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干祖望教授运用健脾法治疗慢性咽炎经验

2014-11-21  学中医书馆

干祖望, 1912 出生于上海市金山县,著名中医学家,中医耳鼻咽喉科专家。年届百岁,仍未退休,现任南京中医药大学附属医院教授、主任医师,享受国务院政府特殊津贴。干祖望教授兹有熟读《四书》《物镜》《离骚》《史记》以及六朝的骈体文,打下了良好的文学功底。17 岁学医,21 岁开业行医。1980 年代以来,治病无数,写下很多精彩医案,为众人所称道。慢性咽炎为耳鼻喉科常见病,却又是临床治疗效果不佳的疾病,干祖望教授治疗此病有其独到的方法,且临床疗效显著。

慢性咽炎为咽喉病中最常见的多发病,主要为咽黏膜慢性炎症,并多伴有咽淋巴组织的炎症。本病多见于成人,常为急性咽炎转为慢性所致。如嗜好烟、酒、刺激性食物、常常在刺激性气体或多尘环境中生活、上呼吸道慢性炎症等,均可诱发。本病的主要表现为咽喉干燥疼痛,或有烧灼感,夜间或多言后更为严重,有时咽痒致咳,难以控制,在饮水后可缓解,咽部有异物感或觉有黏痰附着而清嗓频频。检查见咽后壁呈慢性充血,色淡红或暗红,黏膜干燥少津,小血管暴露、扩张网布,淋巴滤泡颗粒样突起或相互融合呈团块样。由于慢性咽炎症状变化多端,证候复杂多变,所以临床治疗较为棘手,《喉科心法》谓之“即老医难以下手”。笔者通过临床观察,发现目前的慢性咽炎患者中,单纯的阴虚火旺证并不多见,多数患者往往伴有脾虚的症状,兹就干祖望教授运用健脾法治疗慢性咽炎经验总结总下。

1 病因病机

中医学对本病的论述很多,目前最常用的名称为虚火喉痹,也有阴虚喉痹、格阳喉痹之称。历来认为肺肾阴虚,津液不足,虚火上炎,循经上犯,熏蒸咽喉为本病的主要病因。另外,因劳伤损气,肺怯金亏,咽喉失于滋养; 或肾虚火旺,燥津灼液,无以上濡咽喉亦可导致本病。

《素问·阴阳类论》云: “喉咽干燥,病在土脾”,然而《黄帝内经》以后,未见喉痹从“脾虚”论治的文献记载。现代中医耳鼻喉科奠基人干祖望教授挖掘并扩展了这一有效的治疗手段,大大提高了慢性咽炎的临床治愈率。

咽喉者,呼吸之门户,水谷之道路。脾主运化,脾虚难以化生精微,津液难以上承咽喉,若能使脾气健旺,传输精微之职正常,和调五脏,洒陈六腑,上济咽喉,则干燥自除。脾虚型慢性咽炎患者,除了有咽干咽痛、灼热、咽痒、异物感这些普遍症状外,还有几个症状可以帮助诊断: ①胸闷: 患者主诉在胸前及两膺,有闷塞感觉,叹息之后可宽畅片刻。之所以如此,是因为宗气来源于脾,积于胸中; ②双侧颈部有牵掣感: 尤以晨起最为明显,严重者甚至误以为是落枕。津血同源,共荣同辱,津枯者血也虚,血虚难以荣经,经脉失养而致拘急不舒; ③咽部反射感: 晨起漱口刷牙,即引起恶心呕吐,检查咽部时,压舌板尚未触及舌体,即可泛恶。此是脾气一损,则胃气上逆所致; ④偶有耳鸣: 听力障碍,也有耳中憋气作闷者。此即李东垣所谓: 胃气一虚,耳、目、口俱为之病,而脾胃互为表里; ⑤大便稀溏: 患者常年便质偏稀或大便日行2 ~ 3 次,此是脾虚湿盛,大肠传化失职之故; ⑥头昏乏力: 患者常有不自主的头晕昏蒙,尤其在活动后明显,此为脾失健运,精气不能上承之故。

2 治疗方法

有鉴于此,干祖望教授以“健脾法”为核心,根据具体情况参以辨证并适当化裁的几个常用治法。

2. 1 健脾益气法

适用于脾运不健而气虚症状明显者,见面色无华,少气懒言,声低气怯,畏风寒而易感冒,舌体胖大,边有齿痕,质淡,苔薄白,脉细或沉。常用方如补中益气汤、四君子汤等。药用: 党参、白术、茯苓、黄芪、防风、炙甘草。气短明显者加诃子肉、绞股蓝; 乏力甚者加仙鹤草。

2. 2 健脾渗湿法

适用于脾运不健兼有湿浊不化者,见咽部黏膜水肿明显,脘腹胀满,大便稀溏,便后擦拭不已,舌体胖大,边有齿痕,质润苔腻,齿痕明显,脉细濡或弱。常用方如参苓白术散。药用: 党参、白术、茯苓、白扁豆、山药、莲子肉、砂仁、薏苡仁、炙甘草。夏月加藿香、佩兰; 久泻不止者加罂粟壳、肉豆蔻。

