悬壶先生再论方剂

四、升阳散火汤（一）
升阳散火汤见于《脾胃论》与《内外伤辨惑论》中，《兰室秘藏》中叫柴胡升麻汤。升阳散火汤由生甘草二钱、防风二钱五分、炙甘草三钱、升麻、葛根、独活、羌活、白芍、人参各五钱、柴胡八钱组成。而《内外伤辨惑论》中柴胡是用的三钱。东垣的用法是煮散，每次服用半两。如果按每天服用三次药计算，东垣提供的剂量，可以服用两天。
东垣用此方，治疗：男子妇人四肢发热，肌热、筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手。此方具有祛风升阳、散火益气之功。东垣论曰：此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。方中柴胡、升麻、羌活、独活、防风、葛根等风药辛甘发散，升阳解肌，人参、甘草益脾，芍药泻火敛阴。
东垣所强调的，是有热陷在脾土之中，或脾土中郁而化热，而脾主肌肉和四肢，所以见脾之所主部位发热。而筋痹热，骨髓中热，则可认为是肝肾中有郁热，也可用此方发之，因肝主筋、肾主骨。此方我的理解，就是治疗郁热的，羌活、独活佐以防风，从少阴提邪到太阳；升麻、葛根，从阳明升；柴胡从少阳升。然后以人参、甘草甘味药从中焦接住，有利于风药将邪气提至肌表；而风药之多，必虑其伤阴，所以用芍药甘草汤固住阴液；生甘草可泻心火，这与东垣补气、升阳、泻心火的思路是一脉相承的。柴胡、白芍、甘草，就是四逆散去枳实，强调肝之体用的基础上，而不用其降。此方与九味羌活汤相比，前者虑其虚，而后者虑其热，故用黄芩、生地于其中。此方与人参败毒散相比，都可看作逆流挽舟的治法，但是人参败毒散主要强调寒邪作用于脾虚肌体，导致寒邪下陷，所以辛温风药重，而此方风药轻，主要着眼于宣散郁热。
我以前此方基本不常用，直到有一次医一位张姓遗精患者，男，31岁，舌淡苔白腻，舌两边有黄豆大瘀斑两三个。脉弦而见于中部。举凡疏肝、健脾、活血、通络、清热诸法用尽，患者每周必遗精一次。后来患者说身上经常容易发热，我突然醒悟，此人是升阳散火汤证，以此方合温胆汤加丹参投之，居然一月不遗精。腻苔渐褪，瘀斑渐暗，脉见缓象。后来患者出差，未曾服药，饮食不规律，加之劳累，又三五天遗精一次，仍投此方服用。患者服药既久，谙熟中医方剂，坚信此方能痊其遗精，来看病只是找我求证一下而已。升阳散火汤 (二)
上面提到的张姓患者，让我一下知道升阳散火汤该怎么用了。后又治疗一江姓女患者，45岁，体型中等，不算胖，主要症状是小腹胀痛不适，西医检查无阳性指征发现。容易疲倦，下午加重，并有自觉发热的感觉，而测体温，则正常。舌淡苔白腻，舌面津液不多，两手脉沉弦。先予柴胡温胆汤合平胃散加片姜黄不效，后以升阳散火汤原方予之，小腹胀痛，疲倦、发热诸症均缓解。服药两周，患者觉得异常舒服。我想患者毕竟是女性，如此一堆风药使用半月，难免耗伤阴血，又换为柴胡类方剂服用，患者服两三付药即来反馈，没有上方服用后感觉好，小腹又开始有点胀痛。于是又以升阳散火汤与服，诸证皆平，又服用两周，舌苔渐化，脉象变缓。目前是将羌活、独活换为苏叶、荆芥之类的在服用。此方能用一两月，可见有些郁证是多么的重，如果动手就乱补，后果会不堪设想。
