|
患者男，26 岁。于 2009 年 1 月 11 日无诱因无故认为有人要打他，称被黑帮恐吓，黑帮阻止他回家，无论往哪儿走都是死路，哄骗回家后在家中烧衣物、烧垃圾，有时发呆，有时夜间无故大声吼叫，睡眠差，无自杀或自伤。 于 2009 年 2 月 5 日在我院住院治疗。体格检查未见异常，精神检查示接触被动，幻听、被害妄想、焦虑，不与病友接触，行为异常 (脱衣裸体、捡吃垃圾)，自知力缺失，行头颅 CT 检查未见异常，简明精神病性症状评定量表评分 44 分，参照《中国精神障碍分类与诊断标准 (第 3 版)》诊断为分裂样精神病。 应用阿立哌唑口崩片 (以下简称阿立哌唑；成都康弘药业集团股份公司；批号：081002)10 mg／d，分 2 次口服进行治疗。治疗第 7 天症状减轻，将阿立哌唑增至 15 mg／d，治疗第 15 天症状大部分消失，治疗第 30 天症状完全消失，自知力渐恢复。经阿立哌唑 15 mg／d 治疗至 2009 年 5 月 17 日未见药物不良反应，临床治愈出院。院外遵医嘱服药，病情稳定。 2009 年 5 月 18 日渐出现乏力、行为迟钝，到 2009 年 5 月 19 日上述症状加重，自诉全身难受，头痛、头晕，舌硬，吐字不清，少许流涎，坐立不安，夜间难入睡，甚至全身僵硬，行走不便。患者感难受而服农药自杀未遂。 2009 年 5 月 20 日临时肌肉注射 0．3 mg 东莨菪碱后症状缓解。继续服阿立哌唑 15 mg／d，服药第 2 天 (未用苯海索) 又出现上述现象。再次肌内注射东莨菪碱上述症状缓解，继续服药阿立哌唑 15 mg／d，服药第 2 天再次出现上述症状。未合并使用其他药物。2009 年 5 月 24 日，患者因难受欲跳楼自杀未遂。其家人恐病情加重，于 2009 年 5 月 24 日夜急诊送患者再次住院。 既往史、个人史、家属史无特殊。性格内向。体格检查：神志清楚，较紧张，坐立不安，来回踱步，呼吸急促，心动过速，大汗淋漓，上半身可见刮痧瘀痕，神经系统检查示全身肌肉肌张力增高，四肢颤抖，张口状，流涎少许，双眼不时上翻，时斜颈、卧床时呈角弓反张状，心、肺、腹部无异常。 精神检查：意识清醒，定向好，检查合作，交谈接触较好，诉全身难受，未引出明显的精神病性症状，自知力完整。心电图示窦性心律、T 波稍改变、左心室电压偏高。肝功能示丙氨酸转氨酶 58 U／L(正常值：0～40 U／L)，天冬氨酸转氨酶 125 U／L(正常值：0~40 U／L)，丙氨酸转氨酶／天冬氨酸转氨酶为 2．16(正常值：0~1．15)，其他指标均在正常范围。 心肌酶示肌酸激酶 2413 U／L(正常值：25～170 U／L)，肌酸激酶 MB 同工酶 42 U／L(正常值：0～25 U／L)，a- 羟丁酸脱氢酶 292 U／L(正常值：72～182 U／L)。入院后考虑为阿立哌唑所致锥体外系反应，停服阿立哌唑，给予东莨菪碱 0．3 mg 肌内注射。 患者烦躁不安，予地西泮 10 mg 肌内注射镇静，保护性约束下给予 10％葡萄糖注射液 1000 ml、5％葡糖糖氯化钠注射液 500 ml 静脉点滴促进药物排泄，护肝。经上述处理 1 h 后，患者情绪稳定，锥体外系反应明显缓解，自诉难受缓解很多，未诉有自杀念头。 治疗第 2 天患者仍诉难受，头晕、头痛，乏力，坐立不安，生活自理，夜眠差，时睡时起，继续予 10％葡萄糖注射液 1000 ml、5％葡糖糖氯化钠注射液 500 ml 静脉点滴，肌内注射东莨菪碱 0．3 mg，1：3 服苯海索 2 mg／次，2 次／d，普萘洛尔 10 mg／次，2 次／d 等治疗，治疗第 6 天上述症状完全消失。 渐改用奎硫平 400 mg／d，治疗 3 个月，患者病情稳定，稍困乏，未见其他不良反应。出院 9 个月患者病情稳定，一直服用奎硫平 400 mg／d，动作略显呆板。之后患者家属自行将奎硫平减量至 300 mg／d，患者病情波动，于 2011 年 5 月再次住院。管床医师将奎硫平换为利培酮 2 mg／d 1：3 服，治疗第 3 天出现动作迟缓、两眼上翻、口齿不清，予东莨菪碱 0．3 mg 肌内注射后缓解。 之后换用齐拉西酮 40 mg／d 口服，治疗第 3 天将齐拉西酮剂量增至 80 mg／d 时，患者晚上服药后感明显视物模糊、目光呆滞、动作僵硬、行动迟缓、两眼上翻、坐立不安，予东莨菪碱 0．3 mg 肌内注射后缓解。后加用苯海索 4 mg／d，上述现象渐消失。渐换回阿立哌唑 15 mg／d 合并使用苯海索 4 mg／d 治疗，患者病情大部分控制，动作略呆板。目前患者已经出院，病情相对稳定，仍在随访中。 有关阿立哌唑治疗早期致锥体外系反应曾有报道，而本例患者在阿立哌唑 15 mg／d 有效治疗 90 d 后出现严重的锥体外系反应，之后在服用低剂量奎硫平、利培酮、齐拉西酮早期均出现较严重锥体外系反应，提示可能与患者个体易感体质有密切相关。 本例患者服用阿立哌唑初期，由于对多巴胺 D2 受体的激动作用大于阻断作用，未引起严重锥体外系反应。90 d 后出现严重的锥体外系反应，可能的原因为： (1) 递质耗竭，D2 受体激动作用减弱，黑质 - 纹状体通路 D2 受体阻断作用大于激动作用，致严重锥体外系反应；多巴胺脱抑制性释放相对减少，致相对性的 D2 受体功能进一步受阻断，致严重的锥体外系反应。 (2) 激动 5- 羟色胺 2A 受体，抑制多巴胺的释放，问接强化了锥体外系反应；虽然奎硫平阻断 D2 受体作用较弱，但阿立哌唑长期阻断致 D2 受体超敏仍会出现锥体外系反应；长期阻断致 D2 受体超敏，利培酮、齐拉西酮是 D2 受体强阻断剂，更会出现严重锥体外系反应。 提示临床应用阿立哌唑等第 2 代抗精神病药时应遵循个体化疗原则，从低剂量开始，缓慢增加剂量，调整剂量时间和总量最好能够根据药物半衰期及患者的实际用药情况来决定。治疗剂量维持时间足够后应适时减量，适当剂量维持治疗。选择阿立哌唑等长期治疗时，应定期重新评估药物对患者的长期疗效。 编辑： qianqian |
|
|
