消 渴 自学提纲 1．何谓消瘅、膈消? 2．最早是谁在哪本书首先将消渴病分为上、中、下三消? 3．消渴病病因有哪些? 4．消渴病病机特点是什么? 5．上消、中消、下消的具体治疗原则是什么? 6．消渴病分型论治? 7．消渴病有哪些并发症，是怎样形成的? 8．消渴病怎样控制饮食? 讨论纲要 [概述] (一)定义 消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。 由于生活方式的变化，消渴的发病率正在逐年提高，已成为人类健康的隐形杀手。流行病调查表明，糖尿病在我国的发病率已达4%～５%，糖耐量异常也达到4%。目前我国有超过4000万患者。 (二)沿革 1．消渴之名，首见于《素问·奇病论》：《内经》对该病的病名、病因病机、症状、治则、预后都进行了论述。可见该病由来已久。 （1）病名：消瘅：又名“热瘅”。即“消渴病”。“消’’指消耗津液而见消瘦，“瘅”指内热，“消瘅”就是邪热内盛，消灼津液而见多饮食而消瘦的症候。 肺消、膈消：指上消； 消中：即中消。 （2）病因病机：《内经)认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因。胃肠热结、耗伤阴津是主要病机。 “此人必数食甘美而多肥也，肥这令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。 2．《金匮要略)专立“消渴小便不利淋病篇”。首先提出治疗方药。“渴欲饮水，口干舌燥者白虎加人参汤主之”。“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。 3．《诸病源候论·消渴候》首先提出其“多发痈疽”的并发症。并提出了运动疗法，“先行一百二百步，多者千步，然后食之”。 4．《外台秘要》引《古今录验》说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先观察到了消渴病小便甜。蚁聚于尿——尿甜。 5．刘河间《三消论》是第一部阐述三消燥热学说的专著，《宣明论方》对并发症作了进一步论述，说消渴一证“可变为雀目和内障”。 6．《儒门事亲》说；“夫消渴者多变聋盲，疮癣，痤疮之类”；“或蒸热虚汗，肺瘙劳咳”。 7．王肯堂《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范；“渴而多饮为上消(经谓膈消)；消谷善饥为中消(经谓消中)；渴而便数有膏为下消(经谓肾消)。” (三)范围 西医的糖尿病与本病基本一致。而尿崩症，因具有多尿，烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。 [病因病机] (一) 禀赋不足 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，阴虚体质者，是本病发病的重要内在因素。。 因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚赢，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精可藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为本病。《灵枢．五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。” 现代研究证实了糖尿病发病的多基因遗传基础：① HLA-DR3抗原与中国人IDDM发病有较强关联；②微卫星多肽性全基因扫描，在102个NIDDM家系中发现第9号染色体的D9S171和D9S175两个位点上存有易感基因(中国医学论坛报2001.7.23)：③发现InsR基因缺失或突变与严重的胰岛素抵抗相关（国外医学.内分泌分册2002.1）：④ACE基因与NIDDM特别是伴发糖尿病肾炎密切相关。 (二)饮食不节 长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，或饮食失节，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。 肥胖或体重指数＞30是NIDDM的独立危险因子,且上半身肥胖者DM的发病率是正常对照组的8倍（国外医学.社会医学分册2001.3）；高糖高脂高蛋白饮食，导致营养过剩，诱发代谢综合征（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症），而被戏称为现代文明病；饮食失节作为糖尿病发病的重要诱因已被流行病调查所肯定，大部分DM患者都有“不吃早餐”，“没时间慢慢吃”，“晚餐吃得晚”，“晚睡晚起”等不良生活习惯（中华物理医学与康复杂志2000.6）。