此后又治疗一例老年女性，患者60余岁。主诉症状为腹泻，一天大便一般在四五次，有时次数更多。患者伴失眠、口苦等症状。舌苔腻，黄白相兼，舌边有瘀斑。脉带弦象，稍按始得，但是脉体感觉偏粗，不是很细的那种弦脉。口苦、失眠最容易从黄连温胆汤考虑，但是以柴胡温胆汤加黄连之类服之无效，后从虚证考虑，以胃关煎为主加减服之亦无效。最后干脆从升阳散火汤考虑，患者服药一周，口苦有缓解，原来整夜不能入睡，变为每夜能睡3—5个小时，大便每天变为三次。这些症状改变是患者之子代诉的。患者来复诊，云此方亦无效。见其腻苔变松，脉形变小，沉取濡脉。我知此方已效，可击鼓再进。患者云无效，是因为希望一剂知，二剂已那种效果，但是老年疾病，盘根错节，非一溃即散那么简单。升阳散火汤剂量稍加重，合黄连温胆汤，7剂，嘱咐患者两日服用一剂。又过一周，患者之子来复诊，云其母服药后诸症进一步缓解，大便已成型，睡眠佳，口苦减。升阳散火汤 (三)
这三例患者是我最有印象的，使我基本明确了升阳散火汤的使用指征。当然也有一些使用失败的案例，让我进一步修订了这个使用指征。现在来归纳一下：舌象一般是舌淡，苔白腻，或者稍兼黄腻苔，舌面津液不可太多，太多成水滑苔，是阳虚夹水饮的证，就不是升阳散火汤证了。舌面也不可太干，太干则湿热已伤阴，也不是此方证。如果舌质暗，或舌面，尤其是舌边有瘀斑，一旦适合应此方，多需要长期服用。这是因为湿气或风邪久羁，已经导致经脉堵塞，形成瘀血了。舌质暗或有瘀斑的，使用此方，可以稍佐一两味活血之品，如川芎、丹参、桃仁、红花之类。脉象一般弦脉多见，但脉不宜浮，如有外感，浮脉可以考虑用此方；如不合并外感，脉浮弦者，多不能用此方，因内伤杂病，脉浮弦，多是以虚证为主的，不耐此方宣散。如舌苔腻，脉沉而濡滑者，有时也可用此方，这是以湿郁为主的，湿性下趋，如见湿邪下陷的症状，可用此方升提，但宜配合化痰祛湿的治法。
此方的剂量，羌活、独活这些辛燥的，一天的剂量我常用3-5克，升麻、柴胡、防风5-8克，葛根10-15克。白参量患者的虚实程度，用5-10克，白芍10-15克，生、炙甘草一般3-5克。有时叫患者两天吃一付，就是将上述剂量加倍，方便药房配药，老是让药房抓3、5克，也不方便。此方如果觉得使用时间过长，羌活、独活这些可以用苏叶、荆芥、藿香之类的换掉。五、清暑益气汤（一）
此处所论，是李东垣之清暑益气汤，非王孟英之清暑益气汤。李氏清暑益气汤，见于《脾胃论》卷中、《内外伤辨惑论》卷中。由升麻、葛根、黄芪、人参、白术、当归身、麦冬、五味子、苍术、黄柏、泽泻、神曲、陈皮、青皮、炙甘草等组成。此方结构精巧，是气阴两虚、而又夹有湿热的治法，非独用于夏季或长夏季节。先援引《脾胃论》中所论，以有助于理解。
“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也；其次肺气受邪，为热所伤，必须用黄芪最多，甘草次之，人参又次之，三者皆甘温之阳药也。脾始虚，肺气先绝，故用黄芪之甘温，以益皮毛之气，而闭腠理，不令自汗而损其元气也。上喘气短懒语，须用人参以补之。心火乘脾，须用炙甘草以泻火热，而补脾胃中元气；甘草最少，恐资满也。”
“脾胃不足之证，须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药也。使行阳道，自脾胃中右迁，少阳行春令，生化之根蒂也。”
“心火乘脾，乃血受火邪，而不能升发，阳气伏于地中；地者，人之脾胃也。必用当归和血。”
