浅析消渴病各阶段代表方 |

东耳果果 2022-08-09 发布于山东

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　　前言

　　糖尿病作为一种现代社会常见疾病被人们所熟知，在中国传统医学被称为消渴病，以多饮、多尿、多食及消瘦、疲乏、尿甜为主要特征。西医的治疗方法主要是服用降糖药和使用胰岛素，目的均以降血糖为主，对其慢性并发症治疗效果欠佳。由于降糖西药中含很多对人体毒副作用强的化学成份，长期服用对人体的肝、肾损伤严重。胰岛素也只有降糖作用，没有固本的作用，对其并发症治疗没有明显效果。中医治疗则主要采用辩证论治的方法，进行个体化治疗，在改善其症状、防治并发症、提高患者生活质量等方面有很好的效果。消渴病中医辨证分型分为上消、中消、下消，本文将选取各阶段代表方进行浅析。对消渴病各阶段用方的研究有助于收集古今各家之言论加以总结和探讨，有助于为临床治疗提供新的思路。

　　正文

　　中医消渴病以多饮、多食、多尿，形体逐渐消瘦，尿甜为主要临床特征，日久易造成心、脑、肾、眼等多脏器的慢性病变，引发多种并发症，同现代医学糖尿病的症状特点和发展预后具有一致性。糖尿病在我国发病率一直呈上升趋势，已经成为影响人们生存质量的重要疾病。多种血管神经并发症已经成为患者致死、致盲、致残的重要原因。西医的治疗方法如口服降糖药物和使用胰岛索等均以降血糖为主要目的，但长期使用口服降糖药对肝肾有损害，且对其并发症缺乏明显疗效。因此，运用中医药防治糖尿病具有重大意义。中医认为，消渴病多由禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等病因，致机体阴津亏损，燥热偏盛引发。中医治疗消渴病主要采用辩证论治的方法，进行个体化治疗，在改善其症状、防治并发症、提高患者生活质量等方面有很好的效果。

　　1.消渴病发展源流

　　消渴作为病名最先出现《素问·奇病论》中：“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”在病因病机方面，根据其不同,分为“消痒”、“肺消”、“扁消”、“脾痒”、“食亦”、“膈消”、“风消”等。在临床分类方面，戴思恭的《证治要诀》明确提出了上、中、下之分类。在临床表现方面，《外台秘要·消中消渴肾消》言：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。《证治准绳·消瘅》进一步对三消的临床分类作出了规范：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”在并发症方面，《宣明方论·消渴总论》中写道消渴一证“可变为雀目或内障”。

　　2.病机概况

　　缺乏禀赋、饮食不当、情绪紊乱,过度劳动均可导致消渴病。消渴病机主要是阴亏热盛，以阴虚为本，燥热为标。两者相互影响,阴虚越盛,燥热越盛,则阴越虚。肺、胃、肾为主要病变脏器，尤其以肾为关键。三脏之中既互相影响又有所偏重。

　　“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺的生理功能为主宣发和肃降。肺气宣发主要体现在排出体内浊气；向上布散由脾传输至肺的水谷精微于头面，向外布散至皮毛腠理；以及排出汗液。肺气肃降，主要体现在向内吸入清气；向下布散水谷精微于其他脏腑；以及肃清异物，将脏腑代谢后产生的浊液下输于膀胱，生成尿液。肺之通调水道的生理功能主要依赖于肺的宣发肃降。《医方集解》称“肺为水之上源”，是因为肺在五脏六腑之中位置最高，并参与调节全身津液代谢。若肺受到损伤，则布散津液的功能必定会受到影响。消渴病以燥热为标，燥热伤肺，则肺的宣发肃降功能失常，肺不布津，故口渴多饮；津液失于布散直趋下行，下输于膀胱，故小便频数量多。

　　“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾与胃水谷纳运协调，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化水谷与水液，为胃行其津液。脾胃均处中焦，脾主升而胃主降，气机升降相因。脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥，阴阳燥湿相济。从消渴病病机上来讲，燥热伤脾胃，则胃火炽盛，致口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能运化水谷精微，则下流注入小便，使小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。

　　“肾者，作强之官，伎巧出焉。”肾为先天之本，主藏精，育元阴元阳。肾主水，调节机体津液的输布与排泄。尿液排泄为膀胱的生理功能，但依赖于肾阴抑制与肾阳推动作用的平衡，肾气蒸化与固摄作用的协调。在消渴病过程中，肾阴亏损，导致阴虚火旺，上影响心肺致烦渴多饮加重，中影响脾胃则胃热谷消更甚，下影响肾与膀胱，致开阖固摄失权，故小便频数量多，且水谷精微直趋下注，故小便多甜。初起为肾阴亏虚，失于固摄，日久则阴损及阳，肾衰阳微，小便频数量多，甚则引一溲一。因消渴病病机中，阴虚为本，且肾为五脏阴阳之本，故肺、胃、肾三脏中，肾最为关键。

