病例分析：动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生急性截瘫

颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）后常常会出现脑功能障碍，比如意识障碍或轻偏瘫，而并发急性截瘫鲜有报道，同时其发病机制目前仍尚未可知。

台湾台中荣民总医院神经外科 Tsuei 教授，描述了一例基底动脉夹层动脉瘤破裂血管内介入术后罕见的截瘫并发症，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。

病例展示

患者女性，39 岁，既往高血压和多囊肾病史，此次突发剧烈头痛、恶心和呕吐入急诊。神经系统查体 GCS 评分 15 分，未见神经功能障，颅脑 CT、CTA 示弥漫性 SAH，基底动脉夹层动脉瘤（图 1）。

图 1 A、B、C：CT 示基底池弥漫性蛛网膜下腔出血；D：CTA 示基底动脉主干夹层动脉瘤

DSA 示侧壁动脉瘤在基底动脉主干中间（图 2），病人在全麻下，通过使用血管内介入手术技术闭塞动脉瘤。

图 2 A、B：DSA 和 CTA 示右腹侧中间动脉夹层动脉瘤，瘤体大小约 5×3×2 mm；C、D：正在行介入栓塞动脉瘤，共有 6 个线圈顺利置入

术后患者转入重症监护室管理，术后 2 日意识清楚、未见神经功能障碍；第 3 日起患者自觉双下肢酸痛，同时出现进展性双下肢瘫，下肢肌力降至 1 级。

随后查 CTA 和 MRA 均未见明确的颅内动脉血管痉挛。全脊髓 MRI 的 T2 相，在 L4-5 区出现液平面，呈中等强度信号，黄韧带呈紧张状，突入脑脊液区域，诊断符合 SAH（图 3）。

图 3 A～E：颈、胸、腰、骶全脊髓 MRI 检查 T2 相。B、C：矢状位图像示 L4-5 出现液液平面，同时液体积累在 L5-S1 层面，呈中等强度信号，符合脊髓亚急性 SAH；D（上方箭头）和 E（下方箭头）：轴向图像示腰区黄韧带呈紧张状突入脑脊液空间，马尾区有血

行腰椎穿刺术，结果示血性脑脊液（CSF）压力增高，术后 CSF 压力恢复正常。 CSF 检查示血细胞计数 29440 个/mcL 和白细胞计数 4 个/mcL。

放置腰大池引流后，患者截瘫症状立即消失。引流 3 日后，即入院两周后出院。

后续随访中患者情况良好，未见进一步神经功能障碍，复查 MRI 示脊髓腰骶区无异常残留（图 4）。 

图 4 为 4 个月后腰骶区 MRI 的 T2 相。矢状位（A）和轴位图像（上方箭头为 B、下方箭头为 C）未见残留蛛网膜下腔出血

总结

该案例报道一例罕见的颅内动脉瘤性 SAH 后的急性截瘫并发症，可能与后颅窝血管损伤导致脊髓 SAH 相关。

脊髓 SAH 积聚可能导致 CSF 压力升高或脊髓小动脉血管痉挛引起的后续脊髓和神经根的灌注不足，导致患者出现神经功能障碍。

Tsuei 教授指出，腰大池外引流可降低脊髓内 CSF 压力，可用于脊髓 SAH 神经功能障碍者外科干预前治疗；同时此案例为目前所知首例颅内动脉瘤性 SAH 出现截瘫而治愈者。

本文由丁香园神外频道学术编辑 王小峰 编译

编辑：程培训