|
http://blog.sina.com.cn/s/articlelist_1638933722_2_1.html 作者: 吴允耀 | 2007年03月08日 07:52 | 糖尿病是一种最常见的内分泌病。1997年以前，包括高校教材在内的绝大多数现代中医文献，都认为糖尿病的病机关键在肾，笔者颇有稽疑。于是参汇今古中西，撰成此文，最先在第一届世界中西医结合大会上广为散发（正式入选大会的论文是《慈禧光绪医方内科摭要暨临证发挥》），同年又在内科学会消渴病专业委员会首届学术会议（本人被聘为首届专委会委员），与全国中西医诊治糖尿病专题学术研讨会上报告，引起了专业人士的关注。如今，糖尿病病机已由“主肾说”转为“主脾说”，当然还有主肝、主络之别论者，不无丰富了中医学理论。作者断言，在中医理论框架中，糖尿病病位属脾是千古不能移易的，其理由必须让更多的同道有更多的了解，故此不揣固陋，特再阐述如下： 1. 辨病变部位
本病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”等范畴，对其病变部位有一个漫长的认识过程。大体上，战国时期的《内经》认为与五脏均有关，但主要在脾、二阳、胸膈（心肺）。东汉医圣张仲景重视肾、胃二经。唐代孙思邈除五脏外还提到三焦，金元四大家之首刘河间因此确立了上中下三焦消渴论。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏诸家徘徊在脏腑及三焦学说之间。张景岳、赵献可和清·陈士铎则强调肾、命门。现代中医因循袭故，认为病位主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为重。 1.1 病位在脾太阴藏象系统：笔者认为，脾主湿、为太阴之本，肺主燥、为太阴之标，手足太阴肺脾二经共同调控燥湿之平衡，肺燥脾湿二经失衡，气不归精，精不化气，阴亏燥热，湿浊营瘀，愆及四旁，殃及百脉，是导致糖尿病和高脂蛋白血症、酮酸中毒、氮负平衡的本质。《素问》对饮食的消化、吸收与排泄有非常精辟的见解，如《经脉别论》：食入于胃，运化于脾，精气散于肝，归于心，会于肺，而传于四旁，归于权衡；饮入于胃，输于脾，归于肺，下行膀胱，而水精四布，五经并行。因此，《奇病论》对本病发生机转做了如下推测：五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。数食甘美而多肥者，肥则令人内热，甘则令人中满，故其气上溢，转为消渴，名曰“脾瘅”。在所有“脾为消渴病变中心”的经典论断中这是最有代表性的。 糖尿病是一种最常见的内分泌病。1997年以前，包括高校教材在内的绝大多数现代中医文献，都认为糖尿病的病机关键在肾，笔者颇有稽疑。于是参汇今古中西，撰成此文，最先在第一届世界中西医结合大会上广为散发（正式入选大会的论文是《慈禧光绪医方内科摭要暨临证发挥》），同年又在内科学会消渴病专业委员会首届学术会议（本人被聘为首届专委会委员），与全国中西医诊治糖尿病专题学术研讨会上报告，引起了专业人士的关注。如今，糖尿病病机已由“主肾说”转为“主脾说”，当然还有主肝、主络之别论者，不无丰富了中医学理论。作者断言，在中医理论框架中，糖尿病病位属脾是千古不能移易的，其理由必须让更多的同道有更多的了解，故此不揣固陋，特再阐述如下： 1. 辨病变部位
本病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”等范畴，对其病变部位有一个漫长的认识过程。大体上，战国时期的《内经》认为与五脏均有关，但主要在脾、二阳、胸膈（心肺）。东汉医圣张仲景重视肾、胃二经。唐代孙思邈除五脏外还提到三焦，金元四大家之首刘河间因此确立了上中下三焦消渴论。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏诸家徘徊在脏腑及三焦学说之间。张景岳、赵献可和清·陈士铎则强调肾、命门。现代中医因循袭故，认为病位主要在肺、脾（胃）、肾三脏，尤以肾为重。 1.1 病位在脾太阴藏象系统：笔者认为，脾主湿、为太阴之本，肺主燥、为太阴之标，手足太阴肺脾二经共同调控燥湿之平衡，肺燥脾湿二经失衡，气不归精，精不化气，阴亏燥热，湿浊营瘀，愆及四旁，殃及百脉，是导致糖尿病和高脂蛋白血症、酮酸中毒、氮负平衡的本质。《素问》对饮食的消化、吸收与排泄有非常精辟的见解，如《经脉别论》：食入于胃，运化于脾，精气散于肝，归于心，会于肺，而传于四旁，归于权衡；饮入于胃，输于脾，归于肺，下行膀胱，而水精四布，五经并行。因此，《奇病论》对本病发生机转做了如下推测：五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。数食甘美而多肥者，肥则令人内热，甘则令人中满，故其气上溢，转为消渴，名曰“脾瘅”。在所有“脾为消渴病变中心”的经典论断中这是最有代表性的。 1.2 胃隶属于脾肺太阴：另一个经常被引用的著名论点是《阴阳别论》的“二阳结谓之消”。后世医家的解释是“热结肠胃，消谷善饥”。实质上，《奇病论》“五味入口，……津液在脾”等论述，即可以导出“二阳结”的根本在于“脾不为胃行津液”的结论。实则阳明，虚则太阴，高血糖的本质是由于胰岛素相对和绝对缺乏。标实本虚，即使出现“阳明证”的典型征象，也不能忽略贯串始终的“太阴病”。