痰湿是导致胰岛素抵抗加重的实证致病因素（贵阳中医学院学报，1997.3） (三)情志失调 五志过极，气机郁结。郁久化火，火热内燔，消灼肺胃肾之阴津而成消渴。《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病．” 现代研究证实：糖尿病患者抑郁程度与空腹血糖水平显著相关（中国临床心理学杂志2000.8.1）；高特质焦虑患者糖化血红蛋白浓度明显升高（中国行为医学科学2000.9.4）；A型行为、容易激动与DM相关（中国行为医学科学2002.11.3）；追踪131例糖耐量减低和91例正常者18个月，发现由减低和正常转为DM者，生活事件明显比由减低转为正常的强度高（中国临床心理学杂志1997.5.3）。 (四)劳欲过度 房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。 广东省糖尿病患者现状调查分析表明，社会环境、生活方式和行为习惯是影响糖尿病发生发展的重要因素。纵情嗜欲，声色犬马，多坐少动无疑是重要原因（广东医学2001.6）。 消渴病的病机特点是以阴津亏损为本，燥热偏胜为标，两者互为因果。阴愈虚而燥热愈盛，燥热愈盛则阴津愈虚。 消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏腑之中，虽可有所偏重，出现上、中、下三消，但往往又互相影响。 病因病机示意图如下： 禀赋不足 精亏液竭 阴津 肺 肥甘厚味 积热内蕴 亏损 胃 消渴 情志失调 郁久化火 燥热 偏胜 肾 劳倦过度 肾精亏损 津液直趋下行 多尿；尿甜 肺：燥热所伤，肺不布津 脏腑失润 口渴多饮 上消 灼伤津液 口渴多饮 胃：燥热所伤，胃火炽盛 消腐水谷 多食善饥 中消 脾不散精 水谷精微下泄 尿甜 肌肤失养 形体消瘦 上炎心肺 烦渴多饮 肾：肾阴亏损，虚火内生 中灼脾胃 多食善饥 下消 固摄失权 多尿 精微下注 尿甜 气阴两虚，阴阳俱衰：脾肾阳虚，水肿，泄泻 病理 阴虚为本 日 正气不足，瘀血内生：血脉虚涩，运血乏力，而致血瘀； 演变 燥热为标 久 瘀血既成，血脉不通，又加重脏腑失养 脏腑虚损，变证百出：肺痨，胸痹，麻木，脱疽、雀目、内障、疮疡、痈疽、中风、昏迷脱厥 思考：1. 易并发各种变证的原因？ ——阴虚、燥热、血瘀，结合脏腑、外感 2. 为何强调血脉瘀滞在消渴病机中的作用？ —现代医学认为糖尿病是全身性病变，微血管病变，血管璧淀粉样变性。陈泽霖等观察提示，在糖尿病早期即广泛存在舌紫暗、瘀斑、舌下静脉怒张等血瘀征象（浙江中医杂志1995.3；南京中医药大学学报1997.6）。 中医病机认识：气血运行受损？阴虚血脉不利？痰浊阻滞？目前都有探讨。 [诊断] 1．三多一少主症为依据：凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征，即可诊断为消渴病。 （1）多尿：糖尿病患者尿量增多，每昼夜尿量达3000～ 4000毫升，最高达10000毫升以上。排尿次数也增多，有的患者日尿次数可达20余次。因血糖过高，体内不能被充分利用。特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿。 （2）多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，以饮水来作补充。 （3）多食：由于尿中丢糖过多，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏引起食欲亢进。 （4）消瘦：由于机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速，消耗过多。 （5）乏力：由于代谢紊乱，不能正常释放能量，组织细胞失水，电解质异常。 2．并发症为重要线索：部分患者初起可“三多”症状不著，常以肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈、水肿、关格为首发症状；或无症状而体检发现。 严重者可见烦渴、头痛、呕吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。 （1型糖尿病多见，可首先表现为高渗性昏迷，酮症酸中毒） 由于本病的发生与禀赋不足有密切关系，故消渴病的家族史可供参考。 3．