如果血压低于 180/105mmHg, 但颅内压增高时, 可选用培哚普利(雅施达)、洛丁新等治疗。一般来说出血性脑卒中急性期的降压治疗应选用硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等对脑血流无明显影响的降压药, 禁用利血平和甲基多巴等中枢抑制剂和 B 受体阻滞剂。
3. 脑卒中慢性期的降压治疗
脑卒中慢性期病情已逐渐稳定或趋于恢复阶段, 此时除继续改善脑循环、促进神经细胞代谢、加强瘫痪肢体功能锻炼等康复治疗外, 已有大量证据支持脑卒中非急性期降压治疗的益处, 故适当的应用降压药物是非常必要的。首先, 脑卒中患者仍然是高血压患者, 积极降压治疗可以保护机体靶器官; 其次, 中国的脑卒中再发比例为 27%, 居世界第一位, 而积极有效的降压是控制再发率的有效措施。故一旦病情稳定, 应结合脑卒中患者有无心脏病、糖尿病等情况选择作用缓和、长效、能增加脑血流量的降压药, 即治疗个体化。
预防再卒中发生的降压治疗原则归纳如下: ①降压要缓慢、持久和平稳, 最好选用长效降压制剂, 保持 24 小时的平稳降压, 减少血压波动对于保护脑血管、减少再发事件至关重要;②不加重其他心血管危险因素; ③有降压以外的心脑血管保护作用, 如保护缺血后的脑组织, 有利于神经细胞的再生等; ④不降低脑血流量; ⑤ 单种降压药物小剂量开始, 缓慢递增剂量或联合治疗, 争取将血压控制在 < 140 /90mmH g, 舒张压不低于 65mmHg。
结合最新的 JNC7 高血压预防和处理指南常用的药物如下:
3. 1 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE I) 具有全面保护心、脑、肾等靶器官的作用, 是高血压的核心用药, 合并充血性心力衰竭、糖尿病、已有脑卒中及短暂性脑缺血发作的患者以 ACEI 治疗为宜。
3. 2 钙离子拮抗剂 这类药物也有较好的降低脑卒中发生率及延缓或减轻颈动脉粥样硬化的作用, 适合老年高血压的干预、控制和合并较低的冠状动脉病变危险性的患者。尼莫地平选择性扩张脑血管, 改善脑供血, 而对外周血管作用较弱, 降压作用缓和。但此类药物不适用于心脏传导阻滞的患者。
3. 3 β受体阻滞剂 对心、脑、肾的血液供应无明显影响, 并且能降低血液黏稠性、改善胰岛素抵抗, 适用于高血脂、糖耐量异常者。乌拉地尔静注可快速起效, 稀释后控制静脉滴注速度能持续降压。
3. 4 α受体阻滞剂 适用于合并有交感神经亢进、快速心律失常患者。
3. 5 利尿剂 适用于心功能不全、肾功能不全者和已遭受脑卒中及短暂性脑缺血发作的患者, 降血压同时有降颅压作用。
3. 6 硝酸甘油 降血压同时可改善心肌缺血, 适用于 "脑心综合征" 患者, 但颅内压增高时应避免使用。
3. 7 硫酸镁 肌注可有效降压, 同时镁离子还有保护缺氧脑细胞的作用。
3. 8 血管紧张素转换酶受体拮抗剂 (ARB) 适合心衰、糖尿病、慢性肾病病人, 它具有降压和保护心脏、肾脏的作用。
总之, 针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的, 在充分评估患者的临床情况基础上, 按个体化原则, 谨慎地选择合理的药物。