毫无疑问，这是全过程根本矛盾与阶段性特殊矛盾的“病与证”的辩证关系。胃系足阳明经，与足太阴脾经相表里，既有阳明燥金的属性，又有中焦阳土的属性，从而表征为燥与土的二重性，做为肺脾手足太阴二气的中见（中介），它与脾湿土、阴土和肺燥金密切关联。因此，不排斥胃在太阴系统疾患糖尿病的发病中起着一定的作用。 1.3 肺手经自是太阴范畴：《气厥论》曾有过“心移热于肺，传为膈消”的判断。这是因为水之上源的手太阴肺性燥属金，治节一身之气，朝百脉，通调水道，与足太阴脾性湿属土两相呼应。心肺同居上焦，在心移热于肺的情况下，手太阴肺经燥气太过，导致足太阴脾经湿气不及，因而发为消渴；只是病起于上焦胸膈，故传为膈消。主导矛盾的关键在于肺，当然属太阴病范畴。对其病理机转，《灵枢》也做了进一步阐述：“胸中蓄积，血气逆乱，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热内消肌肤，故为消瘅。” 1.4 泛论五脏不足取：《五变》、《本脏》、《邪气脏腑病形》诸篇指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；“心脆或肺、肝、脾、肾脆俱善病消渴热中”；“心或肺肝脾肾脉微小，为消瘅”，这是从患者“本虚”的体质特征臆测本病与五脏均有关系，显露了直观猜想的不确定性。 1.5 三焦立论解释笼统：显然，上述认识的不确定性还有真实的背景，即古医家所谓的“消渴”是在观察了包括尿崩症、慢性肾小管功能不全、甲状腺机能亢进症、精神性多饮等许多疾患之后得出笼统的概念。因而，继孙思邈《千金方》提出“三焦猛热，五脏干燥”八字，金元“寒凉派”之开山刘河间便有了《三消论》的专题，藉上中下三焦囊括解释消渴的各种症候。本来，三焦与本病的关系要在“中渎之腑（孤之腑也），水道出焉”。《素问·六节藏象论》中，三焦、膀胱也和胃肠一样，同属太阴脾土仓禀之本，系化糟粕转味而入出者。足见以三焦分述上中下三消，也是古医家尚不能较精确地阐述“糖尿病”概念的缘故。 1.6 肾为精处，脾为营居，寒水湿土不宜混淆：必须澄清一个极易迷惑的命题是，为数不少的古今医家总以为本病“病位主要在肾”。如主“肾命说”的《医贯》作者赵献可即主张：“治消之法，无分上中下，先治肾为急。”《景岳全书》、《石室秘录》等俱推崇“命门为水火之脏，凡水亏证固能为消为渴，而火亏证亦能为消为渴”；“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水之不足”的说法。 看来，论脏腑气化者似有不少成见。如于湿言盛不言衰，脾土不足为湿盛，脾土有余亦湿盛。糖尿病基本病机明为脾经阴亏，肺经燥热，脾不为肺约，却偏执肾阴亏虚，胃热燥盛，肾不为胃关。其实，脾为营之居，属湿土，其味甘；肾为精之处，属寒水，其味咸。水钠潴留固当责诸肾，而高血糖求诸脾却何疑？对此，刘完素倒有些真知灼见，他分析道——消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。盖肺本清，虚则温；脾本湿，虚则燥，脏腑诸气，不必肾水独当寒，心火独当热，要知每脏每腑诸气和同，宣而平之可也。夫补泻脾土之水气者，润其湿者是补湿，燥其湿者是泻湿，土本湿故也。五常之道，递相济养，变乱失常，患害由行。近代施今墨大师也指出，“血糖者，饮食所化之精微也；若脾运失健，血中之糖就不能输布脏腑、营养四肢，积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。” 可以推见，那种不管病在何脏何经，唯以“肾为先天之本”，凡见阴虚皆求“本”于肾，动辄“治脾不若治肾”的观点，绝不是科学的态度。何况，糖尿病常用对药如山药与黄芪、苍术与玄参，以及玉竹、天花粉、茯苓、天麦冬等，皆善入脾肺二经。即便是“主肾论”者的主药干地黄，《雷公炮制药性解》也谓“入心、肝、脾、肺四经”，故而切诫一见用地黄即云肾病。退一步而言之，六味地黄丸原方就宜用于脾经阴虚燥热证；或者，用六味地黄丸滋肾养脾、隔脏求治也未尝不可。 总而言之，糖尿病基本病机是太阴脾（胃）肺燥湿失调，而少阴心肾水火不济则参与某些过程或成为重要环节。 1型糖尿病的发病程序：太阴经阴津素亏→或感受燥湿温热病邪→脾热肺燥→土不生金，金不资水→太阴经化源内竭，阴虚燥热。 2型糖尿病的发病机制则有互为标本的两方面因素：太阴经气阴俱虚与湿痰蕴热。湿痰蕴热可以导致气阴虚衰，即所谓“形盛气弱”，内热消中。但是，倘非太阴气阴两虚，其湿痰蕴盛并不一定发生消渴。脾热肺燥可以诱发气阴俱虚，而相对的气阴衰弱又可以导致湿痰蕴郁乃至营卫瘀热，这些均使太阴糖尿病燥湿并存，虚实互见，标本错杂。
