|
分泌性脑膜瘤 (secretory meningiomas) 是一种少见的良性脑膜瘤哑型, 在所有脑膜瘤中占 1.O%~4.4%), 在神经系统肿瘤的 WHO(2000)分类中 WHO 分级 I 级,1986 年由 Alguacii-Garcia 首先命名并报道, 主要原发于颅内, 也有报道原发于颞骨表现为中耳炎, 生长缓慢, 但可以引起严重的脑水肿和危及生命的并发症, 其确切的发病机制还不是十分明确。预后相对较好, 主要与手术的切除程度有关, 目前报道的全切除者中均无复发。在以往的研究中, 男女比例不尽相同, 但可以肯定女性高发, 根据以往的研究: 女性患者所占的比例在 75% 到 100% 之间, 平均为 85%, 但是最新的一项研究为 59%。据统计从 PubMed 中得到的文献资料, 该病多见于中老年患者, 年龄在 30 岁一 87 岁, 平均在 46 岁一 65 岁。其有典型的上皮膜特征, 细胞排列成腺样。腺腔内含有 PAS 阳性分泌物, 免疫组化测定示角化素(+), 癌胚抗原(CEA)(+), 所有患者孕酮受体、部分患者雌激素受体阳性,MIB1 扩增指数在 l% 到 7% 之间。 瘤周水肿是分泌性脑膜瘤的一种继发性改变, 严重影响患者围手术期的治疗和愈后。在脑膜瘤中其发生率在 50% 一 60% 之间, 近年研究证明发生机制与下列因素有关: 血脑屏障的破坏, 颅内自由基的增加, 钙超载, 微循环系统障碍, 神经递质, 血管成分以及肿瘤的增殖能力等, 但对于分泌性脑膜瘤脑水肿的发生率研究相对较少, 相关因素还不十分明确, 并且其结果差异较大。Kamp 等通过对曾报道过的 120 例患者进行相关统计认为 70% 的分泌性脑膜瘤有明显的脑水肿,50% 的患者的水肿可以累及整个大脑半球,Tirakotai 等、Buhl 等和 Probst-Cousin 等分别对 14 例、ll 例、31 例颅内分泌性脑膜瘤患者的研究后认为其脑水肿的发生率分别为 64%,82%,84%, 轻度脑水肿发生率分别为 14%,18.2%,6%, 中度的分别为 7%,18.2%,13%, 重度的分别为 43%,45.4%,64%。由此可知分泌性脑膜瘤的水肿发生率明显高于其他的脑膜瘤亚型, 且危及生命的严重脑水肿占大部分。其发病机制的研究还在探索阶段, 但多因素性已得到认同。 一、血脑屏障破坏学说 1. 血供来源在瘤周水肿形成中的作用: 大量研究证明脑膜瘤瘤周水肿的发生和严重程度与其血供来自颈内动脉的硬脑膜动脉分支及软脑膜动脉分支有关, 但是此因素与分泌性脑膜瘤瘤周水肿的关系研究甚少, 其原因可能与发病率低、需要相关的血管检查有关, 只在少数病例中被描述。Buhl 等报道了 l 例位于蝶骨嵴中部的分泌性脑膜瘤患者, 伴有严重瘤周水肿, 经证实其血供来自颈内动脉的分支, 作者推测有来自脑组织实质的血供是引起水肿的原因之一。Tsuzuki 等报道了 1 例伴有严重瘤周水肿的分泌性脑膜瘤患者, 经证实其血供来自脑膜中动脉的分支。由于没有统计学数据, 所以分泌性脑膜瘤瘤周水肿与血液供应之间是否存在相关性还有待进一步研究。 2. 脑组织与肿瘤的界面变化: 脑组织与肿瘤的界面主要指肿瘤与脑组织之间的狭窄的环形带, 其内含有瘤周血管。脑组织与肿瘤之间的界面变化对脑膜瘤瘤周水肿影响和水动力学过程促进脑膜瘤瘤周水肿发生已在脑膜瘤的研究中被证实。Bitzer 等认为肿瘤与脑组织之间的蛛网膜下腔间隙的消失是脑水肿的重要因素。但此因素在分泌性脑膜瘤中未见有相关报道。 二、分泌活性学说 有众多学者通过研究证实了瘤周水肿与水通道蛋白 (aquaporin,AQP)、血管内皮生长因子 (vascu}ar endothelialgrowth factor,VEGF)、金属蛋白酶 -9(matrixmetalloproteinases,MMP-9)、血管生成素、血管通透因子等多种蛋白因子有关。对于 AQP 的研究已较成熟, 成人颅内主要表达 AQP4, 其主要通过介导快速跨膜水转运来维持细胞水平衡, 在病理条件下其有双向作用, 既可以介导脑水肿的形成和加重, 也可以参与脑水肿的吸收。MMPs 有很多亚型, 但目前对 MMP-9 研究得较多, 普遍认为, 它主要参与细胞外基质的降解, 使血脑屏障的基膜和紧密连接遭到破坏, 从而使血管通透性增加, 形成脑水肿。