我国台湾地区长期照护制度的启示与借鉴

  　　摘 要 我国正面临严峻的人口老龄化挑战，在这一背景下，《《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》等规划文件皆将“以社区养老为核心的社区居家养老服务模式”确立为我国的主要养老模式。建设社区养老模式，将成为未来几年甚至几十年间我国老龄事业的重点工作。然而，现阶段我国大陆地区依然面临着养老服务体系不完善等问题，相关服务体系的建立需要首先完善社区居家养老服务的政策体系，且尚未建立专门针对失能老人的长期照护政策。本文旨在通过对我国台湾地区长照政策的分析，提炼出可借鉴的政策经验。
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　　关键词 我国台湾地区 长期照护 制度
　　中图分类号：R197 文献标识码：A
　　我国台湾地区的社区居家养老政策最早可以追溯到1980年的“老人福利法”。该法明确规定了管理老年事务的政府机构及各机构职能分工，并提出为“身心受损”老人提供辅助其日常生活的居家服务、建立长期照护机构等内容，养老服务主要集中于对失能老人的长期照护服务。近年来，随着台湾地区老龄化进程的加快及“在地老化”诉求的加强，我国台湾地区的社区居家养老政策得到迅速完善，形成了较完善的长期照护服务体系。
　　一、我国台湾地区的长期照护政策
　　（一）我国台湾地区长期照护政策概述。
　　我国台湾地区自1980年实施“老人福利法”以来，其长期照护政策经历了从分散到整合的发展过程；相关政策包括：“社会福利政策纲领”（1994）、“老人福利法（修法）”（1997）、“老人长期照顾三年计划”（1998-2001）、“建构长期照护体系先导计划”（2001-2003）、“照顾服务福利及产业发展方案”（2002-2007）、“长期照顾十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划”（2007起）等（伍小兰，曲嘉瑶，2010）。
　　由于我国台湾地区对老年事务的行政管理较分散，很多行政部门，如内政部、行政院卫生署、教育部及行政院劳工委员会等，皆有发布相关行政法规的权力，导致我国台湾地区照护资源分散、缺乏完整连续性照护的提供（陈惠姿等，2005）。“长期照顾十年计划”出台之前，我国台湾地区有关长期照护的法规分散于社政（老人福利法、身心障碍者保护法）、卫证（医疗法、全民健康保险法、护理人员法等）及退辅（国军退除役官兵辅导条例）三大行政体系中，未形成统一的政策法案。
　　“长期照顾十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划”（以下简称“十年计划”）的出台弥补了这一政策体系的缺陷，其对长期照护政策的受益对象、服务项目、政府补助、管理制度、人力资源方案、财务制度、法令制度及行政机构权责划分、配合措施等内容进行了完整详细的规定，并在之前政策的基础上，对政府补助等内容进行了修改和完善。
　　（二）受益对象。
　　老人为“十年计划”的主要受益对象。在界定受益对象时，“十年计划”除以年龄（65岁）为分界线外，还将因“身心障碍、地区因素”（p50）导致的提早老化人群考虑在内。概括起来，我国台湾地区长照政策的受益者包括以下几类人群：（1）65岁以上日常生活活动功能（ADLs）失能老人，（2）65岁以上仅IADL失能且独居的老人，（3）55至64岁ADL失能的山地原住民，（4）50-64岁ADL失能的身心障碍者。总之，享受我国台湾地区长期照护补贴的老人主要为ADL失能群体及IADL失能且独居人群；换言之，ADL指标是界定补贴对象的最主要标准。
　　基于老人的身体情况，依据ADLs和IADLs指标的规定，“十年计划”将失能老人划分为轻度、中度、重度三个等级，给予不同程度的服务或现金补助。
　　（三）服务项目。