2 辨发病机转 我多年来研摩先师许济泽六经藏象系统学说，认识到糖尿病属于太阴藏象系统疾患。不久前想撰论本文，查寻文摘才又发现程宜福、李皓平、张尚臣诸同道于80年代初即在江苏、广东、江南等刊撰文指出，糖尿病有“脾虚津液不足”、“脾虚湿热伤阴”、“脾胃升降失常”之证，惜未阅其全文。更为遗憾的是，“主脾说”迄今仍然未有深入的研究。今据已知的发病机理研究资料，假设如下： 1型糖尿病的发病程序：太阴经阴津素亏→或感受燥湿温热病邪→脾热肺燥→土不生金，金不资水→太阴经化源内竭，阴虚燥热。 2型糖尿病的发病机制则有互为标本的两方面因素：太阴经气阴俱虚与湿痰蕴热。湿痰蕴热可以导致气阴虚衰，即所谓“形盛气弱”，内热消中。但是，倘非太阴气阴两虚，其湿痰蕴盛并不一定发生消渴。脾热肺燥可以诱发气阴俱虚，而相对的气阴衰弱又可以导致湿痰蕴郁乃至营卫瘀热，这些均使太阴糖尿病燥湿并存，虚实互见，标本错杂。 3 辨太阴病脉证并治在治疗方面，初唐时期孙思邈就曾经指出：消渴之疾治之愈否，关键在病者。方书医药实多有效，但对生活上不节制者又有何用？一饮酒，二房室，三咸食及面（指主食），能慎此三项，病情轻者虽不服中药也可能无大碍。故此在食疗基础上，中医药治疗可分为辨主体性病症论治和辨整体性病证论治两大部分，1型患者则仍然须用胰岛素。 3.1主体性病证论治 本病主体性病症包括脾、肺、胃、肌肉、四肢、口唇等器官的症候。“无症状期”包括糖尿病前期、亚临床期、隐性期，常见气阴两虚湿痰证、气阴两虚营瘀证、气阴两虚燥热证；“症状期”常见脾热肺燥阴虚证、气阴两虚瘀热证。 3.1.1气阴两虚湿痰证 可无消渴见症，但多有形体丰盈，头晕肢重、少气懒言，口干，饮而不多，胸脘痞闷，大便不畅，或肢体麻木等。舌淡红胖嫩，苔白滑腻，脉滑细无力。治宜健脾益气，化湿升津为主。方用太子参、山药、玉竹、苍术、荷叶、茯苓、泽泻、薏苡仁、石斛、茵陈、谷麦芽。本方也可用于父母有糖尿病史的潜隐性糖耐量异常患者，从益气阴、化湿浊着手，防微杜渐，救其始萌，其功不可轻忽。 3.1.2气阴两虚营瘀证 可见口干引饮，饮而不多，五心烦热，汗出，心悸，头昏或抽掣感，肢体麻木或酸痛，大便干，小便利。唇紫，舌淡红晦，或少苔浅裂微剥，脉细弦或濡涩。治以益气养阴，和营化瘀为主。方用北沙参、丹参、玄参、生地黄、白芍药、川芎、益母草、桑寄生、葛根、北山楂、荷叶。对大病瘥后和妊妇分娩前后出现的一过性糖耐量异常者，本方调营和阴，也颇有良效。 3.1.3气阴两虚燥热证 或口干欲饮，纳佳，尿频黄臭多沫，大便干、气短、心烦不寐，自盗汗。或自觉症状不甚明显，但常规实验室检查发现高血糖。舌淡红小、少津或苔薄白，脉细弱数。治以益气养阴，清热润燥为主。方用珠儿参、天花粉、麦门冬、知母、五味子、桑椹、生地黄、黄芩、茯苓、白茅根。 3.1.4脾热肺燥阴虚证 常见烦渴多饮，多尿，消谷善饥，形瘦神疲乏力，肢酸麻木，腰痛，耳鸣，大便秘结。舌红干，苔少或薄黄燥，脉细数或滑数。治以清热润燥，养阴生津为主。方用玄参、知母、生石膏、地骨皮、生地黄、天门冬、白芍药、玉竹、山栀、玉米须。 3.1.5气阴两虚瘀热证 多见于肥胖患者，口渴，多尿，多食善饥，颜面潮红，唇色紫晦，寐差，健忘，头昏疼，心烦悸，胸闷，气短，自汗，乏力，肢体麻木或腰腿酸痛，大便干结。舌红晦，脉细涩或细滑。治宜益气养阴化浊，清热活血理瘀。方用生黄芪、天花粉、苍术、玄参、制首乌、决明子、牡丹皮、丹参、赤芍药、川芎、鬼箭羽、地龙、茺蔚子。对2型糖尿病肥胖患者伴见动脉粥样硬化、高血脂、高血压者，本方尤其适用。 3.2整体性病症论治 本病整体性病症包括脾（胃）肺太阴经影响心肾少阴肝厥阴，或心肾少阴肝厥阴影响脾（胃）肺太阴经的症候。前者属糖尿病兼有症、伴随症、并发症，后者多见于继发性糖尿病。兹仅就本病慢性并发症的辨治做一概述。 3.2.1循环系统病变 如上所述，糖尿病无论出现哪些证候，总有潜在或明显的脾肺阴虚，久而久之，则见肝阳上亢，头昏疼或眩晕。这是因为金不平木，土不御木，或下吸肾阴，水不涵木，或挟制心火，木火交煽。同时，湿土不归正化，燥金失其清肃，营卫逆乱，津液混浊，经隧不畅，乃致痰瘀留着，胸痹，肢蹶。甚者，阴虚阳亢，痰瘀痹阻，则心痛喘急，或喎僻不遂。治宜滋阴平肝潜阳，祛瘀化痰通络，常用天麻钩藤饮加减。 3.2.2视网膜病变 由于脾肺阴虚，化源燥热，销烁肝肾，真水不能濡养精光，虚焰蒸灼，迫血妄行，瘀热阻络，乃致视物昏糊，甚或失明。治宜滋阴凉血，化瘀散结，常用养阴清肺汤加减。 3.2.3肾脏病变 肾为水脏，肺金为其上源，脾土为之中制。“五脏之伤，穷必及肾”，故在糖尿病晚期近半数的患者会出现肾脏病变。肺脾燥热燔灼肾络，扰乱封藏之本，使摄纳蒸化开合失司，甚而阴阳俱损，以致精微注泄，水浊潴留，症见肿胀，尿少，乃至关格。治宜滋阴通关或温肾化气，利尿消肿，常用济生肾气丸加减。 3.2.4神经病变 肺朝百脉，脾主四肢，手足太阴经脉与足厥阴、手足阳明、手少阴经相接，并与奇经阴维相合。肺脾阴虚，燥热焚燎，殃及本经及他经的脉、络、筋、别，则常见周围神经病变。于四肢则麻痛痹痿，甚至溃疡；于上焦则噎膈痞满；于中焦则便秘或腹泻；于下焦则癃闭、阳痿。治宜清燥养营，疏通经脉，常用麦味地黄丸加减。综上所述，糖尿病当从太阴藏象系统论治，而忌妄用寒热水火之剂，药过病所，更伤太阴营卫津液则事倍功半。大法为脾肺并调，燥湿兼济，使精气输散，留于四脏，归于权衡，庶克建功。 来源http://wuyunyao./post/1028/29671