　　病变脏腑常常相互影响。燥热伤肺，则脾胃失养，肾精亏损；燥热伤脾胃，则肺津亏损，肾阴不足；肾阴虚则阴虚火旺，上灼肺胃，导致致肺燥、胃热、肾虚并存，所以“多饮、多食、多尿”常常并见。

　　3.治疗

　　消渴的基本治疗原则是清热润燥，养阴生津。《医学心悟·三消》曾言：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”意思是对肺、胃、肾三脏的治疗在消渴的各阶段治疗中各有特点，既要全面考虑，又要针对不同阶段的临床症状有所侧重。除针对本病治疗外，对于消渴病的并发症的治疗也不容忽视，本病后期常发生血脉瘀阻及阴损及阳的病变，易并发眼疾，痈疽等症，所以还应针对并发症具体症状，合理地选用活血化瘀，滋补肾阴，温补肾阳等治法。

　　4.辨证施治

　　4.1上消

　　肺热津伤证

　　主要表现为烦渴多饮，口舌干燥，尿频量多，多汗，舌边尖红，舌苔薄黄，脉洪数。

　　本证以清热润肺，生津止渴为治则,临床常以消渴方加减。

　　常用药物为：天花粉、黄连、生地黄、藕汁、知母、葛根、麦冬等。

　　分析：消渴方起源于《丹溪心法》，初由黄连末、天花粉末、人乳汁（或牛乳）、藕汁、生地汁、姜汁、蜂蜜组成，后经改良变为此方。肺部受邪，则津液宣发肃降失常，导致烦渴多饮，应生津止渴，清热润肺。该方重用天花粉清热生津，润燥止渴，用黄连以清热，用葛根生津止渴，并加生地黄、藕汁以养阴生津，使阴津同补，防止热邪燥邪耗津伤阴，加麦冬即可以养阴润肺，又能益胃生津。天花粉和麦冬均归肺、胃经，能在清肺润燥的同时清胃益阴，体现了“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”的治法。诸药同用，共奏清热润肺，生津止渴之功，又能兼顾滋阴益胃，使临床症状得以减轻，疾病得以痊愈。

　　在临床上，王宝瑞[[]]对36例患者服用消渴方后进行观察，发现其结果为痊愈率为30．5％。显效率为36.1％，有效率为19.4％，总有效率为86.1％，说明消渴方对于消渴病患者是有效的。史胜德[[]]用自拟消渴方治疗用降血糖类西药治疗效果欠佳的糖尿病病人50例，效果良好。

　　4.2中消

　　4.2.1胃热炽盛证

　　主要表现为多食易饥，尿多，口渴，形体消瘦，大便干结，舌苔黄燥，脉滑实有力。

　　本证以清胃泻火，养阴增液为治则，临床常以玉女煎加减。

　　常用药物为：石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝。

　　玉女煎首见于明代·张景岳《景岳全书》“新方八阵·寒阵”中。书中写道“生石膏三五钱，熟地三五钱或一两，麦冬二钱，知母、牛膝各钱半”，“水一盅半，煎七分，温服或冷服”。书中认为其主治为“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛，牙疼”。同时，还在临证加减中指出：“火之盛极者，加桅子、地骨皮；如汗多、渴者，加北五味；如小水不利，或火不降者，加泽泻或茯苓；如金水俱亏，因精损气者，加人参”。指出禁忌为“若大便澹泻者，乃非所宜。”[[]]脾胃受邪，则胃火炽盛，消谷善饥，脾气虚则小便味甘，形体消瘦。方中石膏为君药，辛甘大寒，清胃热且生津止渴，熟地滋阴益肾，知母助石膏清胃止渴，助熟地滋阴益肾，又加麦冬清胃润肺，与熟地同用，金水相生，牛膝补肝肾，引火下行。清胃、滋肾同用，体现了“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”的治法。诸药合用，共奏清胃热，滋肾阴之功，使清热而不伤阴，滋阴不恋邪，补泻相适宜。

　　在临床上，梁敬坤[[]]为探讨玉女煎在临床上的疗效，将收治的病人38人一组分为疗组和对照组，结果为与对照组相比，治疗组空腹血糖(FBG)及糖化血红蛋白(HbAlc)均低于对照组(P＜0.05)，说明玉女煎在临床上疗效显著。周永华[[]]以被收治的73名糖尿病专科门诊患者为研究对象，得出结果为共显效53例，有效16例，无效4例，总有效率为94.5％。

