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七 热喘 热喘是伤寒太阳病理过程中继发性肺炎。此证与伤寒有病因的本质区别。每发生于太阳表解之后。本证在其它热性传染病中也常有发生，而且其原发性过程也并不少见。 1.“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。” 2.“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。” 以上两条是继发于太阳表解后的热喘。太阳病发汗或下后，表证已解，未发生其它变逆。身无大热，汗出而喘，显然其热邪在肺。因发热而不恶寒，已不是太阳表证。因有自汗出，体温时而放散，所以身无大热。汗出乃因热邪在肺，体表调节机能代为经营散热，这是所谓肺主一身之表，肺与体表在生理上的关联。从身无大热汗出而喘，不恶寒，已知体表功能正常，已不是太阳表证。虽然太阳表证亦有发热而喘，但太阳表病之喘必发热恶寒而无汗。条文中“不可更行桂枝汤”一句，即是说不是太阳有汗之表证，不可用桂枝汤。“无大热”一句是区别于阳明病之喘，阳明病之喘有汗出亦不恶寒，然而阳明病因热邪在胃肠而有大热，所以汗出而喘。无大热者，已排除了伤寒太阳与阳明过程，乃是它病之热喘。 热喘证是肺的阳性病理过程。由于肺的功能特性，对病理物质的代谢出路，属于气体的通过呼吸，液体物质通过排汗与利小便，固体物质通过咳痰等方式。所以热喘的病理趋势，亦是向外，所以用麻黄利尿止喘，杏仁祛痰利肺，石膏清热，甘草缓急。唯麻黄走表可发汗，走里可利小便，随其病势而发生作用。杏仁之祛痰，能促进肺组织中的代谢物质从痰咳出。石膏辛能走表而清里热，可同发汗药发表热，亦可同清热药清里热。甘草以缓急迫之病势。此证，历代注家意见颇不一致。有的认为是表既解而饮热迫肺；有的认为是上焦余邪未解；也有的说是表邪未尽的。唯张兼善说：“仲景凡言发汗后，乃表邪悉解，止余一证而已。”但此一证已不是伤寒过程，而是继发热喘证。 “麻杏石甘汤方： 麻黄56克 杏仁50个 石膏112克 甘草28克 上四味，以水1400毫升，煮麻黄减400毫升，去上沫，内诸药，煮取400毫升，去滓，温服200毫升。 往昔注家对本方药物也颇有议论。有人认为：此证汗出而用麻黄，无大热而用石膏，似与证候相违。况且汗家不可重发汗，虚家服石膏呕利腹疼。这些言论粗看甚似有理但从本证病理看则不然。伤寒法则，有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝，乃指麻黄汤与桂枝汤，非指麻黄一味。汗家不可重发汗是指伤寒过程，不包括它病。况且麻杏石甘汤并非发汗剂。虚家不可服石膏，指白虎汤而言。况且热喘为阳性病理过程，并非虚证。至于麻黄本身具有发汗与利尿两种作用。仲景越脾汤中用石膏，不必有大热。麻黄一药有它单独具有的特性，伍以桂枝则专力发汗，若伍以石膏则清肺热，伍以甘草则利尿。药物的药理性能，多是其化学物质在机体中发生作用，通过生理机能的表现。这个问题很复杂，如果离开病理的实际，而去议论药物当否，是毫无价值的空谈。 上两条，一为汗后，一为下后，证状相同，方药相同。张志聪以为是重出衍文，予以为不然。仲景举汗后与下后以说明此证与汗下无关，是继发于伤寒过程表里证皆无的他种病候，实际如此。 八 结胸 结胸证是伤寒过程的继发性杂病。多发生于太阳误下，但误下并不是结胸证的主要原因，结胸证的主要原因是病人的痰饮宿疾，误下是诱发的原因。 1.“太阳病，重发汗，而复下之，不大便五六日，舌燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而疼不可近者，大陷胸汤主之。” 大结胸证三条，须合看，相互证明，相互补充则见其全。本条是太阳病误下继发之大结胸证。重发汗则伤津液，表证误下导致表邪内陷与水饮相结合而发生大结胸证。