脾肾两虚、痰瘀互结与糖尿病发病机理的探讨摘要：就目前糖尿病(消渴)致病机理的多样性发展、运用中医理论并通过对临床观察及实验研究的分析总结，认为糖尿病的形成是由于虚实夹杂多因素所致，其中虚在于脾肾两虚，而实则在于瘀血与痰浊两大类，且脾肾两虚与瘀血、痰浊对糖尿病的形成不是孤立存在的，而是相兼为病，均将发生的。并提出脾肾两虚、痰瘀互结是致糖尿病的主要机理，而补肾健脾、化痰活血法则是治疗糖尿病的一个理想途径。 关键词：脾肾两虚；瘀血；痰浊；糖尿病；消渴 糖尿病(DM)是由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱，以高血糖为特征的一组内分泌代谢综合征［1］。在祖国医学中糖尿病属于“消渴病”范畴。中医辨证论治“消渴病”总体认为可分阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚及气滞血瘀；以养阴、清热、益气、补肾、温阳、理气、活血的治法为主导［2］。认为病机为阴虚燥热，其中阴虚为本，燥热为标。习用养阴清热方法治疗，但常常难以获得理想的疗效。近年来对其辨证论治以及在用药方面有了新的进展。其病机研究，已经越过了传统的“三消学说”及以肾为Ⅱ型糖尿病的中心脏腑的观点，提出了一系列新的病机学说，如认为脾也是本病的中心脏腑，倡导脾气虚弱，脾胰同病，气阴两虚，瘀血痰浊内阻等病机新论［3］。笔者通过对文献的查阅及分析后认为糖尿病发病的主要病机具有多虚实因素的特点，其中脾肾两虚为糖尿病发病的基本病理特征，痰瘀互结是糖尿病的必然趋势，而补肾健脾益气、活血化痰法为治疗糖尿病的根本途径。 1脾肾两虚与糖尿病 1.1肾虚与糖尿病东汉张仲景在《金匮要略》中，认为胃热肾虚是导致消渴的主要机理，首创白虎加人参汤、肾气丸等治疗方剂，至今仍为临床医家所推崇。隋代巢元方《诸病源候论?消渴病诸候》认为消渴发病原因主要是服五石散，使下焦虚热，肾燥阴亏所致。唐代王焘在《外台秘要?消渴消中门》中谓：“消渴者，原其发动此则肾虚所致，每发即小便至甜。……腰肾既虚冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”宋代王怀隐在《太平圣惠方》中谓：夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾［4］。”
金元时期，刘河间《三消论》是阐述三消燥热学说的专著。提出三消的治则是“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已。”明代医家赵献可力主三消肾虚说，提倡当以治肾为本。而张景岳、喻嘉言等也推崇治肾为本［4］。可见传统中医学对糖尿病辨证论治，历来着重于肾虚为本，阴虚燥热的观点：补肾、清热养阴为其主要治法。 1.2脾虚与糖尿病近代中医对糖尿病的病机，治则及方药方面有了新的认识和体会。病机方面除阴虚燥热外，认为还存在气阴两虚、脾气虚弱等［5］。张锡纯也曾提出糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散精”。张延群等［6］对2 080例糖尿病患者进行症候学调查，结果发现气虚证出现率为88.75%，占诸症之首，且在血糖轻、中、重度增高3组中均出现频率最高，表明气虚是消渴病发病的基本病机。邵氏等［7］提出糖尿病中医理论的病理改变形式有二，降出大于升入及升降无序，而脾气下脱是其病理改变的基本病机。认为阴虚燥热、气虚阳衰、痰血瘀阻等皆为糖尿病这一病理改变过程中的标象，而脾气下脱则贯串在本病的全过程，是基本，从而指出健脾升阳是治疗关键。吕靖中老中医以多年来临床经验总结，认为脾胃功能异常是导致本病的根本，临床用药重益气健脾的原则［8］。刘士昌教授根据其临床长期观察，认为本病关键在脾(胃)。脾气虚则运化无力，不能化生精微，肾虽为先天之本，亦须后天之源为断生化补充，方不致肾虚而关门失禁，小便频多。刘老主张通过补脾养胃为主，滋养化源，往往得到满意的疗效［9］。综上可以看出，脾气虚、脾胃升降失常是消渴病的又一主要病机，而健脾益气为本病的重要治法。 1.3健脾益气补肾是中医调理糖尿病的基本法则糖尿病发病主要与体内糖、脂肪、蛋白质代谢失常，胰脏分泌胰岛素不足有关。而胰脏作为现代解剖单位应当隶属于藏象学说中的“脾”的范畴。历代医著对“脾”的形态论述时往往可见到“胰”的身影。《医学入门》记载了脾的形态“扁如马蹄”；《医纲总枢》有描述“形如犬舌，状如鸡冠”。马蹄指的是脾脏，后两者则是对胰脏而言。《难经?四十二难》谓：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意”。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“古人不名而名为散膏，散膏即也。为之质为胰子，形如膏……，故曰散膏，为脾之副脏。……散膏与脾为一脏，即与脾为一脏也”［10］。由此我们可以看出，现代解剖学的胰脏相当于祖国医学的“散膏”，也即“”，为脾之副脏，与脾同属一脏，其功能也应该隶属于“脾主运化”的范畴。脾主运化，这里包括胰腺外分泌及部分内分泌功能。脾消化吸收水谷精微，其升清功能相当于胰腺的外分泌功能，各种消化酶是实现其作用的主要物质基础，脾运化水谷精微到身体各部分，内而五脏六腑，外而四肢百骸、皮毛筋骨，以营养周身的脏腑组织器官，胰岛素是实现作用的物质基础之一。糖尿病胰岛β细胞功能低下，胰岛素绝对或相对不足，脾运化水谷精微功能不足，脾为胃行其津液的物质基础匮乏，可产生以脾虚为主要表现的各种糖尿病症状。益气健脾为主的方剂，能增加胰岛β细胞的数目，恢复胰岛β细胞的功能［11］。由此分析，无论从解剖学或是从病理生理学角度看中医调理糖尿病，从脾论治，健脾益气法都显得十分重要。糖、脂肪、蛋白质是人体脏腑体液代谢过程中产生的物质，属中医“精气”范畴。生理情况下，胃“游溢精气”，脾“散精”，肺“通调水道”小肠“分清别浊”，都靠肾的蒸腾气化实现。先天禀赋不足，后天肾气亏虚，或年老肾气衰弱，肺、脾、肾发生病变，均以肾虚为病变中心。