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急性有机磷农药中毒认识上的九个误区 当前，在救治急性有机磷农药中毒(AOPP)中，仍存在认识上模糊，甚至治疗上混乱的情况。我国是农业大国，农药中毒在基层也是常见到的疾病，一直位居我国各种疾病死亡原因前列，危害较大。本文针对基层工作者临床中诊治AOPP常存在的几个误区分别进行阐述，希望基层临床医师转变观念，走出误区，提高救治成功率。
误区一：过度强调抗胆碱药物的使用，忽略复能剂的应用 治疗AOPP，复能剂类药物，如氯解磷定、碘解磷定等的使用是“治本”的药物，阿托品是“治标”的药物，二者主次不能颠倒。既往教科书上过分强调使用阿托品，结果造成死于阿托品中毒的患者可能比中毒本身还要多，这个经验教训值得吸取。目前强调重视复能剂的使用，治疗过程中先用复能剂，可以减少阿托品的使用剂量，还可以保护呼吸肌，预防呼吸肌麻痹的发生。 接诊到严重AOPP中毒患者，建议：氯解磷定肌注，首次2～3 g，1小时后1 g，1小时1次，连用3次，然后1 g，4～6 小时给药1次维持3天，总量不宜超过10 g／日。药房没有氯解磷定的医院，也可以使用碘解磷定。推荐使用氯解磷定，因为使用方便，短时间内即可达到有效血药浓度，发挥作用时间快。待复能剂首次剂量(首次2～3 g肌注)执行完毕后，再给予阿托品。
误区二：盲目相信教科书，复能剂及抗胆碱药物停用过早 根据笔者过去遇到的临床病例，因复能剂停用过早，造成“反跳”等现象时有发生，应引以为戒。本期教学查房讲述的病例就是一个典型的例子。 复能剂停用时间不一定是3天，应遵循科学依据，不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点。研究表明，ChE活力稳定恢复在50%以上，一般不发生反跳。因此，保证在血胆碱酯酶(ChE)活力稳定恢复在50%以上，方可停药。理论根据为：残毒的进一步吸收(包括肝肠循环途径) 随时都有新的酶失活，仍需复能；其次，通过复能剂的第四个药理作用使毒物失活而保护新生酶。阿托品停用时间应随复能剂一同停用。
误区三：只要瞳孔不扩大，就是阿托品量不足 阿托品不足及阿托品过量在临床上有时不易鉴别，易发生混淆，会对治疗带来困难，导致人为因素造成的病情加重。有下列几种情况阿托品化效应易被掩盖：①阿托品“逆反效应”；②并发脑水肿；③酸中毒。(具体描述见“急性有机磷农药中毒三种特殊情况的识别与处理”一文) 接诊到AOPP后，进行规范化治疗，注意救治脑水肿、电解质紊乱，仔细观察病情变化与生命体征，就可避免阿托品“逆反效应”及阿托品使用过量等人为因素的发生。
误区四：阿托品常规执行,定时定量使用 阿托品化后阿托品维持方法大致有4种：①间歇给药法(定时定量给药法)；②静脉滴注给药法；③静脉滴注与静脉注射结合法；④随症状观察给药法。由于四种方法间确切的对比疗效观察尚无统一意见，故存在争议。由于定时定量间歇给药法间隔时间(δt)及单次给药剂量(m) 不易把握，或者过于机械的应用，24 h给药量(m×24／δt) 与实际需要量难以吻合，使用不熟练其疗效的优势往往不能得以充分发挥，易造成药量不足与过量的使用。 不论采取那种给药方案，必须把坚持“在用药中观察，在观察中用药的”总原则，其目的是既不造成阿托品不足，又无阿托品过量，不可千篇一律，机械死板的套用。笔者在临床中体会，阿托品等抗胆碱药物的使用，要结合病情临时给予，重视心电监护，阿托品化后若心率＜90次/分，遂每次给予2～3 mg，并不一定要强调过多的指标，这样的措施是比较安全的。