不大便，口燥渴，日晡潮热，腹硬满而疼等证为大结胸与阳明燥屎所共有。而区别之处在于大结胸之腹型为自心下至少腹满而疼；阳明燥结之腹型在降结肠部结硬。阳明之疼缓；大结胸之疼有过敏性，为近之则疼。阳明病之脉为洪大滑数；大结胸之脉为沉紧。阳明病为燥屎内结；结胸为痰饮结聚，有呼吸器病变，如短气喘咳稀痰。 “大陷胸汤方： 大黄84克 芒硝200毫升 甘遂末2克 上三味，以水1200毫升，先煮大黄400毫升，去滓，内芒硝煮一两沸，内甘遂末，温服200毫升，得快利，止后服。” 按：甘遂苦寒为逐水峻药，破留饮治水病，利大小便。合大黄芒硝甘遂为峻利胸腹胃肠留饮结热之剂。本方大黄每服量合41克，芒硝99毫升，甘遂末1克，药量之大和药性之峻猛是少有的。于此亦可见病情之重笃。若畏方药之峻烈而减其制，恐药不胜病。 2.“伤寒六七日，结胸热实，脉沉紧，心下疼，按之石硬者，大陷胸汤主之。” 此条与上条相同，只是未经汗下而发结胸。这说明，结胸证并不是因汗下之后，亦有不因汗下的，主要原因是其人素有水饮。结胸热实，心下疼按之石硬即身热不大便，自心下至少腹硬满而疼。此条补出大结胸之脉沉紧。沉脉主阳气衰，紧为诸寒收引之象。沉紧为结胸的脉征。此条与上条理法与方药悉同。 3.“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。” 此条是结胸证与少阳病兼热结在里的鉴别方法。伤寒十余日热结在里，不大便，复往来寒热，胸胁满疼是少阳病兼热结在里，大柴胡汤和解少阳兼下里热治之。若只有结胸证，无少阳证，表现为身无大热，无往来寒热，但头汗出身无汗者，是水结在胸胁，以大陷胸汤主之。如何知道水结在胸胁呢？从“无大热”与“但头汗出”知道。因为热结在里即不大便，腹满硬疼，身热恶热，汗出之证。今无大热即身无大热，仅头部汗出身无汗，而脉沉紧，所以知为水结在胸胁。凡大结胸证必有呼吸器证状。少阳病之胸胁证状无呼吸器病变。 4.“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。” 痉有刚痉与柔痉。所谓柔痉即发热，汗出不恶寒，项背拘急。如柔痉则非柔痉，即汗出不恶寒而项背强。项强为结胸证候常见证。此条是说结胸者，具有种种结胸脉证，而且项亦强。并不是仅项强一证。下之则和一句指项强。宜丸而不用汤，取丸药力缓，避汤剂之峻烈。结胸证之项强亦因水饮留聚，津液不行，项背肌组织缺乏濡养所致。仲景对太阳病项背强几几用葛根治；《金匮》中痉病用花粉治。此地皆生津通行津液之品。仲景对疮家不可发汗，汗出则痉；风家下之则痉；太阳发汗太多亦致痉。等等戒律俱是存津以防痉。本条用丸不用汤剂，亦寓此意。 “大陷胸丸方： 大黄84克 葶苈子100毫升 芒硝100毫升 杏仁100毫升（去皮尖，熬黑） 上四味，捣筛二味，内杏仁芒硝研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末2克，白蜜40毫升，水400毫升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。 按：丸方之硝黄用量大为减少，甘遂增倍，加白蜜以缓甘遂之毒而防速下。金匮治留饮，其人自利，虽利，心下续坚满，甘遂半夏汤方中用蜜100毫升和药，与大陷胸丸方用蜜之意相同。 5.“小结胸，正在心下，按之则疼，脉浮滑者，小陷汤主之。” 此条是小结胸的证治。大结胸的腹证是自心下至少腹硬满而疼不可近，小结胸的腹证是“正在心下，按之则疼”，不按则不疼，限于心下部位。大结胸脉沉紧，小结胸脉浮滑。小结胸虽然也是饮邪与热相结，但小结胸无胃肠热结与潮热、头汗、气短、喘逆等证。此证称小结胸是因邪轻势缓，以区别于大结胸证。 “小陷胸汤方： 黄连14克 半夏100毫升 栝蒌实大者1枚 上三味，以水1200毫升，先煮栝蒌实，取600毫升，去滓，内诸药，煮取400毫升，去滓，分温三服。” 按：半夏消胸膈痰热满结，止呕降逆。栝蒌降火涤痰利大肠。