无论何种因素，均可致肾阴亏虚，虚火内生，灼津耗液发为消渴病［11］。另外，糖尿病的典型症状之一为糖尿病及多尿，这与中医理论的肾的固摄及藏精失司有关。流行病学研究发现糖尿病且有明显的遗传易感性，不少实验研究证实糖尿病的发病与生长激素、皮质醇分泌有关常与肾有关［1，12］。祖国医学认为“肾为先天之本，脾为后天之本”，先天为后天准备了条件，后天亦为先天提供补充。糖尿病这一代谢疾患以肾虚为病变中心，脾虚，脾失健运为发病关键，所以在治疗上，脾肾双补较单纯补肾或补脾显得更为全面和精确，成为中医调理糖尿病的基本原则。 2痰瘀互结理论与糖尿病 2.1痰浊与糖尿病2型糖尿病病人多肥胖，肥胖是糖尿病的诱发因素之一。肥胖与2型糖尿病的关系在几乎所有的横断面研究和纵向研究中(包括不同国家和地区、不同种族群)均得到证实［13］。有调查发现40岁以上的糖尿病患者，约2/3发病前体重超出正常范围10%以上，且医学界已证实，肥胖者脂肪细胞肥大，造成包括脂肪细胞在内的全身胰岛素受体单位面积数目减少，从而促成2型糖尿病［14］。中医认为“肥人多痰”，这里是指广义的“痰”，是体内不能正常运化的精微津液停留聚积而成，痰浊是水液代谢障碍形成的病理产物。五脏津液代谢障碍都可生痰，但主要与脾肾关系密切。明代张景岳言：“五脏之病俱能生痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”过食肥甘而导致中焦失于健运，谷反为滞，痰浊内生，阻于络道，影响津液化生及输布，发为糖尿病［15］。痰浊还贯穿在糖尿病的整个病程，并在病程中滋生痰浊。前述糖尿病的基本病机为气阴两虚，气虚则不能推动津液的运行，津液停滞为痰，(脾)气虚不能运化水湿，蕴而为痰；且久病其气更虚，使精微不能上输于肺而积于脾，化为痰浊，造成痰湿困脾。脾虚湿困，日久痰凝，痰浊一生，随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮毛，形成多种病症［15］，从而在病程中加重了糖尿病。毫无疑问，痰浊是中医糖尿病病变过程中水液代谢障碍产生的病理产物和诱病因素。以理气化痰治疗糖尿病并不罕见，张氏［16］以理气化痰法治2型糖尿病60例，拟方香附旋覆花汤加味，结果显效33例，有效18例，总有效率为85%。提示化痰湿在2型糖尿病中医治疗中的重要作用。 2.2瘀血与糖尿病糖尿病的中医早期病机主要是阴虚燥热。日久病势缠绵，渐而阴损及阳，阳气虚衰，阳虚寒凝；血液运行障碍而致血瘀。此外，久病必虚，气虚则血液运行无力，阴虚则煎熬津液，血行艰涩，脉络不利，而见久虚入络之瘀血征象［15］，现代医学研究证实，糖尿病病人因脂质代谢紊乱，影响血小板的粘附和聚积，使血小板聚集功能增强，继发性促凝增加而处于一种高凝状态。属于中医“瘀血”范畴［17］。翁维良［18］、祝谌予［19］等学者研究各种血瘀相关指标与糖尿病不同证型的关系时发现糖尿病患者中普遍存在血流变异常的现象，高凝状态从阴虚燥热型、气阴两虚型依次递增；血瘀组血流变学改变大于无血瘀组，活血化瘀法治疗可改变血液流变性。梁晓春等通过对糖尿病患者血栓素B2(TXB2)、6ＫetoＰＧＦ1a水平与血瘀证关系研究，发现糖尿病血瘀证中TXB2/6ＫetoＰＧＦ1a明显升高［20］。王玉明等观察了100例Ⅱ型糖尿病患者，其中医各型外周血平均血小板体积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)均较正常对照组显著增高［21］。施赛珠等以血浆α颗粒膜蛋白(GMP140)、内皮素(ET)、组织型纤维蛋白溶酶原激活物(tPA)、纤维蛋白酶原激活物抑制剂(PAI－1)为血栓前状态分子标志物，探讨糖尿病血瘀证与血小板活化、内皮细胞功能受损、纤溶改变等的关系。显示糖尿病患者存在血小板活化、内皮经胞受损、纤溶改变等现象，糖尿病血瘀证患者血小板活化、内皮细胞损害大为明显［22］。由此可见，瘀血是糖尿病病变过程中血液代谢障碍所产生的病理产物，也是症状加重的重要因素。以活血化瘀法治疗糖尿病亦颇多见，祝谌予先生最先提及糖尿病血瘀症的依据，并从1971年起采用活血化瘀法治疗糖尿病［23］。鱼氏用活血化瘀自拟化瘀自拟化瘀消渴饮治疗，也取得一定的疗效［24］。为活血化瘀治疗Ⅱ型糖尿病提供先例和佐证。 2.3化痰活血是中医调理糖尿病的必要手段痰浊同瘀血常常是相兼为病的，不仅在于二者同源于津血不归正化［25］，而且在于二者常可互衍，从而胶着互结，交互为患，缠绵难愈［26］。痰阻血难行，血瘀痰难化。痰来于津，瘀本乎血，津血同源，故痰瘀亦同源。有学者从痰浊和瘀血来探讨分析糖尿病。易京红等［27］通过临床观察，认为痰、湿、热、瘀即是消渴病的重要原因，又是日后发展变化的病理基础，可加重病情并导致变证丛生。冯氏等［28］认为患者在生活节奏加快、营养过剩、运动不足的条件下，多表现为气阴两虚、痰瘀互阻证候。王忆黎［29］认为从多数糖尿病有瘀血证候，且血液流变学及微循环检查亦提示病态性异常。血瘀一旦发生，即成新的致病因素：如气滞血瘀，影响水津输布，凝聚而成痰浊。故血瘀变化，实际上也就是痰浊在血脉内发生、发展的过程。痰浊之生，既有脏腑机能失调、津液代谢障碍的原由，亦有饮食不节、过食肥甘而致膏粱之变的因素，两者常可相互影响。