辅助检查为确诊手段： 1999年WHO最新标准：具有下列情况之一者既可确诊为糖尿病 ①糖尿病症状＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）; ②糖尿病症状＋任何时候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT 2h（口服葡萄糖耐量试验）≥11.1mmol/L； ③无糖尿病症状，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT 2h≥11.1mmol/L(或任何时候血糖≥11.1mmol/L)外，还需要一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT 2h≥11.1mmol/L。 其他检查还包括：c肽释放试验，胰岛素释放试验，糖化血红蛋白检测等。 [鉴别诊断] 1．口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床表现，可见多种疾病过程中，尤以外感热病、胃家实，蓄水症等，各有相应病证的临床表现．不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。 2．瘿病 多食、易饥、消瘦，类似消渴病的中消。但瘿病以颈部生长肿物、眼突、心悸等可资鉴别． [辨证要点] 1．辨病位 消渴病的三多症状，往往同时存在，根据肺燥，胃热，肾虚偏重不同，有上、中、下三消之分。通常津伤燥热多责于肺胃，阴精亏虚多责于肾，气阴两虚常是脾肾不足，阴阳两虚则多属脾肾衰惫。 2．辨标本 本病以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚与燥热之表现各有侧重，一般初起以燥热为主，病程较长阴虚与燥热互见，日久则以阴虚或气阴两虚为主，进而阴损及阳，导致阴阳俱虚。 3．辨本病与并发症 本病以多饮、多食、多尿和消瘦为本病的基本临床表现，易发生肺痨、痈疽、胸痹心痛、中风、水肿、关格等多种并发症，一般先见本病若干年后见并发症，但少数也可见本病不明显先出现上述并发症． [治疗要点] 1．治疗原则 本病基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥，养阴生津为本病的基本原则。但根据肺、胃（脾）、肾病位偏重不同，以及是否兼有气阴两虚或阴阳两虚，宜配合使用润肺、养胃、健脾、滋肾及益气、温阳等法。 由于本病常发生血脉瘀滞及中风、胸痹心痛、痈疽、水肿等并发症，故应针对具体病情，选用活血化瘀、清热解毒、健牌益气、滋阴补肾、温补肾阳等治法。 旧版以三消立法：如《医学心悟·三消》说；“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”，“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”，“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺” 2．善后调撮 (1)控制主食，根据休息、轻体力劳动、重体力劳动，每天每公斤体重热量应在125.5～167.4KJ(30～40kcal)，主要控制主食，每天主食成人大约5两，油脂食物也不能撮入过多，配以豆类、瘦肉、鸡蛋，多食蔬菜。 (2)运动：基础治疗。 (3)忌辛热温燥之品。 (4)保持心情愉快。 (5)戒烟酒、浓茶、咖啡。 (6)起居有规律。 [分证论治] (一)津伤躁热（合并旧版上消、中消两证）[1] 1．辨证依据 (1)主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐瘦 (2)兼症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥 (3)舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少 (4)脉象：脉滑数或弦细或细数 2. 辩证分析： 燥热内生，肺胃津伤——烦渴多饮，口干舌燥，消谷善饥 肺失治节，肾关不固——尿频量多 水谷精微，输布失常，直趋下行，机体失养——身体渐瘦，尿甜 津伤肠躁——大便秘结 躁热偏盛——舌红、苔黄、脉滑数 津伤为主——舌质红而干、苔少、脉弦细或细数 3．治法 清热生津 4．方药 白虎加人参汤合玉液汤(《医学衷中参西录》) 石膏——甘寒，清肺胃之烦热 知母——苦寒，泄肺胃之燥热 燥热为重 人参、甘草、梗米——益气生津护胃 黄芪、葛根——补气升津 知母、山药、花粉——养阴生津 津伤为甚 五味子——封固肾关 鸡内金——养护胃气 补充下列两方： 消渴方：天花粉：生津清热； 黄连：清热降火； 生地黄、藕汁：养阴增液． 玉女煎：生石膏、知母：清肺胃之热； 生地、麦冬：滋肺胃之阴； 川牛膝：活血化瘀，引热下行 5．