　　4.2.2气阴亏虚证

　　主要表现为口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。

　　本证以益气健脾，生津止渴为治则，临床常以七味白术散加减。

　　常用药物为：人参、茯苓、炒白术、甘草、藿香、木香、葛根。

　　七味白术散原名白术散，载于钱乙的《小儿药证直诀》。消渴病中后期，由于各种病因导致气耗阴亏，需补气滋阴。方中人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，为治疗脾胃气虚基础方，葛根生津止渴，且和藿香、木香共同升发脾胃清阳之气。诸药同用，共奏益气养阴生津之功。

　　在临床上，李占伟[[]]将114例2型糖尿病患者随机分为对照组和观察组各57例，对照组给予降糖、降压、调脂、治疗并发症等治疗，观察组在对照组基础上予七味白术散加减治疗，3个月后观察两组疗效结果为，观察组疗效明显优于对照组。方为民[[]]认为“胃强脾弱”为消渴的主要病机，用七味白术散治疗消渴伴有脾胃久虚，津液内耗，呕吐泄泻频作，烦渴多饮等症状者，常收获满意的疗效。

　　4.3下消

　　4.3.1肾阴亏虚证

　　主要表现为尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干舌燥，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，瘙痒，舌红苔少，脉细数。

　　本证以滋阴固肾为治则，临床常以六味地黄丸加减。

　　常用药物为：熟地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮。

　　六味地黄丸最早见于宋代钱乙《小儿药证直诀》一书，又名六味丸、地黄丸。原为小儿禀赋不足之“肾怯失音，囟门不合，神不足”而创。本方究其源，可上溯至东汉张仲景之《金匮》肾气丸，又名八味丸。六味地黄丸即《金匮》肾气丸去桂枝、附子而成。[[]]肾阴亏虚，阴虚火旺，津亏阴伤，甚则阴损及阳。方中以熟地黄为君，填精益髓、滋补肾阴，用山萸肉补益肝肾、固肾涩精，用山药补益脾肾，此为“三阴并补”。以泽泻利湿泄浊，茯苓渗利脾湿，丹皮清泄相火，此为“三泄”。全方补泄兼施，共奏滋肾阴，降相火之功。六味地黄丸为后世壮水之主以制阳光之要剂，为补阴药代表方，具有滋阴补肾的功效，对肝、脾、肾三阴并补，而重在滋补肾阴。

　　在临床上，梁广新[[]]曾分析过消渴病滥用六味地黄丸135例，结果为服六味地黄丸前后症状及早晨空腹血糖无明显变化者62例，加重者73例，说明在治疗消渴病期间应辨证论治，不可滥用。

　　4.3.2阴阳两虚证

　　主要表现为小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面荣憔悴，耳轮焦干，腰

　　膝酸软，四肢欠温，阳痿不举或月经不调，苔白色淡而干，脉沉细无力。

　　本证以滋阴温阳，补肾固涩为治则，临床常选用金匮肾气丸加减。

　　常用药物为附子、桂枝、干地黄、生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻。

　　金匮肾气丸出自张仲景《金匮要略》，书中记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。肾气丸主之。”[[]]肾为五脏阴阳之本，肾阳为五脏阳气之本，若肾阳亏虚，则温养之力减弱，气化功能失职，水液运化失调，使小便频数量多。方中用六味地黄丸滋补肾阴，附子、桂枝温补肾阳，鼓舞肾气，取“少火生气”之意，阴中求阳，使得阴阳互根互用，达到阴阳并补的目的。诸药合用，共奏滋肾阴，补肾阳之功。

　　在临床上，焦永伟[[]]、王琳[[]]将糖尿病病人分为2组，对照组口服降糖药，治疗组依据辩证给予金匮肾气丸，结果均为治疗组疗效优于对照组。说明金匮肾气丸在临床上疗效显著。

　　5.并发疾病

　　消渴病易产生多种并发症，从现代医学角度上看主要分为两种：一种是微血管病变，一种是大血管病变。微血管病变易引发糖尿病眼底病变，大血管病变易引发心脑血管疾病，严重时会危及生命。在消渴病整个过程中，因为血糖的波动，对血管内皮细胞的损伤不断加重，加之消渴病并发的高血压、高血脂等，血液流变学也随之出现异常。[[]]从临床上讲，糖尿病是引发心脑血管疾病的重要因素之一，增加了心肌梗死和脑梗死的风险，大部分心梗、脑梗患者均有糖尿病病史。