如上述，痰浊和瘀血均为糖尿病病变过程中所产生的病理产物；在整个病程中，痰浊日久，气机阻滞，血行不畅，瘀阻脉络，导致并加重血瘀；血瘀气滞，津液运行受阻，又聚而成痰。正如清代唐容川《血证论》言：“瘀血既久，亦能化痰。”［15］因此，痰浊与血瘀互为因果，合而致病；在糖尿病的慢性病程中，加速和加重了并发症的产生和发展。可以理解，痰浊和瘀血虽非同一种病理产物，但其形成原因有许多共通点。二者在体内常相继而生，终致痰瘀并见。“有痰必有瘀，有瘀必有痰。”临床上治疗糖尿病，采用化痰活血法较之单纯化痰或单纯活血会更全面、更理想［30］。化痰活血法应该是中医调理糖尿病的必要手段。只是治疗痰瘀胶结的着眼点仍是辨证，以证为思想原点，辨是痰浊致瘀血，或是瘀血致痰浊，以便能更精确地把握机体某一阶段的病理，达到事半功倍之疗效。 3健脾益气补肾、化痰活血是中医调理糖尿病的根本法则
林兰教授在辨证论治糖尿病时指出糖尿病为虚实夹杂之证，气阴两虚为基本病机，而脾肾亏虚是各证的共同病机本质。本病是水、湿、痰、瘀等病理产物渗注脉中，成为病理的血液组成部分所致，为津停气阻，津亏血瘀，水湿痰饮与瘀血交阻的具体表现。脾肾气虚，升清降浊功能失职是发病的关健，临床上以扶正(虚)祛邪(痰瘀)为主要治则［31］。如此看来糖尿病在辨证论治方面，涵盖了肾阴虚，脾气虚，痰浊、瘀血等多虚实因素。脾肾两虚是糖尿病的虚性病机本质；痰浊和瘀血是机体在脾肾两虚的前提下产生的病理产物，同时痰浊、瘀血的形成又促使脏腑(脾肾)的损伤加重，使糖尿病病情加剧。而这种虚实因素之间是互相影响，因果循环的，成为糖尿病病程恶化的主要因素。进一步说，这种脾肾两虚、痰瘀互结的病机能更全面地反映糖尿病的本质，成为其发病和影响病程的主要机理；则健脾益气补肾、化痰活血是中医调理糖尿病的根本途径。 参考文献： ［1］Gale EAM,Anderson JV.Diabetes Mellitus and Other Disorders of Metabolism,In:Kumar P,Clark M,eds.Chinical Medicine ,4th edn.WB Saundrs;1998:9591005. ［2］周文泉，李祥国.实用中医老年病学，第1版.［M］.北京：人民卫生出版社，2000：569586. ［3］乔富渠，胡筱娟.中医药治疗Ⅱ型糖尿病概述［J］.中医文献杂志，1997，(4)：4143. ［4］黄文东.实用中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1999，475486. ［5］王开峰.中医药治疗糖尿病近况［J］.广西中医药，1994，17(3)：4648. ［6］张延群，韩清，和贵章，等.2080例糖尿病患者证候与血糖关系分析［J］.中医杂志，1996；37(10)：617. ［7］邵爱荣，张云保.试论脾气下脱是糖尿病的基本病机［J］.山东中医学院学报1994，18(2)：9698. ［8］赵云芳.吕靖中老中医治疗糖尿病经验［J］.中医函授通讯，2000，19(5)：1112. ［9］钟嘉熙.刘仕昌教授治疗糖尿病经验［J］.新中医，1995，27(1)：1112. ［10］戴小良，王行宽.浅谈中医胰与糖尿病的关系［J］.辽宁中医杂志，2002，29(1)：2727. ［11］林兰，倪青.对糖尿病中西医结合研究的几点看法［J］.中国中西医结合杂志，2003，23(11)：855857. ［12］高思华.以中西医结合理论为主导，立足肝脾肾辨治糖尿病［J］.中国中西医结合杂志，1994，14(10)：622623. ［13］胡传峰，李立明.糖尿病体质因素流行病学研究进展［J］.中国糖尿病杂志2001，9(1)：5254. ［14］林安钟，邝秀英，蔡文就.中医药辨治Ⅱ型糖尿病杂志［J］.新中医1998，30(4)：5961. ［15］佟晓哲，叶辉.糖尿病久病从痰瘀辨治［J］.辽宁中医杂志，2003，30(8)：615615. ［16］张秀云.理气化痰法治疗老年糖尿病60例［J］.山东中医杂志1996，23(4)：255255. ［17］张颖.略论老年性糖尿病的痰瘀辨治［J］.实用中医内科杂志，1997，11(2)：1213. ［18］翁维良.对糖尿病人“瘀血”的研究［J］.中医杂志，1982，23(1)：4648. ［19］祝谌予.糖尿病患者的血液流变性及中西医结合治疗前后变化的观察［J］.中西医结合杂志，1983，3(3)：143143. ［20］梁晓春.糖尿病患者血浆TXB2、6KetoPGF1α水平、全血粘度与血瘀证及微血管病的关系［J］.中国中西医结合杂志，1992，12(5)：297297. ［21］王玉明，张元元，沈毅，等.MPV、PDW两参数与糖尿病合并血管病变及中医辨证分型的关系［J］.北京中医，1996，(4)：5758. ［22］施赛珠，陈剑秋，张茂华，等.糖尿病血瘀证与血检前状态分子标记物关系的研究［J］.中医研究，1996，9(6)：2123. ［23］季元.祝谌予治疗糖尿病经验［J］.浙江中医杂志，1987，22(12)：531532. ［24］鱼敬民.化瘀消渴饮治疗Ⅱ型糖尿病40例［J］.陕西中医，2002，23(6)：523523. ［25］韩学杰，沈绍功.痰瘀相关病因初探［J］.中国中医基础医学杂志，1998，4(3)：4748. ［26］于俊生.略论痰瘀之间的相互转化关系［J］.辽宁中医药杂志，1994，21(6)：247247.