2. 3 健脾润燥法

适用于脾气虚弱,兼有阴虚津亏者,见口干咽燥,饮不能解,四肢乏力,或有低热,咽黏膜萎缩或干燥,舌体胖大,边有齿痕,质淡红或红,苔薄白或薄黄,脉细虚数。常用方为生脉散合增液汤,其中人参可用太子参或党参代用。药用: 太子参、麦冬、五味子、玄参、生地黄、炙甘草。口干咽干明显者加石斛、白芍; 兼有低热者加柴胡、黄芩。

2. 4 健脾消痰法

适用于脾气亏虚,健运失职,酿生痰浊者,见咽干明显,反复咯痰,甚则异物感严重,恶心干呕,舌体胖大,边有齿痕,质淡红,苔厚腻或糙,脉平或滑。常用方为六君子汤。药用: 党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草。痰多者加紫苏子、莱菔子; 痰黏者加贝母、瓜蒌皮; 痰附着者加礞石、大黄。

2. 5 健脾升清法

适用于脾失健运,清阳不升,浊阴不降者,见面色无华而阴沉,双目无神,常伴头昏头晕,倦怠乏力,舌体胖大,边有齿痕,质淡,苔薄白,脉细弱。常用方为补中益气汤。药用: 党参、白术、茯苓、黄芪、升麻、柴胡、葛根、炙甘草。乏力甚者加仙鹤草; 头晕甚者加天麻、刺蒺藜。

2. 6 健脾和胃法

适用于胃强脾弱,脾运化水液之功为胃热约束者,见咽喉干燥明显,咽喉壁充血,小血管扩张,淋巴滤泡增生明显,伴有腹胀、嗳气、胃痛、嘈杂、便秘等症,舌体瘦削,舌质红,苔少,中间有裂纹,脉不一。常用方为四君子汤合清胃散。药用: 党参、白术、茯苓、炙甘草、升麻、川黄连、当归、生地黄、牡丹皮。腹胀嗳气甚加木香、佛手; 便秘甚加麻子仁、郁李仁。

2. 7 健脾温肾法

适用于脾肾两亏,失于温煦者,见咽喉干燥作痛,但痛势隐隐,遇寒加重,受热反轻,舌质淡,苔薄白,脉沉细。常用方为四君子汤合缩泉丸。药用: 党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、乌药、益智仁。畏寒甚者加附子、干姜; 肾虚明显者加仙茅、淫羊藿。

3 典型病例

石某,男, 43 岁。1983 年5 月30 日初诊。咽痛3 a,时轻时重,或觉干燥,但不思饮。或感有痰附着于喉壁间,却难咯出。饮食如故,大便微溏,曾诊断为慢性咽炎,多方医治,获效平平。检查: 喉后壁淋巴滤泡增生,间隙间黏膜变性肥厚,轻度弥漫性充血。舌薄腻胎,质胖嫩。脉平。医案: 咽喉者,水谷之道路,脾胃之门户。中土一衰,内湿自生,湿郁化热,上扰清道,乃作咽中诸症,治取健脾渗湿一法。方药组成: 太子参10 g,茯苓10 g,白术6 g,白扁豆10 g,山药10 g,桔梗6g,马勃3 g,玄参10 g,金银花10 g,甘草3 g。5 剂,水煎服。上方连进14 剂,顿觉舒服异常。以后以此方为基础,约治2个月而痊。

按语: 慢性咽炎的典型症状有咽喉干涩、疼痛、灼热、干燥、异物感、吞咽不适等。本案患者咽燥难当,常规多认为津液不能濡润之故,而投以养阴之剂。干祖望教授持补脾观念认为,口虽渴但不思饮,痰难咯而便微溏,又兼舌胖嫩且苔厚腻,可知咽干原非火燥,实因湿邪停留中焦,阻滞津液不能上承。脾主运化,若能使脾气健旺,传输精微之职正常,和调五脏,洒陈六腑,上济咽喉,则干燥自除。故取健脾渗湿之参苓白术散为基本方化裁。方中太子参、白术、山药补气健脾,茯苓、白扁豆渗湿健脾,桔梗宣发肺气而通利水道,并载诸药上行,金银花、玄参、马勃清热凉血以利咽,甘草调和诸药。治疗结果满意,本案中,干祖望教授紧抓辨证论治,能透过现象辨出疾病本质,从而以患者病瘳痊愈而告终。

4 讨论

中医学认为,本病是肺肾阴虚,津液不足,虚火上炎,循经上犯,熏蒸咽喉为主要病因。另外,因劳伤损气,肺怯金亏,咽喉失于滋养,或肾虚火旺,燥津灼液,无以上濡咽喉亦可导致本病。干祖望教授认为,现代临床中慢性咽炎患者真正属于阴虚的不过20% 左右,大多数患者属于脾虚证,脾虚难以化生精微,津液难以上承咽喉,亦是本病的重要病理之一,干教授常用四君子汤或参苓白术散为主方,根据患者临床症状适当化裁,每每收到较好的疗效。古代医家多认为,“二术( 苍术、白术) 不入喉门”,因二术性温而燥有伤阴之弊。干教授却认为,脾虚湿阻,清阳不升致咽喉失养而干燥者,取白术健脾化湿,升清利咽,效如桴鼓,好比湿浊黏腻,阻碍精微上承,此时以白术一燥,则死结自开。但偏于阴虚者应慎用,可选白扁豆、薏苡仁等,健脾而不伤阴。尽管本病治疗极不容易,但是只要紧抓辨证论治,还是可以化险为夷。

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