　　血管病变从某种程度上来说相当于中医所说的“瘀血为患”。在临床上可表现为在各阶段症状的基础上，夹杂与瘀血有关的临床症状，如肌肤甲错，四肢麻木疼痛，舌紫黯有瘀斑，脉涩等。瘀血是导致消渴病发生的原因之一，亦可至多种消渴病并发症发生。在病机转变上可分为气滞血瘀、痰湿血瘀、气虚血瘀和阴虚血瘀。气滞血瘀是由于情志失调，肝失疏泄，肝气郁结，从而影响血液运行；痰湿血瘀是由于过食肥甘厚腻，脾失运化，痰浊自生，痰流于血脉中则与血互结，阻塞血脉；气虚血瘀是由于先天或后天不足导致气虚不能摄血，血溢脉外而形成瘀血；阴虚血瘀是由于阴虚导致津亏，且煎灼津液是血液粘稠，血行不畅而致瘀。血瘀导致脉道失于通畅，日久化热，煎灼津液，使阴虚加重，出现肺热口渴多饮、胃热消谷善饥、肾阴虚五心烦热等消渴病临床表现。瘀血也可引发多种消渴病并发症发生，瘀血停于心中则引发胸痹，停于脑中则易引发中风，停于络脉肌肤则蕴毒成脓，引发痈疽。

　　在治疗上，应在“清热润燥，养阴生津”的基础上加上“活血化瘀”。活血化瘀则是防治消渴病并发症的关键。祝堪予首用活血化痕法为主治疗糖尿病,自拟降糖活血方(木香、当归、益母草、赤芍、川育、丹参、葛根)取得了一定疗效。[[]]吴观运等指出,通过现代医学检测手段证实,消渴各期均有不同程度的瘀血现象存在,而早期应用活血化瘀法对本病的治疗及延缓和防止其并发症具有重要意义。宁亚功根据大量传统认识和血液流变实验研究,指出瘀血多见于本病的中晚期患者。[[[]]]总的来说，可以看出,消渴病在治疗时应在辨证论治的基础上适当给予活血的药物，如当归、川芎、丹参等,瘀血症状严重时,可给予桃仁、红花、地龙等活血化瘀力量较强的药物，往往能收获较好的疗效。

　　结论

　　总而言之，消渴病各阶段都有其不同的特点，临床上在治疗时应以清热润燥，养阴生津为基本治疗方法，必要时加以活血化瘀，同时辨证论治，针对不同的症状用不同的治法，使阴阳调和，疾病自愈。

　　参考文献

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　　[2]史胜德.自拟消渴方治疗糖尿病50例观察.万方数据，2000,6

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　　[5]周永华.玉女煎加减治疗消渴病中消证临床疗效观察.中国民间疗法,2016,24(4):64

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　　[14]祝堪予.用活血化痕法为主治疗糖尿病病例报告.新医药学杂志,l978(5):8

　　[15]周雪雷.消渴病瘀血证研究进展.中国当代医药,2010,17(19):16

　　文献综述

　　1.历史沿革

　　消渴病的相关记载始见于《黄帝内经》，《灵枢·五变》《素问·通评虚实论》将其称为“消瘅”，并按其发病机制及临床表现之不同，而有“消渴”“膈消”“肺消”“消中”等不同名称。[[]]在临床分类方面，戴思恭的《证治要诀》明确提出了上、中、下之分类。在临床表现方面，《外台秘要·消中消渴肾消》言：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。《证治准绳·消瘅》进一步对三消的临床分类作出了规范：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”在并发症方面，《宣明方论·消渴总论》中写道消渴一证“可变为雀目或内障”。

　　2.病因病机

　　消渴病的病因可总结为禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等因素。先天禀赋不足，五脏精亏，气血亏损，致津液亏虚发为消渴。饮食不节，脾虚湿盛，脂膏堆积，火热内盛，伤津伤阴，发为消渴。情志失调，肝气郁结，化火伤津伤阴，发为消渴。劳欲过度，肾精亏虚，虚火内生，发为消渴。

　　3.辩证论治

　　近年来，除从肺、胃、肾三脏辩证论治外，亦有从肝脾、痰瘀及浊毒论治者。

　　3.1从肝论治

　　《临证指南医案》曾提到:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”说明消渴的发生与情绪失调有关，即与肝有很大关系。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，调畅气机，调节人体情志活动，若肝失疏泄，气机不畅，可化火伤阴伤津，发为消渴；若肝气乘脾，致脾失健运，胃强脾弱，消谷善饥；肝主血，肝肾两脏精血同源，若肝血亏虚，则肾精亏虚，发为消渴。在临床上，姜敏、王德伟、陈仲英[[]]等用疏肝解郁方剂或用其结合降糖药进行治疗，疗效明显高于用单纯降糖药进行治疗。