临床应用 (1)可参考应用消渴方（上消），玉女煎（中消） (2)燥热内炎，口舌生疮，大便干结，可加黄连、大黄 (3)津伤耗竭，烦渴不止，小便频数，可加生地黄、二冬 注：临床统计证实，该型主要见于糖尿病早期，病程<5年，年龄常<50岁，合并症最少，血胰岛素水平正常或增高，血糖增高显著。《中医药治疗糖尿病临床研究述评》人卫，1997 [1]1993年卫生部颁布中药新药临床研究指导原则即开始取消三消分型，采用病理阶段分型 (二)阴精亏虚(旧版下消) 1．辩证依据 (1)主症：尿频尿多，浊如脂膏或尿甜,口干欲饮，形体消瘦 (2)兼证：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力，遗精失眠盗汗，口干唇燥，皮肤干燥瘙痒 (3)舌象：舌红，舌体瘦而干，苔少或薄白 (4)脉象：脉细或细数。 2. 辩证分析： 肾精亏损，固摄失权，水谷精微下注——尿频尿多，浊如脂膏或尿甜； 阴精亏损，肌肤失养——形体消瘦，皮肤干燥瘙痒； 阴精不足——头晕耳鸣，腰膝酸软，乏力； 阴虚内热，相火妄动——五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗； 阴虚或内热——舌红，脉细或细数。 3. 治法：滋补肝肾，益精养血 4. 方药：六味地黄丸 三补三泄，补而不留邪，邪而不伤正，消渴病之阴精亏损可长期服用； 阴虚火旺，五心烦热，骨蒸潮热，遗精失眠盗汗者，加知母、黄柏，龟板、地骨皮； 尿多混浊，加益智仁、桑螵蛸、五味子，缩泉固肾； 注：补充六味地黄丸治疗糖尿病的临床及实验室资料 薛耀明教授国家自然基金实验，引进日本自发性糖尿病鼠，证实六味地黄丸能降低糖尿病发病率达50%。 （三）气阴两虚 1．辩证依据 (1)主症：口干欲饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力 (2)兼证：面色不华，或口干而不欲饮，或头晕多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝酸软，肢体麻木，或自汗盗汗 (3)舌象：舌红或淡红，苔白 (4)脉象：脉沉细无力。 2. 辩证分析： 阴精亏损，肺脾肾三脏元气不足——三多,神疲乏力； 脾气虚，津不能化——口干不欲饮（以气虚为主）； 脾气虚弱，生化不足——面色不华，纳差腹胀，大便溏薄； 气阴两虚，腠理不固——自汗盗汗； 3. 治法：益气养阴 4. 方药：生脉散合六味地黄丸 生脉散（人参、麦冬、五味子）：益气养阴生津 六味地黄丸：滋阴补肾，以固消渴阴虚之本 两方和用，体现了消渴气阴两虚是在阴虚基础之上的病机发展。消渴病程中，若出现气虚，只唯补阴养津，终归津不得气化，故须补气，方能气津两生。但益气之力毕竟不够，常需合用补中益气汤或参苓白术散加减。 许多报道的专方都是以益气养阴为组方原则。 注：气阴两虚型病程较长，病情复杂，血胰岛素分泌延缓，储备不足，合并症相对较多。统计表明，阴虚燥热与气阴两虚可占糖尿病的80%，且阴虚燥热型的血糖得到控制后，热盛征候很快改善，转为气阴两虚。因此，该型几乎贯穿糖尿病的全过程。 临床和实验研究证实，益气养阴法能改善糖尿病患者的胰岛素抵抗性，抑制胰高血糖素的分泌，降低蛋白质非酶糖基化反应（中国医药学报，04.8）。 （四）阴阳两虚（原属旧版的下消证型） 1．辨证依据 (1)主症：多饮多尿，尿液混浊如膏，甚则饮一溲一；畏寒，四肢欠温，面容黧黑，耳轮干枯； (2)兼症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳萎或月经不调； (3)舌象：舌淡苔白而干； (4)脉象：脉沉细无力。 2．辩证分析：属典型阴损及阳，阳虚阴寒之证 命门火衰，固摄失权——多尿，混如脂膏，甚则饮一溲一； 阳虚内寒——畏寒，四肢欠温，面容黧黑； 肾阳虚衰，卫气失固，脾失温煦，水失温化——自汗，或五更泄泻，或水肿尿少； 真阴衰竭，外窍失养——耳轮干枯。 3．治法 滋阴温阳益肾 4．方药 金匮肾气丸． 六味地黄丸：滋阴补肾； 附子、肉桂：温补肾阳。 5．临床应用 (1)兼五更泄泻者，合四神丸(补骨脂、五味子、吴茱萸、肉豆蔻)； (2)早泄着，酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子； (3)阴阳气血俱虚者，选用鹿茸丸加减。 注：该型多见于糖尿病后期，病程最长，合并症最多，血清胰岛素严重不足，分泌功能受损。 （五）瘀血阻滞 1．辨证依据 (1)主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗； (2)兼症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华； (3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔； (4)脉象：脉弦或沉涩或结代。 