误区五：不了解药物药理学特点，使用碘解磷定初始就静滴 因碘解磷定(1.53 g碘解磷定的作用相当于1 g氯解磷定)只能静脉使用，且药效不强，国外已经淘汰。虽推荐使用氯解磷定，而我国有些基层医院仍在使用碘解磷定。 复能剂作为“治本”的药物，应强调重视其使用。若一开始就静滴，需要较长时间才能达到有效血药浓度，这期间会造成阿托品过多的使用，导致阿托品中毒的发生率升高，也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的发生，因为RMP的发生与中毒早期复能剂的用量不足有关。 治疗重度AOPP使用碘解磷定的正确方案：先作静脉注射负荷量1.0 g(稀释或半小时后再静脉注射0.5～1.0 g) ，注射速度一般为5～8分钟， 然后加入液体内静滴，以0.5 g/小时速度给药，可维持有效的血药浓度， 总量＜10 g／日。
误区六：为增加药效，临床上阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药混用 阿托品、山莨菪碱、樟柳碱均属外周作用较强的抗胆碱药，其周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱样胆碱受体，对抗ACh及各种拟胆碱药的毒蕈碱样症状；较大剂量时还有中枢作用，故这类药能减轻或消除AOPP引起的毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制。4个抗胆碱药中枢和外周作用强度顺序为：东莨菪碱＞阿托品＞樟柳碱＞山莨菪碱，抗AOPP作用强度也如此。但由于樟柳碱产品较少，东莨菪碱中枢不良反应较大，所以目前仍以阿托品为该类药的典型代表，用于AOPP临床。如果在某种特殊情况，无阿托品，可以用另外三种药物代替，只是单用山莨菪碱疗效差些。阿托品用法、用量已积累了不少经验，故宜作为首选的抗胆碱药。不主张阿托品、东莨菪碱等混用，因不易把握剂量。
误区七：患者出现肌颤时，给予阿托品对抗 肌颤为有机磷农药中毒时典型的烟碱样症状之一，见于中度以上中毒患者。阿托品的周围作用主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的毒蕈碱胆碱受体，因而能对抗乙酰胆碱及各种拟胆碱药的毒蕈碱样症状，无对抗烟碱样中毒症状的作用。因此阿托品不能对抗AOPP引起的肌颤，而复能剂却对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。要注意复能剂过量也可出现肌颤、呼吸抑制，但需要很大剂量，或静注速度过快，如＞500 mg/分。在中度中毒患者出现肌颤时，需鉴别是复能剂不足还是过量。
误区八：中毒后不宜过早进食 AOPP经过有效的抗毒治疗，患者清醒、症状缓解后，观察数小时，患者有食欲即可进食。此时进食，不但起到营养和补钾作用，更重要的是食物在胃肠道的充分的蠕动消化过程中可将胃肠道中未被吸收的农药混在食物中，以后可随食物残渣排出体外。进食原则是先进流质食物，继而半流，完全康复后才可进普食；先进清淡的碳水化合物为主的食物，再给高蛋白及适量脂肪的食物。原因是无论是有机磷农药本身或是阿托品类抗毒药物，均会对机体的消化系统功能造成一定影响，过早地给予进食或进高蛋白、高脂肪食物，必将造成不良后果。经洗胃处理的口服有机磷中毒的患者进食后，要注意患者情况观察，因为除了毒物及药物对消化系统功能的影响之外，毒物所致的局部化学刺激及洗胃的机械刺激，可能会引起潜在的胃出血等。
误区九：任何途径的中毒者，救治药物剂量均相同 与口服有机磷农药中毒相比，病情分级相同的患者，有机磷农药经皮肤、呼吸道中毒(OPPSRT)者阿托品及复能剂用量一般偏小。对于轻度OPPSRT中毒患者，在用足量抗毒药物的基础上，不必常规维持阿托品化，可临时对症处理，注意皮肤清洗。 |
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