［27］易京红.浅谈从痰湿热瘀论治消渴病［J］.中国中医药讯息杂志，2001，8(8)：910. ［28］冯兴中，周镇苏，陈岚，等.消糖片治疗气阴两虚痰瘀互阻型糖尿病的临床研究［J］.北京中医药大学学报，1999，22(5)：4142. ［29］王忆黎.Ⅱ型糖尿病虚瘀痰毒病机治疗探讨［J］.四川中医，2002，20(7)：1617. ［30］王志学.糖尿病从痰、瘀论治［J］.中医药研究，1996，(3)1920. ［31］林兰.糖尿病的中医研究［J］.中国医药学报，1998，13(4)35. (1.暨南大学医学院，广东 广州510632；2.暨南大学临床学院，广东 广州510630)
| 肝脾肾同治法为2型糖尿病药物研发提供新思路 | | | 时 间：2009-11-03 11:27:51 阅 读：0 次 责任编辑： |
| |
最近，由中国中医科学院广安门医院、北京中医药大学东方医院、北京中医药大学东直门医院、北京世纪坛医院对265例患者进行的临床研究表明，北京中医药大学校长高思华教授经多年临床经验总结出的肝脾肾同治法对于2型糖尿病的治疗效果肯定。 中医认为，糖尿病(属中医消渴病范畴)与肝、脾、肾三脏关系密切。从肝脾肾辨证治疗2型糖尿病是高思华教授在总结多年临床心得的基础上，依据中医学对消渴病的基本认识和西医学对糖尿病的病理生理认识而提出的糖尿病辨证治疗的基本观点。多年来，他以此观点指导临床，取得了良好的效果。此次研究人员随机选取2005年1月至2006年12月在上述4家医院就诊的2型糖尿病患者265例，根据症状分为3组，即脾肾气阴两虚兼肝阳偏亢且肝阳上亢为主者、肝郁气滞为主者、证属脾虚湿盛为主兼肝郁肾虚者，分别给予降糖消渴l号方(165例)、2号方(43例)、3号方(57例)加减治疗。 其中，降糖消渴1号方以益肾平肝为主、健脾为辅，气阴两补佐以清热祛湿活血，由僵蚕、决明子、熟地黄，黄芪、丹参、黄连、茯苓等组成;降糖消渴2方以疏肝为主、健脾益肾为辅，气阴两补佐以清热祛湿活血，由柴胡、郁金、赤芍、黄芪、山药、生地黄、黄连、泽泻等组成;降糖消渴3方以健脾为主、疏肝益肾为辅，气阴两补佐以祛湿活血，由生晒参、白术、柴胡、熟地黄、山药、仙灵脾、薏苡仁、丹参等组成。 临床观察结果表明，降糖消渴1号方、2号方、3号方对降低空腹血糖总有效率分别为72.03%、64.10%、74.36%;降低餐后2小时血糖总有效率分别为59.69%、62.86%、61.54%;改善中医症状的总有效率分别为94.9%、90.57%、91.49%，具有统计学意义，并且无毒副反应。这说明肝脾肾同治的系列方药有着确切的临床疗效。 研究人员认为，协调肝脾肾三脏辨治糖尿病的方法揭示了糖尿病的证治规律，切合临床实际。该方法以中西医结合的理念为指导，病证结合，为2型糖尿病的防治提供了新的思路，提出了糖尿病辨证治疗的新观点和有效的辨证治疗方案，对提高糖尿病的防治效果具有重要意义，对2型糖尿病系列治疗药物的研发提供了重要参考。(刘美琴) |
糖尿病病因—行者 对于厥阴风木这一气的深刻理解，对于治疗糖尿病、高血压这一类慢性病是非常关键的，首先我给大家讲一下糖尿病，糖尿病是什么，“饮入于胃,游溢精气”，这个谷入于胃吧，凝精于肝，第一步，然后是脾气散精。这个谷气是什么，水谷精气呀，它经过胃这种腐熟磨化了以后，这个精气先散于肝，通过肝气的舒达以后然后脾气散精，这在现在这个西医讲的这个生理变化之中也可以得到印证的，这意思就是什么，这个脾胃呀，这个磨化吸收；对于水谷之精，然后进行布散的时候是靠这个肝气的升达来产生的，而这个糖尿病，就是因为我们吃了这个饮食水谷这个精气吸收了以后，不能够布散，藏在血管里，一吃完饭了以后血糖会非常高，以致于很长一段时间这个血糖下不来，就产生了现在说的糖尿病。
这个糖尿病应该不叫糖尿病，西医的糖尿病应该叫血糖病，很多糖尿病人尿糖不高，只是血糖高，糖尿病人就是血糖高，而且在饭后多少小时以内这个血糖不能够回落不能够回复到正常，这个就是吃饭了以后肝气不能够舒达，饮食的精微之气抑郁在营血之中布散不开，就是从简单一点血糖高进行取类比象，就类比到我刚才说的这个，类比到这个然后怎么治呢？
