|
1 病例简介 患儿，女性，4 岁 3 个月。主因 "间断抽搐 2 个月余，语言表达、智力倒退，右上肢活动障碍 1 个月余" 入院。患儿 2 个月前于午睡时无明显诱因出现抽搐，发作初形式不详，发现时发作表现为四肢屈曲抖动，口吐白沫，并伴有意识丧失，持续时间约 10-20 分钟，当时体温 37．1℃，于当地医院给予镇静处理之后好转。此后晚间入睡时出现了右侧嘴角向右的抽动，每次约、5～6 下，于当地医院就诊行脑电图显示 "不正常脑电图"，行腰穿回报脑脊液常规、生化均正常，脑脊液涂片未见新生隐球菌，脑脊液抗结核抗体阴性，免疫球蛋白正常，血清 RF、ASO、CRP、ANA、ENA 谱、dsDNA 均为阴性，行头颅 MRI 显示左侧额叶异常信号，脑炎可能性大，考虑继发性癫痫，加用妥泰口服，患儿入睡时口角抽动症状好转。1 个月前患儿无明显诱因出现部分性发作，表现为双眼向右侧凝视，口角向右侧喁斜，右手五指屈曲合拢，右上肢屈曲外展并且伴有抖动，持续时间约 2 小时，于当地医院给予对症处理后抽搐终止，行头颅 MRI 示左侧额、顶叶皮髓交界区以及海马异常信号影，未见明显强化。考虑为症状性癫痫，将妥泰加量，并加用氯硝安定，患儿自加用氯硝安定后右侧口角抽动较前有所好转。15 天前患儿发作形式较前有所改变，表现为双眼向右侧的凝视，每次持续时间约 20 秒，可自行缓解，每天发作 2-3 次，且在清醒时发作。13 天前起患儿发作次数增多，有时伴有右上肢的抖动，并且出现了语言困难，表现为找词困难，发音不清，并伴有智力、计算力、记忆力较前的下降以及右上肢活动的障碍，查 ANA 谱、dsDNA、免疫球蛋白、RF、ASO、CRP、ESR、抗结核抗体均为阴性，行脑电图结果回报醒睡中背景波呈持续性不对称，左侧呈持续性高波幅 8 波伴有较多尖、棘慢波，停用氯硝安定，加用丙戊酸镁，并给予地塞米松静脉注射 5 天，患儿抖动较前减少，为进一步治疗入本院。 查体：生命体征平稳，心、肺、腹查体未见异常，右上肢肌力Ⅳ级，左上肢以及双下肢肌力 V 级，神经系统查体未见阳性体征。辅助检查：血、尿、便常规正常，感染筛查、免疫球蛋白、补体 C3、C4 均正常，全血生化，血氨、血乳酸、丙酮酸、B- 羟丁酸均为正常范围，脑电图显示背景弥漫性不对称 8-0 为主慢波，左侧慢波更为突出，醒睡各期左侧中央、顶、枕以及后颞区尖波散发，监测到多次左侧半球多灶起源的电发作。本院阅院外多次头颅 MRI 见左侧额叶以及颞叶前部白质异常伴萎缩，为进展性。复查头颅 MRI 见双额叶以及左顶叶异常信号，考虑代谢性脑病，脑炎不除外；左侧海马信号略高。行尿代谢筛查未见特殊。 2 治疗经过 入院后给予患儿大剂量甲基强的松龙冲击治疗 3 个疗程，并将妥泰以及丙戊酸镁逐渐加量，患儿每天仍有发作，表现为右眼睑的眨动，伴或不伴右手的抖动，每次持续时间 30 秒至 1 分钟不等，每天发作 10 一 20 次，之后加用开浦兰治疗，患儿仍有发作，给予丙种球蛋白冲击治疗后患儿发作终止，找词困难情况较前好转，但仍有肢体活动障碍。目前患儿继续服用妥泰、丙戊酸镁、开浦兰治疗，未再出现癫痫发作。 3 讨论 Rasmussen 综合征，也称 Rasmussen 脑炎，于 1958 年由 Rasmussen 首次报道，此后各国相继报道，此病临床少见，但症状严重，是由免疫介导的脑功能障碍导致的单侧脑半球萎缩，同时合并进行性神经系统功能障碍以及难治性癫痫。