黄连治心下热痞。合为清热涤痰开结之剂。 6.“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。” 本条玉函、千金翼皆作“与三物小白散”。“陷胸汤”三字与“亦可服”三字应删。文中已申明寒实结胸无热证，自不应用黄连栝蒌苦寒之药。所谓寒实即痰饮结实。无热证即无里热之证，如身热口渴头汗，等等。结胸即心下满疼连及胸胁。 “白散方： 桔梗3分 巴豆1分（去皮尖，熬黑，研如脂）贝母3分 上三味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人1克，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥1杯。 按：膈上必吐膈下必利之说不妥。按巴豆有逐痰行水、泻下寒积 的作用。但巴豆油能引起呕吐有水泻，并非是病在膈上则吐，病在膈下则泻。 7.“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。” 本条结胸证指大结胸。大结胸为痰饮热结于胸腹，非用攻下逐邪的方法不可。若脉浮大而濡，是虚芤之象，病机为孤阳脱阴，所以说下之则死。 8.“结胸证悉具，烦躁者亦死。” 本条说“结胸证悉具”指大结胸证悉具。如潮热不大便，自心下至少腹硬满疼不可近，脉沉紧等证。烦躁者，烦为热盛，躁为阳虚。正气虚而邪气实，预后多死。 9.“太阳与少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人必心烦。” 按：太阳病误下往往成为结胸的诱因，少阳犹为禁下。仲景特别指出：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”少阳病误下亦有诱发结胸的例。今太阳少阳并病，当和少阳兼解表证，以柴胡桂枝汤主治。若反其病理规律而用下法，可导致结胸证，心下硬，下利不止，水浆不下，心烦。由于此证是误下太阳与少阳并病而来，所以与误下太阳不同。心下硬为饮邪内结，下利不止水浆不下是气机已败。正败邪实，难以救药。 10.“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为疼，数则为虚；头疼发热，微盗汗出，而反恶寒，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒疼，客气动膈，短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。” 此条以脉定病，矛盾迭出，辞气浅薄，文字烦冗。如动则为疼，数则为虚，甚是无理。仲景说结胸证悉具烦躁者死。此条说短气烦躁为结胸必具之证，显然不是仲景文字。 11.“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。” 此条欲解释结胸与成痞的原因。“病发于阳”即阳性病理过程。“热入”指热邪内陷，与痰饮相结因作结胸，亦为通论。“病发于阴”指阴性病理过程，“误下”因作痞则不能尽其理。盖痞有热痞与寒痞，若阴病误下何止成痞？况阳病误下亦作痞证。特别是最后一句最无理，既已申明阳病误下热入因作结胸，又何来把结胸成因推为下之太早。盖汗吐下和温清诸法皆有病理依据，应下则下，下之而愈；应下不下，津液消烁，坐失病机，何有迟早可言。注家多有疑此条为叔和文字。旧说伤寒“下不厌迟”一语甚误人，然亦易惑人。 九 心下痞 1.“脉浮而紧，而反下之，则作痞，按之自濡，但气痞耳。” 本条“脉浮而紧”指太阳伤寒而言，即无汗病势。“而反下之”指违反其外趋病势规律而用下法，则作痞。痞在心下，按之软，但气痞。心下痞与小结胸证之鉴别：心下痞在心下部位，中为气体，按之软；小结胸亦在心下部，其中为痰饮热结，按之疼。 2.“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。” 