“长夏湿土客邪大旺，可以从权加苍术、白术、泽泻，上下分消其湿热之气也。湿气大胜，主食不消化，故食减，不知谷味，加炒曲以消之。复加五味子、麦门冬、人参，泻火益肺气，助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。”
这是东垣对清暑益气汤组方原理的阐述，简而言之，对于气阴两虚而有夹湿热的治法，以黄芪、人参、白术、炙甘草补脾胃以生肺金，因肺主一身之气；麦冬、五味子合人参为生脉散，泄心火，补肺金生肾水；湿热逆乱于中焦，苍术、白术、泽泻，上下分消；青皮、陈皮、神曲消食快气，防止食积与湿热裹结；黄柏与苍术为二妙散，祛下陷之湿，以救肾水；气阴两伤，必波及血，故以当归和血分。

五、清暑益气汤（二） 叶天士《临证指南医案》卷五“暑”病医案中，有医案数则，是用李东垣清暑益气汤立方治疗暑病的本义，可以学习一下，以进一步体会东垣立方的精神。 1、卜（二八）春夏必吞酸。肢痿麻木。此体虚不耐阳气升泄。乃热伤气分为病。宗东垣清暑益气之议。   人参、  黄芪、白术、甘草、麦冬、五味、青皮、陈皮、泽泻、葛根、升麻、黄柏、归身、神曲 按：此案春夏必吞酸，肝木偏旺；肢痿麻木，肾水不足。叶氏认为“体虚不耐阳气升泄”，但阳气以升发为顺，否则土虚不能生金，故清暑益气汤去苍术之燥，而保留升麻、葛根。 2、任（十六）冲年真阴未长。逢长夏湿热交迫。斯气泄烦倦。当静坐凉爽。过月凉至。炎热去。乃却病之期。与清暑益气之属。清暑益气汤。 按：真阴未长，后天只可补脾胃生肺金，补肺金生肾水，而长夏客邪不可不去，故用清暑益气汤原方。 3、徐（十四）长夏湿热令行。肢起脓窠。烦倦不嗜食。此体质本怯。而湿与热邪。皆伤气分。当以注夏同参．用清暑益气法。 人参、白术、广皮、五味、麦冬、川连、黄柏、升麻、葛根、神曲、麦芽、谷芽、鲜荷叶汁泛丸。 按：肢起脓窠，热盛则肉腐；体质本怯，先天不足，长夏受病，必兼顾气阴；烦倦不嗜食，恰处长夏，湿热困脾之候。此气阴不足，长夏受病，热重于湿，故东垣清暑益气汤去黄芪、苍术之燥；去泽泻之利、青皮之峻、当归、甘草之滋腻。而加黄连之泄心火，利疮疡；鲜荷叶之清热祛暑；谷、麦芽之消食。

评分五、清暑益气汤（三）

我不记得自己什么时候开始使用的清暑益气汤，但有些病案印象很深刻。
一例是患者杨某某，男，45岁。2010年冬陪其家人来看病，我发现其舌质暗，建议需坚持服用中药，患者服药一月后即停，2011年春末夏初因两腿乏力，眼睑睁开困难，被诊断为重症肌无力。小便有灼热感，大便偏稀软。舌暗苔黄腻，两寸脉弱，关尺濡滑。先予调中益气汤合四妙散，服半月腻苔渐褪，疲乏有所缓解，随着气温升高，口干，汗出变多，改用清暑益气汤：
升麻10g、柴胡10g、葛根15g、黄芪15g、人参10g、白术20g、苍术15g、黄柏10g、泽泻12g、青皮8g、陈皮8g、神曲15g、麦冬15g、五味子8g
两日服用一剂，又一月而腿脚疲乏及眼睑睁开难症状大减，精神充沛胜于往昔，舌质暗也渐渐褪去。大便不爽快去麦冬、五味子加用过香连丸，苔腻而口干使用过黄芩。后从金刚丸、四斤丸方义，加味于上方。前后治疗约三月，将激素停完，又五月，患者感觉症状已无，身体康健，即停药。
东垣虽有清燥汤置于清暑益气汤之后，为后者去葛根、青皮，加黄连、生地、茯苓、猪苓。但是当时只熟悉清暑益气汤和叶天士用金刚丸、四斤丸的经验，故从此治疗。仔细想想，东垣的加减法，强调的是养阴利水祛湿，而金刚丸、四斤丸是强调平补肝肾，佐以清热燥湿。如何运用，还是得以具体情况为指归。