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脑动脉瘤是常见的脑血管病，破裂后造成的自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）具有很高的病残率和病死率。因此，对于 SAH 患者，早期发现和尽快明确诊断，并及时进行外科干预，是临床医师的重要任务。 目前脑动脉瘤治疗的主要方法是手术夹闭和血管内介入栓塞治疗。但随之而来的问题是哪种技术更为有效，何时采用更为合理，如何评价治疗效果。这些问题在现阶段我们尚无法回答，惟有联合多中心进行前瞻性的大宗病例对照研究予以客观评估。 一、开展脑动脉瘤的规范化研究 达成共识的规范化治疗，凝聚众多学者的经验和教训，可以为患者提供更合理的治疗方法，得到更好的治疗效果。但任何治疗的规范都不是一成不变的，首先表现在治疗手段上的突破，上世纪九十年代以前，脑动脉瘤只有手术夹闭一种治疗，对于复杂不能夹闭的动脉瘤，可以采用近端阻断、孤立、瘤体切除或塑型、血管重建等。但随着 1992 年电解可脱性弹簧圈的出现改变了开颅手术的策略，弹簧圈、支架的飞速发展，治疗理念发生了根本性的改变。现在手术夹闭和血管内介入治疗成为两种主要手段；其次表现在治疗时机上，显微技术的发展，扩大了急性期进行动脉瘤夹闭的指证，急性期治疗已是目前治疗的主流。 目前对脑动脉瘤治疗影响最大的是国际动脉瘤性蛛网膜下腔出血研究（International SubrarachnoidAneurysm Trial，ISAT），该研究采用多中心、前瞻、随机对照方法，评价手术夹闭和血管内介入治疗的疗效，结果认为在治疗后 1 年随访，血管内介入治疗能提供更好的疗效，5 年疗效也证明血管内介入治疗的病死病残率低于手术夹闭组，尽管介入治疗可能有更高的复发率。这项研究为我们提供了特定类型的动脉瘤破裂后治疗的规范，也影响了我们对破裂动脉瘤治疗方法的选择。 国家科技支撑计划“十一五攻关”项目“蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤诊断和治疗的规范化研究（2006BAl01A12）”。经过国内三十三家大型神经外科中心的资料登记分析，得出以下结论：（1）SAH 急性期诊断是必需的。“十一五期间”全国 33 家中心收治 4 564 例自发性 SAH 患者，并对 3 728 例进行了全脑血管造影，有效登记病例 3 276 例，发现动脉瘤 2 524 例，占 SAH 病例的 77.00%。（2）CTA 作为无创治疗手段，已在全国主要中心开展，但与 DSA 符合率各中心明显不同，并与接诊病例数呈正相关。说明有必要对 CTA 诊断标准和方法进行规范化。在 895 份有效登记病例记录 SAH 患者同时进行 CTA 检查，与金标准——脑血管造影比较：DSA，CTA 基本一致占 87.04%，DSA 明显优于 CTA 占 10.28%，DSA 劣于 CTA 占 2.68%。（3）目前我国的大型神经外科中心，已具备条件进行动脉瘤的早期手术（3 d 内）。对意识评分良好的患者手术良好率较高。在 SAIl 后 3 d 内行急诊动脉瘤夹闭，良好率 65.0%，但这只占总手术病例的 20.3%（220/1 081）；因此在现阶段只能建议：权衡临床中心手术水平，可以根据患者出血级别，选择合适病例进行早期和超早期动脉瘤夹闭。 上述研究拉开了中国脑动脉瘤和 SAH 多中心研究的序幕，但其中存在着很多偏差，表现在中心的选择还无法涵盖国内所有的地区，研究中还未包括血管内介入治疗，尚缺乏长期随访和长期疗效判定。 在采用治疗手段时，我们必须清醒地认识到上述研究的局限性和适用范围，ISAT 的研究是针对中小型破裂动脉瘤，所以只适用于这一类型的动脉瘤，对于大型或巨大型动脉瘤并不适用。即使是这一类型的动脉瘤，也并不是都可以适用。在 ISAT 研究中，当时登记的患者人数为 9 559 例，7 416 例因为不符合入选标准而被剔除，因此在余下的 2 143 入选病例中得出的结论并不适合其他病例。 二、开展脑动脉瘤的个体化研究 由于“保护性医疗（defensive medicine）”和对治疗安全和费用的考虑，近年来，聚焦于循证医学的治疗指南迅速增加，这为提高群体患者治疗效果起到了很好的作用。指南采用的方法是将问题简单化，为广大一线医生提供容易操作的治疗规则。但恰恰却忽略了个体化治疗的主旨。神经外科医师面临的是一个个实实在在同时又千交万化的个案，需要在较短的时间内作出“生死抉择”，这在指南中常常找不到对应的治疗策略。 国际未破裂颅内动脉瘤研究（Intmational Studyof Unruptured Intracranial Aneurysm，ISUIA）发现直径 <7 mm，以往未发生 SAH 的患者，此后发生破裂机会较小，因此建议暂时观察。但在临床实践中，常常会遇到直径在 5 mm 左右的脑动脉瘤也会发生破裂；同时部分患者在发现微小动脉瘤后，心理状态发生很大改变，唯恐动脉瘤破裂，对于这些患者，我们是否需要治疗？这就需要我们个体化地看待问题，在依托循证医学研究的结果，充分利用现有技术和临床经验，灵活处理。前提是以个体患者为中心，客观评估治疗中心的诊治能力，加强各中心问的相互交流，以患者满意为最终目的。 当前，在脑动脉瘤的治疗中，还有很多问题没有解决：（1）对大型或巨大型动脉瘤，手术夹闭和血管内介入治疗孰优孰劣？Lawton 在 13 年间共治疗了 141 个巨大脑动脉瘤，针对每个个体病例采取不同治疗策略，分别行瘤颈夹闭、搭桥加载瘤动脉闭塞，特别是采用显微手术和血管内介入联合治疗，使得 78% 的病例症状改善或无变化，但也存在 13% 的手术病死率。这是日前治疗效果比较满意的临床经验，是我们应该学习和借鉴的，尤其是他所采用的技术和个体化治疗理念。因此在脑动脉瘤治疗的个体化研究中，我们也需要不断地积累病例，进行前瞻性研究，达到疗效标准。（2）未破裂动脉瘤何时治，如何治？未破裂动脉瘤即使直径相似，但所在部位不同，瘤体形态各异，患者全身状况不同，以及临床医师治疗经验不同，都将影响治疗效果，也迫切需要我们提供指导性意见。 综上，在现阶段，必需开展脑动脉瘤治疗的规范化研究，特别是在治疗理念上达成共识；同时鼓励在治疗手段上不断创新，针对不同动脉瘤，进行个体化治疗，发挥现有手段的极致。两者的完美结合需要大样本前瞻性疗效对比。因此，全国范围的动脉瘤治疗登记制度势在必行。 |
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