按：“心下”即当剑突下部位。由于表邪因误下内陷，胃肠的运动、分泌及消化吸收机能紊乱，留滞于胃肠的食物在菌丛的作用下，发酵腐败，分解生成大量气体，充于胃与结肠，便为气痞的原因。因为气体，所以按之濡。其脉关上浮，山田正珍以为是后人所加，陆渊雷先生以为浮字是滑字之误。其实，皆可不必，心下痞常伴有身热，脉浮亦所常见。况且心下痞有阴性过程，如太阴之痞，所以举脉浮以示为阳性之痞。大黄黄连泻心汤治热痞之剂。 “大黄黄连泻心汤方： 大黄28克 黄连14克 黄芩14克 上三味，以麻沸汤200毫升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。” 按：黄芩黄连俱有清胃肠之热的功能，据实验都有广谱制菌的作用，大黄苦寒，破留饮宿食，荡涤胃肠，通利水谷，推陈致新，亦有较广泛的制菌作用。胃肠中发酵腐败的内容物，一经清除，痞结即消。 3.“心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。” 本条是承上条而说。心下痞即指上条之证：心下剑突下部位痞满，按之软，脉浮身热。此证身热不恶寒，若汗出而恶寒，是因汗出而致阳虚。阳虚表不固又为汗出的原因，所以泻心汤消痞清热，加附子以助表阳，表固汗止，恶寒自解。 “附子泻心汤方： 大黄28克 黄连14克 黄芩14克 附子1枚（炮，去皮，别煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸汤400毫升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。” 按：麻沸汤即沸水。大黄因其树胶质经热分解则泻下之力大减，所以用沸水渍。附子分别煮汁并无别意，因附子浸渍其有效成分不能溶解于水，所以煮汁。 4.“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。” 按：凡言伤寒汗出解之后，即是伤寒太阳表解之后。“胃中不和”指胃气不和。“心下痞硬”、“干噫食臭”是滞留胃中的宿食发酵分解，产生的气体充在胃中。胃被吸气时下降的膈与增强的腹压所压迫，气体通过食管从口腔排出，为一种消化不良的宿食臭气。此即所谓干噫食臭。胁下有水气，腹中雷鸣，是胁下结肠中由于发酵腐败的产物，如吲哚、粪臭素、酚类、氨、硫化氢、甲烷等，造成肠的蠕动加强，分泌增加，吸收减少，因而肠内容物被稀释。在增强的肠运动中会出现如水鸣走漉漉有声。雷鸣乃摩状之辞，随着结肠的运动增强和吸收障碍，则造成下利。 此证较心下痞重一等。心下痞为胃与结肠之热，而此证则连及小肠俱病。此证常继发于太阳表解之后，或因误下而成，但其原发病亦不少见，并不必因误下。生姜泻心汤实即泻心汤之变方。因胃肠机能的病理变化，以芩连清热消痞，因下利而去大黄，加干姜以止利。胃中结硬而用人参，生姜半夏降胃气止呕以平噫气，甘草大枣以缓急。 “生姜泻心汤方： 生姜56克 黄连14克 黄芩42克 人参42克 半夏100毫升 干姜14克 甘草42克 大枣12枚 上八味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煎取600毫升，温服200毫升，日三服。 5.“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安；医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” 此条言伤寒中风是指太阳病无论无汗病势之伤寒或有汗病势之中风，皆可因误下而继发此证。因一误再误而致下利数十行且谷不化，痞益甚。此条证较上条证又重一等，因下利日数十行而谷不化，所以增干姜至两倍。又因病情急迫而增甘草。因心烦不得安而去生姜。论病机与方药与上条略同，唯以下利与心烦较上条为甚，胃中虚客气上逆是说痞硬之病理。