　　“十年计划”规定政府对符合条件的失能老人提供长期照料服务，其规划的服务在居家、社区和机构式服务方面皆有涉及，但以社区和居家式服务为主要服务方式。
　　1、居家式服务。
　　（1）居家服务：包括家务、日常生活照顾服务和身体照顾服务。
　　（2）居家护理：包括一般伤口护理、注射、一般身体检查、提供护理指导、营养及基础复健运动指导、巡诊、医疗咨询等。
　　（3）居家复健：对老人的日常生活功能、社交功能进行评估和训练。
　　（4）辅具购买、租借服务及居家无障碍环境改善服务：为失能者提供日常生活（沐浴、排泄、饮食等）及机能训练辅具购买服务，提供轮椅、特殊卧床等不与身体直接接触的辅具租借服务，提供住宅改修服务以使失能者生活更为便利（如加装扶手、防滑、地板材料更换等）。
　　（5）老人营养餐饮服务：对行动困难的老人提供送餐到家的服务。
　　（6）紧急救援系统：建立紧急救援体系，当老人在家发生突发事件时，可通过设备发出信号以获得紧急救援服务。
　　2、社区式服务。
　　（1）日间照顾：服务对象日间自行或由家人接送至日间照顾机构，晚间返回家中的服务。其可提供家属喘息的机会。
　　（2）社区复健：在社区进行的，对老人日常生活功能、社交功能的评估与训练。
　　（3）老人营养餐饮服务：选定适当地点对行动自如的老人提供集中用餐服务，地点一般为社区内部或附近。
　　3、机构式服务。
　　2007年出台的《台湾长期照顾十年计划》进一步突出了居家与社区照护服务的重要性，同时弱化了机构服务。在该计划出台前，失能老人可享受的机构服务包括养护机构、长期照顾机构及护理之家三项服务；而“十年计划”中仅保留了长期照顾机构服务（提供生活照顾及护理服务）一项，可见政策对居家和社区服务的侧重。
　　4、其他服务。
　　（1）交通接送服务：为协助重度失能者就医和使用长期照护服务，我国台湾地区政府特提供交通（车费）补助，以保证低收入的重度失能者能够使用类似康复巴士等交通工具。
　　（2）喘息服务：使家庭照护者获得一定时间的休息机会，以减轻照护者压力为目的的服务。 　　（四）受益内容。
　　“十年计划”以老人的失能程度及收入水平为依据，对失能老人制定了不同等级的补贴标准。这些补贴皆以实物补贴（即补贴服务）为主，现金补贴为辅。不同的服务项目，补贴标准也不同，例如，有些服务仅提供给重度失能者，而有些服务仅依据受益对象的经济情况进行补贴等级的划分。
　　（五）资金来源。
　　我国台湾地区失能老年人的长期照护费用由失能者和政府共同分担，分担比例由失能者的失能程度和经济状况决定。一般原则为：家庭总收入未达社会救助法规定最低生活费用1.5倍者，可获政府全额补助，也即自身不必负担服务费用；家庭总收入符合社会救助法规定最低生活费用1.5倍至2.5倍者，需负担10%的服务费用；一般户需负担40%的服务费用；超过政府补助时数的则由民众自行全额负担。
　　政府的长期照护补贴资金通常来源于税收或社会保险。我国台湾地区“十年计划”中建议于“过渡时期”选择税收作为长期照护补贴资金的主要财源，因其认为，我国台湾地区的长期照护体系尚处于发展初期，直接实施长期照护保险制度，民众在缴纳保费的情况下可能会提高对服务的利用率，进而影响家庭照护意愿以及导致正式照护资源供给的不足；相比之下，使用税收制可视政府财政情况提供保障，避免资源的浪费及过高的财政负担。
　　近年来，我国台湾地区开始规划以长期照护保险制度作为政府补贴的财源，由我国台湾地区卫生署研拟的《长期照护保险法》草案已于2011年3月31日经行政院报请立法院审议，尚未通过。
　　二、管理体系
　　我国台湾地区的老年照护与老年健康服务分属不同的行政体系，相关的行政部门包含了内政部、教育部、行政院卫生署及行政院劳工委员会等多方机构；由于各部门的目标人群不同、政策重点与执行理念也不一致，导致我国台湾地区的老年长期照护事业无法统筹发展，阻碍了照护服务体系的完整性与连续性（陈惠姿等，2005）。
　　为解决老年长期照护服务多头管理的问题，“十年计划”提出两点整合建议豍：