VEGF 是目前研究的热点之一,Bitzer 等发现表达 VEGF, 特别是 VEGF 强阳性的脑膜瘤患者水肿的发生率达到 91.7%。关于 VEGF 的作用机制有研究证明是通过破坏的蛛网膜和软脑膜进入脑实质, 通过旁分泌机制刺激血管内皮细胞增生, 增强血管通透性; 破坏正常脑组织血脑屏障, 加之肿瘤新生的毛细血管缺乏完善的血脑屏障, 导致血浆渗漏, 引起瘤周水肿。 三、肿瘤本身相关因素 在脑膜瘤的研究中, 肿瘤瘤周水肿与体积和部位的关系一直得到广大学者的重视, 并且早在 1988 年 Go 等就对脑膜瘤瘤周水肿提出瘤体体积学说, 但到目前为止仍未得到相关统计学数据的支持。在分泌性脑膜瘤的现有资料中却没有统一的认识, 这可能跟其发病率低统计数量少有关。Nishio 等通过对其报道的 8 例患者的研究后认为分泌性脑膜瘤的瘤周水肿的程度与肿瘤体积的大小有相关性; 但 Buld 等和 Probst-Cousin 等分别通过对 11 例、3l 例患者的研究均认为瘤周水肿的程度与肿瘤的体积没有相关性, 所以此因素还有待进一步研究。 对于分泌性肿瘤的生长部位与脑水肿的关系还在探索阶段。据统计近年发表的文献分泌性脑膜瘤大部分位于颅底, 约占总数的 55%, 凸面的占 35%, 其他部位占 10%, 但其是否与脑水肿的发生和发展有关未进一步阐明。而 Kamp 等通过对已经报道的 137 例患者进行统计学分析显示, 瘤周水肿的发生与肿瘤位于额部有统计学意义 (包括额部凸面、嗅沟、额底、眼眶部,P=0.034); 但是肿瘤位于颞部和位于颅底与瘤周水肿的严重程度差异均没有统计学意义 (P=0.145,P=O.480)。 四、病理学因素 从一系列研究中可以肯定分泌性脑膜瘤的瘤周水肿的发生率及严重程度比其他脑膜瘤亚型要高, 但其具体的病理机制还不十分清楚, 并且各个学者对其病理特征的研究结果各不相同。Regelsberger 等研究发现 PAS 在严重瘤周水肿中的表达是轻度和中度的两倍多, 并推测其可能与水肿有相关性。Tirakotai 等通过对 14 例分泌性脑膜瘤进行免疫组化研究,CEA 在所有病例均表达, 细胞角蛋白 (CK) 表达不明显, 而肥大细胞的密度比其他脑膜瘤亚型明显增加, 并推测肥大细胞密度的增高可能与水肿有关。Colako 等研究结果示 ki-67 增长指数为 0.3%, 所有病例均表达 CK、CEA、EMA, 而 CAl25 阴性,HMFG-2(humanmilk fatglobulin 2)在 92% 的病例中表达, 泛素在 83% 的病例中表达; 有学者观测到 l 例患者的血清中的 CEA 含量增高, 术后恢复正常。但所有这些病理特征目前均没有统计数据研究证明与脑水肿的发生发展有直接关系。 五、患者因素 在以往的很多文献中认为颅内分泌性脑膜瘤瘤周水肿与患者性别、年龄有相关性。但通过对已经报道的可获取完整资料的患者进行分析, 瘤周水肿的程度和年龄的关系如下: 没有瘤周水肿的患者在 37 岁到 68 岁之间, 其中位数年龄是 54.5 岁, 平均年龄是 53.4 岁; 有瘤周水肿但不超过肿瘤体积大小的患者年龄在 43 岁到 78 岁之间, 中位数年龄是 56 岁, 平均年龄是 57.6 岁; 瘤周水肿的大小超过肿瘤体积的患者年龄在 30 岁到 87 岁之间, 中位数年龄是 62 岁, 平均年龄是 60.8 岁。但是 Kamp 等通过对上述患者进行年龄段分组后进行统计学分析示: 年龄大于 66 岁的患者与脑水肿的严重程度没有统计学相关性 (P=0.035)。同时, 患者性别和瘤周水肿的程度之间没有明显的相关性 (没有瘤周水肿患者中女性占 93.75%, 男性占 6.25%; 有严重瘤周水肿的患者中男性占 93.93%, 女性占 6.06%)。 六、展望 从临床工作中可知, 分泌性脑膜瘤的疗效很大程度受到其严重而顽固脑水肿的影响, 经常导致患者住院时间延长和增加围手术期的风险, 甚至引起严重的致残率, 所以对其机制进行研究是十分有意义的。但令人遗憾的是可能因其发病率相对低, 在一个神经外科单位很难收集到足够多的病例进行相关研究以至其很多机制还在起步和探索阶段。相信在以后的研究中, 分泌性脑膜瘤瘤周水肿的机制将被更多地认识, 并使相关患者在早期即得到强力抗水肿等针对性治疗, 减少术前术后并发症, 提高生存率。 |
|
|