胃中虚不是空虚之虚，而是因误下伤害胃肠机能，致胃之功能减低，客气即邪气。上逆即胃气失降之意，胃气不降则宿食留滞而为痞硬。此方君以甘草意在缓急。据报导，甘草有缓解胃肠平滑肌的作用。 “甘草泻心汤方： 甘草56克 黄芩42克 干姜42克 人参42克 半夏100毫升 黄连14克 大枣12枚 上七味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煮取600毫升，温服200毫升，日三服。” 按：本方赵刻本无人参，《金匮·狐惑门》此方有人参三两。渊雷先生说：“若无人参，无以振起胃机能之衰弱，无以止心下之痞硬也。”此见甚是。生姜泻心汤尚且有人参三两，此条证因一再误下而胃气所伤较生姜泻心汤证为甚，如何可以不用人参。 6.“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤；此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满疼者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不疼者此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 此条是误下少阳，或结胸或成痞，痞与结胸的鉴别法。 伤寒呕而发热为少阳病，以小柴胡汤主治，若误下而少阳证不变的仍以小柴胡汤。虽然误下，并未造成病情逆转，但误下毕竟因逆治而伤正气。服小柴胡汤后，必作战汗而病解。所谓战汗，是少阳病位的功能特性独有的一种抗御形式（战汗的表现参看少阳病篇第二章第六条）。误下之后，若心下满疼者为结胸，用大陷胸汤治疗。若满而不疼，痞硬呕利，是误下之变证，不可与柴胡汤，宜半夏泻心汤治疗。因少阳病本有呕证，误下伤害胃气而致痞硬，所以更呕，而且下利。半夏泻心汤君半夏而减甘草，其他药同甘草泻心汤。以是而知证状当如甘草泻心汤证，呕较甚，利较缓。 “半夏泻心汤方： 半夏100毫升 黄芩、干姜、人参各42克 甘草42克 黄连14克 大枣12枚 上七味，以水2000毫升，煮取1200毫升，去滓，再煮，取600毫升，温服200毫升，日三服。” 泻心汤证共五个，以心下痞脉浮为同一性质。心下痞满脉浮发热为大黄黄连黄芩泻心汤证；心下痞而汗出恶寒为附子泻心汤证；心下痞硬干噫腹中雷鸣下利为生姜泻心汤证；心下痞硬，下利日数十行谷不化，干呕心烦为甘草泻心汤证；心下痞，呕而下利为半夏泻心汤证。五个泻心汤证各有其特殊性质。于此等处，可见仲景辩证用药之一斑。 十 噫气 十一 水饮 十二 滑脱 1.“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬；服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；——理中者，理中焦，此利在下焦——赤石脂禹余粮汤主之；复不止，当利其小便。” 本条伤寒服汤药下利不止心下痞硬，是误下太阳而成。“服泻心汤”指甘草泻心汤、生姜泻心汤及半夏泻心汤等。服泻心汤治太阳误下而致心下痞硬下利不止是正确的方法。若复以他药下其痞硬，如此一误再误，必将痞硬益甚，下利不止。此证如胃肠虚寒无热的自是理中汤可治之证。若脉浮有热之痞硬下利乃可以甘草泻心汤等治疗。若无里热，亦无中焦虚寒之见证，只是下焦不固之滑脱下利，乃可以赤石脂禹余粮汤治疗。赤石脂禹余粮汤乃涩肠固脱之剂，若服之利仍不止，当以泌别失职来治，用利小便分消肠中水分止利。理中者以下十一字为后人所加注语。 “赤石脂224克（碎） 太乙禹余粮224克（碎） 上二味，以水1200毫升，煮取400毫升，去滓，分温三服。” 按：赤石脂温涩固肠止泻，治脱肛久利。禹余粮涩大肠治久利。此方为涩肠固脱止利之剂。 |
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