这个营血里面淤滞住了，大家知道，这营血里面，营为什么，营为阳气呀，营气里面这个血呀，营血藏于肝木呀，血藏于肝呀，这肝木之气就是宁折不弯的一个特性，一有淤滞的话它马上要爆发，所以呢，这个营气淤滞了以后，马上就会产生这个风火燥热之气，所以呢，历代医家来治疗这个糖尿病治法之中，首先一法就是第一凉血清热，这叫对治。
但是呢，大家都知道，营血的淤滞是因为肝木不足以升达，并不是因为热气一直淤滞在这个营腑里面，这顿饭你清完了以后，下顿饭你吃完了以后营血还继续要郁热，所以呢，在治疗这个糖尿病之中，疏木是非常重要的，既然要疏木，木气为什么不升，就要培土，培土所以疏木，怎么样培土，参芪并用；怎么样疏木，柴桂芍；土木不升呢原因是寒，所以呢很多病人要温阳。
而且呢，我们现在很多病人就是糖尿病的来源是什么，长期生活饮食不规律，劳累了以后，元气匮乏，元气匮乏了以后，下焦元阳不足，不足以温化，而后天呢又因为饮食过多肥甘厚味，吃得饮食东西营养东西太高，你看我们吃什么，吃这些肉食呀这些高营养的，它都是阴精呀，需要消耗这个元阳之气去炼化它，如果你元阳东西炼化不足了，就会产生什么？高脂血症，是不是，高胆固醇，血液里面这种淤浊的东西太多，化不掉，脂肪肝等等一系列，也就产生了，还有更有甚者，就是说，还有得前列腺炎，前列腺炎也是前列腺的淤滞增生呀，怎么样的，这也是下焦阴气··，所以说呢，既然是这样，在我们治本的同时，暖水燥土疏木的同时，你要想想，血管里面这个淤浊你要清掉这肝经的淤浊你要排掉，前列腺中的这种淤滞你也要破掉，也要看清楚这个病的这个表象，相应的加上一些引经药物。这在临床当中要通过病人的脉象，通过对病人的种种症状的变化问诊去了解；
所以说呢，糖尿病呢，跟过去古代所说的“消渴”有所不一样，但是呢，简单用“上消”、“中消”、“下消”来解释糖尿病有它非常不合理的地方；解释糖尿病的一点呢，就是用厥阴风木之气不得升达来解释它，你看这里面解释已经非常清楚了，所谓的厥阴风木之气再上就会形成上焦的风火相煽这种燥气，火能克金，克的是什么金呀，是太阴肺金之气，太阴肺金之气本降，克它，它就不能降，所以呢，肺气就不敛，肺气不敛出现什么呀，肺金之气是阳明燥气呀，燥气不敛就会出现口干干渴，如果要多饮呢，必然是有阳明胃气（热），很多糖尿病病人，渴而不欲饮，渴而少饮，大家都知道，有肺燥但是胃没有燥，所以在用药的时候你要清肺你不能清胃，清肺的药和清胃的药要截然分开。
你既要温脾胃的话，下焦你就得用干姜，你要清肺的话，你上焦天花粉，哪怕石膏，知母都可以用，但是你下面脾胃既然是寒的，你干姜也必须得用，所以就要寒热并用，还有就是因为木郁了以后，你要考虑到它的阳明燥金之气不降是因为少阳不降引起了阳明不降，还是因为阳明之气已经囤结住了，是阳明之气不降为主呀，所以要分清标本，有的病人是因为阳明不降用柴芩芍疏解少阳以后，少阳之气一降，阳明之气自降；
很多问题的这种表象，就是内经所说的必先其所因而伏其所主；这个治病就是这样的尤其是慢性病，它的每个症状你都要知道它是怎么来的，然后去怎么治；先治哪个症状后治哪个症状，然后才能达到这个厥阴风木的这种和升，这是最根本的目的，关于这一点我就延伸这么多，大家有什么问题可以提一下。
http:///forum/viewthread.php?tid=79762&extra=page=1&filter=digest 糖尿病的治疗当中，有好多用青龙、真武，还有用地黄一系列的补肺脾肾之阴的，这些方法都能用。但关键是，如何察其表里阴阳，以平其逆气。一定要把六经的逆气给平过来。平过来以后，相火潜降，君火就容易自明。把不得潜降的三阳之气归根以后，然后脾肾的清阳才能够上达。所以在用药上，不忌讳用大辛大温的，也不忌讳用苦寒之气。关键是要看六气制化。
你看金匮肾气丸，完全是大养阴药中，夹杂了两味温阳的药，桂枝和附子，精气处在一种耗散的状态下，就得以收敛为主。然后呢，因为下元本身是寒水之地，水火易位以后，精气不得以化，必须于大滋阴药中，加一两味温阳之药。这两味温阳之药不是用来温阳，而是用来散寒的，所以用的是桂枝附子。为什么不用巴戟天、补骨脂、杜仲这类有滋润性的呢？就是他不是用来温阳的，而是用来破散寒邪、温化寒水的。
|