2. 辩证分析：消渴津伤气耗，阴阳不足，导致血脉不充，血行不畅，而成瘀血。瘀血既成，又可伤阴耗气损阳，导致脏腑气机失调。 3．治法 活血化瘀 4．方药 血府逐瘀汤 桃仁、红花、赤芍、川芎，当归、熟地——活血化瘀，祛瘀生新 枳壳、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行气宽胸 牛膝——入血分，引血下行 举例： 1.活血化瘀、通腑泻浊法的中药降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能显著降低2型糖尿病患者的胰岛素抵抗指数，中医症候改善率达84.3%。 2.加味桃核承气汤治疗188例，总有效率达80%（江西中医药1996.2） 3.血栓通注射液 注：淤血阻滞之证在消渴中很少单独出现，常并见于阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚证型之中，需结合前述各方，视证型轻重而化裁合用。 研究显示，2型糖尿病患者伴血瘀证与无血瘀证的比例为1.93:1，血液粘度升高比率达90%，广泛存在微循环障碍。血瘀证明显加重胰岛素抵抗。 可以说，血脉瘀滞也是消渴的一个基本病理，故常需要加用一些活血化瘀药：丹参、蒲黄、三七、郁金、桃仁、红花等。 [并发症的治疗] 消渴中晚期产生的多种慢性并发症是患者致残致死的重要原因，证候表现尚多属于本虚标实。本虚有：气阴两虚、心血亏虚、阴阳两虚。标实有：瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥、热毒壅积等。宜标本兼顾，在上述证候辨治的基础上，根据并发症的不同特点予以治疗。 1．白内障、雀盲、耳聋:主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，方用杞菊地黄丸、石斛夜光丸加减；有眼底出血者，加大小蓟、茜草、槐花、三七凉血止血、活血消瘀。 2．疮毒痈疽: 治以清热解毒、消散痈肿，方用五味消毒饮； 3. 脱疽（糖尿病足）：常见并发症，病机：阴伤气耗、阴寒下注，经脉阻滞所致。治疗宜在益气养阴的基础上，加用温经散寒、破血通络之品，使血脉通畅。如阳和汤，麻黄、附子、细辛、路路通、地龙、穿山甲等。当然，急性期也可见热毒壅盛，可用仙方活命饮，四妙勇安汤。还可配合外用药，如三黄汤，生肌玉红膏。 4. 肢体麻木（末梢神经炎）：机理：神经细胞内高糖导致Na-K-ATP酶活性下降，髓鞘蛋白糖基化导致神经细胞变性等。中医病机：气阴两虚，精血亏耗，肢体经脉失养。在基础治疗之上，要注意养血活血，疏通经络，常用四物汤，鸡血藤、络石藤、威灵仙、穿山甲、白芥子等。 3．肺痨、水肿、中风、胸痹心痛：等并发症见有关章节论治。 附：[中药药理研究进展] 实验研究证实有效的单味降糖药：玉米须，芍药甙，山茱萸，葛根，人参，知母，桑叶，黄精。 临床应用有效的单味药：苦瓜、天花粉、麦冬、绞股蓝，苦瓜含片、黄连素（89.1%），桑枝颗粒冲剂等。中成药临床和实验研究较多。 中药降糖的机理：促进糖的利用；刺激胰岛细胞分泌胰岛素；改善组织细胞的胰岛素抵抗性； 小 结 1．消渴的主要特征：三多一少，或尿有甜味。 2．消渴的主要病机：阴津亏损为本，燥热偏胜为标。主要脏腑为肺、胃、肾。与血瘀密切有关。 3. 消渴的诊断要点：依据——主症；线索——并发症；手段——血糖。 4．消渴的辩证要点：病位（上中下），标本，本并，。 5．消渴的治疗原则：养阴生津，清热润燥。注意结合活血化淤。严格控制饮食。 6．消渴的分证论治：5型，辩证依据，治则，方药必须掌握。 操作病例 患者王某，男，48岁，因多食易饥2个月来诊。近2十月来过食肥甘厚腻之品，食量明显增多，但多食易饥，伴见口渴饮水，易怒心烦，大便于结，面赤，舌红苔黄，脉弦滑．查空腹血糖10.2mmol／L，尿糖(+)。请分析本例之诊断、辨证、治则与方药。 课后测验 1．何谓消瘅、膈消? 2．最早是谁在哪本书首先将消渴病分为上、中、下三消? 3．消渴病病机特点是什么? 4．消渴病有哪些并发症? 5．病案分析 张某，女，68岁，多饮多食多尿12年，伴下肢浮肿10天．患者12年前饮酒之后，发现多饮多尿，随后发现多食，到当地医院查血糖18.6mmol／L，给予达美康降糖药治疗，病者未持续服药，近10天发现下肢浮肿，查尿素氮12．4mmol／L，尿糖(+)，现仍有多饮多尿，尿如膏脂，腰膝酸软，下肢浮肿，四肢欠温，舌淡，脉沉无力。分析病情，请写出中西医诊断、证型、治则、方药。 | 