　　1、在中央层级设置跨部会的长期照顾推动小组，邀请各部会（如内政部、卫生署、劳委会、原民会、退辅会、经建会、财政部等）行政主管与学者专家共同参与，通过制定长期照护政策规划及协助地方政府发展长期照护资源等工作，实现统筹卫生署与内政部派发的补助经费，达到事权统一的效果。
　　2、在地方层级成立跨局室长期照护推动小组，将地方政府相关局室主管、当地民间相关代表和专家学者联合起来，通过营造有利于照护资源发展的环境、管理照护服务机构、监督服务计划实施、评估实施成效等工作，实现地方相关局室力量的整合。
　　三、启示与借鉴
　　我国台湾地区的长期照护政策经历了从分散到整合的发展过程；“长期照顾十年计划”作为一项完整规划，对长期照顾服务的各方面都做出了详细规定。
　　我国台湾地区长期照护政策的重要特点是：充分考虑了收入水平的影响。对收入水平这一因素的关注，表现在其对受益对象的界定及对补贴标准的划分上，——两者皆以收入水平（或地区的经济发展水平）作为重要判定因素。首先，“十年计划”对受益对象的界定不以年龄为唯一标准，而是充分考虑到生活环境（即地域也即收入水平）对人身体健康状况的影响。——“十年计划”的受益对象不仅包括65岁以上的失能老人，还涵盖了因生活水平较低而提早老化的人群（55-64岁山地原住民）及身心障碍者。其次，在划分补贴等级时，我国台湾地区未如日本和德国等发达国家一般，为照顾社会公平而仅以失能程度作为补贴标准划分的依据，而是将个人收入水平作为决定政府补助额度（即费用分担比例）的重要指标。总体而言，我国台湾地区的长期照护政策充分考虑到地区经济发展差距及收入水平的差异，对发达和欠发达地区、高收入和低收入人群分别采用了不同的考评与补贴标准，保证了有限的政府资金提供给更需要的人，兼顾了效率与公平。
　　然而，我国台湾地区的长期照护政策尚处于较分散的管理体系下（虽然十年计划做出整合管理机构的建议，但建议的采纳与执行效果还有待研究）；我国台湾地区行政管理体系的不统一，阻碍了完整的养老体系的构建，这是我国台湾地区未来发展养老服务事业需要解决的关键问题，也是我国大陆地区发展养老事业时需关注的重要命题。□
　　基金项目：北京市科学技术研究院海外人才专项资助课题“居家养老服务的政策体系框架研究”（编号：503375）
　　（作者：刘月，北京城市系统工程研究中心，学历：硕士， 专业：地区经济发展，研究方向：服务管理，养老政策；刘建兵，北京市科学技术研究院城市运行与管理重点实验室，学历：博士，专业：管理科学与工程，研究方向：服务创新，服务管理）
　　注释：
　　豍台湾行政院社会福利推动委员会、台湾内政部.我国长期照顾十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划（核定本）[EB/OL].[2007]：340-341.
　　参考文献：
　　[1]陈惠姿、黄源协、李世代、胡名霞、蔡欣玲. （2005）. 我国长期照顾资源开发规划研究： 內政部委托规划报告.
　　[2]陈叔红主编，《养老服务与产业发展》[M].湖南人民出版社，2007.1：61-63.
　　[3]老人健康检查保健服务及追踪服务准则.台湾医师公会联合会网站：http：//www.tma.tw/meeting/meeting_02_info.asp？meete_id=2399
　　[4]台湾行政院社会福利推动委员会、台湾内政部.我国长期照顾十年计划——大温暖社会福利套案之旗舰计划（核定本）[EB/OL].[2007].
　　[5]台湾老人福利法，台湾行政院内政部网站：www.moi.gov.tw/
　　[6]台湾老人福利与政策，台湾行政院内政部网站：www.moi.gov.tw/
　　[7]台湾长期照顾专业协会网站：http：//www.ltcpa.org.tw/main.php
　　[8]伍小兰、曲嘉瑶主编，台湾老年人的长期照护[M].北京：中国社会出版社，2010.4：44-48.