　　3.2从脾论治

　　脾主运化水谷水液，为后天之本，若脾虚则水谷运化失常、水液代谢障碍。若饮食不节，过食肥甘厚腻，久致脾虚，发为消渴。侯宇辉等[[]]认为消渴病早期以脾胃虚弱、胃实成郁为特点;中期以肝胃火盛、脾虚阴亏、脾胃功能失调兼有痰湿为病机特点。在临床上，田凤英[[]]认为部分脾虚痰湿型的消渴病患者除了控制饮食和运动外，应在健脾的同时注重化湿，适当运用藿香、佩兰等芳香化湿药物，选用甘露消毒丹、三仁汤加减治疗。另一方面，西医认为，糖尿病的基本病理为胰岛素分泌不足所引起的糖类、脂肪、蛋白质3大营养物质代谢紊乱，这与中医脾胃功能失调相对应。

　　3.3从痰瘀论治

　　饮食不节伤脾，使水湿内聚为痰，或肾虚化气行水功能减弱，积水为痰；气滞影响血液运行而致瘀，痰在血脉中与瘀互结，阻塞血脉，血瘀化热，导致消渴。

　　李真等[[]]认为恣食肥甘，或脾失健运，湿浊内生，痰湿重浊黏滞，阻遏气机，使血行不畅而成瘀血，痰结血瘀气阻，津液不能布散，则发为消渴。李中南等[[]]认为血瘀是消渴的重要病因，提出阴虚、津亏、气滞、气虚、阳虚、痰阻均可形成瘀血。周洲等[[]]认为消渴的瘀血形成除“阴虚燥热”、“津耗血枯”外，还与精微不化、膏脂痰浊内生，使有形之邪侵入脉道，阻塞血脉有关。吕靖中[[]]治疗糖尿病以活血化瘀法贯穿始终，常用药为当归、川芎、红花、鸡血藤、泽兰、益母草、鬼箭羽、丹参、全蝎等。

　　3.4从浊毒论治

　　《金匮要略心典》曾说道:“毒，邪气蕴结不解之谓。”说明了毒邪比一般邪气更为猛烈。禀赋、饮食、情志、劳欲等因素使五脏受损，气血津液代谢失常，水谷运化失常，糟粕无法排出，瘀浊之物产生，形成毒邪。浊毒包括痰浊、瘀血、糟粕物等病理产物。李佃贵等[[]]认为化浊解毒法应贯穿消渴治疗的始终，并佐以疏肝理气、健脾和胃、活血化瘀之品，常用药有藿香、佩兰、黄连、茵陈、黄柏、陈皮、香附、柴胡、丹参、赤芍、蜈蚣、半夏、川贝、芦荟等。罗宇磊等[[]]认为痰湿血瘀等内生浊毒之邪侵入血脉，血浊内瘀，精微壅塞，久病毒瘀血结，发为消渴。唐年亚等[[]]认为毒为精的化生，后天之精为脾胃运化的水谷精微及肺之清气所化生，其中不能为人体所利用的糟粕物质即可变化成毒，损害机体正常平衡状态，发为消渴。周祥等[[]]用自拟化浊解毒饮(由柴胡、清半夏、黄连、熟大黄、佩兰、干姜、白芍、姜黄、僵蚕等药物组成)治疗，效果较好。

　　4.现状与展望

　　随着近几年对于消渴病的研究不断深入，对于消渴的认识也不断深入。在病因方面，从一般认为的禀赋、饮食、情志、劳欲4方面发展为将浊毒考虑其中；在病机方面，越来越多的人从糖尿病并发症逆推，从传统认为的阴亏燥热发展为阴虚燥热，瘀血为患；在病位方面，从仅考虑肺、胃、肾发展为同时考虑肝、脾。相信随着科学技术的进步和人们认识的提高，会有更多新的观点出现，为治疗消渴病做出更大的贡献。目前，西医的治疗方法以降血糖为主，但长期使用口服降糖药对肝肾有损害，且对其并发症缺乏明显疗效。因此，运用中医药防治糖尿病具有重大意义，在疾病的的各个阶段都具有优势。我们应在理论上不断完善消渴病的病机研究，在临床上发挥中医药的治疗优势，为消渴病的治疗贡献中医药的智慧和力量。