至今本病病因不明，有论点认为本病与病毒感染相关，但至今并未确定何种病毒感染可以引起本病。 3．1 临床表现本病的特征性表现为各种发作形式的癫痫、进行性的偏瘫以及智力减退。主要发病时期为儿童期，平均发病年龄 6 岁。典型的病程可分为 3 期：①前驱期：不频繁的癫痫发作和轻偏瘫，偏瘫持续时间平均 7．1 个月，但也有病例前驱期可长达数年。此时脑部影像学检查可无特殊发现。部分患儿无前驱期表现，直接进入急性期。②急性期：该期的特点是频繁的癫痫发作，癫痫发作的形式为简单局限运动性发作，常常表现为持续性限局性癫痫 (EPC)，并伴进行性偏瘫、偏盲和认知功能障碍。如果大脑语言优势半球受到损害则出现失语症。急性期平均持续时间为 8 个月。③后遗症期：该期病情不再进展，但神经系统的损害持续存在，仍有癫痫发作，发作频率少于急性期。 3．2 诊断本病诊断依靠临床、脑电图以及 MRI，尚有部分患者需要进行组织病理学检查。由于其前驱期脑部影像学改变并不明显，所以早期诊断难度较大，但早期免疫抑制治疗效果显著。因此，对于患者进行早期的诊断意义重大。Bien 等提出的诊断标准分为 A、B 两部分，A 部分：①局灶性癫痫 (有或无持续性局限性癫痫) 和一侧皮层损伤；②脑电图示一侧脑半球慢波伴或不伴放电；③MRI 示一侧半球灶性皮质萎缩伴至少下列之一：灰质或白质 T2／FLAIR 高信号。同侧尾状核头高信号或萎缩。B 部分：①持续性限局性癫痫或进行性一侧皮层损害；②MRI 进行性一侧半球灶性萎缩；③组织病理学检查脑组织 T 细胞和小胶质细胞浸润，如果脑组织中出现较多的巨噬细胞、B 细胞或浆细胞或病毒包涵体则可排除 RE。如果具备 A 部分 3 项指标或 B 部分 2 项指标，即可诊断为 RE。如果无条件脑活组织检查，可行钆强化 MRI 和头颅 CT 检查，来证明缺乏钆的增高和钙化，以排除其他可引起偏瘫的疾病。 3．3 治疗及并发症抗癫痫药物在治疗 EPC 上并无明确疗效，但是对于其他类型的癫痫发作尚可起到一定疗效。目前阶段，能够根治本病的惟一有效方法就是大脑半球切除术，有报道根治率可达 62％～85％。该手术的死亡率 0～4％，并发症 0～22％。并发症主要为偏瘫、偏盲和语言障碍 (若主侧半球被切除)。而且对进行半球切除术的患儿来说，理论上年龄越小，术后功能恢复越好。因为 tbJDJl 卤发育正在进行，有很强的发育代偿能力及可塑性，理论上年龄越小越好。但对于手术创伤耐受而言，又不能选择太小的患儿，因为半球切除手术创伤大，太小的患儿经受不起手术打击。据经验认为 4～6 岁之间的患儿是最佳半球切除年龄。 此外，免疫抑制剂、免疫调节剂和抗病毒治疗已应用于临床，但疗效不确切。免疫治疗包括：①皮质激素治疗；②静脉内免疫球蛋白治疗；③糖皮质激素 + 免疫球蛋白；④血浆置换 (PEX) 或蛋白 A IgG 免疫吸附(PAI)；⑤他克莫司：免疫抑制剂，抑制 T 细胞活性。 Rasmussen 脑炎的预后各不相同，如不加以治疗，可能导致精神发育迟滞以及瘫痪，一些患儿只能通过外科手术控制癫痫。大部分患儿遗留有肢体瘫痪和失语。本例患者在给予大剂量的免疫球蛋白冲击之后未再出现癫痫发作，但仍需警惕此后可能出现的复发，必要时仍需积极采取手术治疗。 |
|
|
