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《内经针灸类方语释》（四四）
【原文】气满胸中，喘息，取足太阴大趾之端 ① ，去 ②
爪甲如薤叶，寒则留之，热则疾之 ③ ，气下乃止。
（《灵枢·热病篇》）
【校注】①足太阴大趾之端：足太阴经在大趾之端的穴位即隐白穴。《太素》卷三十杨上善说：“足太阴脉起足大趾端隐白穴也。” ②去：距离。 ③寒则留之，热则疾之：张介宾说：“内寒者气至迟，故宜久留其针，内热者气至速，故宜疾去其针。” 【语释】胸中气满，喘息的，治疗取足太阴经位于大趾之端的隐白穴，距离爪甲角象薤叶那样宽，属寒的应留针，属热的当用疾刺法，待其逆气下行就停止。 【按语】人之呼吸，与五脏有关，呼出心与肺，吸入肾与肝，脾居中州转枢上下，故胸满喘息，虽与肺肾关系最密，然与足太阴脾经亦不无联系。因足太阴脾经脉上膈注于心中，气满胸中而喘者，为脾太阴经气上逆，痰浊上干于肺所致。因脾为生痰之源，胃为贮痰之器，饮食不节，脾失健运，积湿生痰，或素体痰湿偏盛，日渐积累，由中焦而上干于肺，以致肺为痰壅不得宣畅，气机不利，难以下降，而致呼吸迫促。另外，脾肺气虚，气化不足，也可造成气虚喘促。可见脾病所致喘息有虚实之分。因此，针刺治疗可取足太阴脾经井穴隐白，视其症候虚实，“虚则补之”，“实则泻之”。虚寒证可久留针，以激发经气，健脾益气，实证可浅刺而疾发针，以泄脾经上逆之气，而喘息可止。 【原文】腹中常鸣 ① ，气上 ② 冲胸，喘不能久立，邪在大肠，刺肓之原 ③ 、巨虚上廉 ④ 、三里 ⑤ 。 （《灵枢·四时气篇》）
【校注】①常鸣：《甲乙经》卷九作“雷鸣”后原校云“一本作常”。 ②气上：《甲乙经》卷九作“气常”。 ③肓（huang音荒）之原：《太素》卷二十三作“贲之原”。杨上善说：“贲膈也，膈之原出鸠尾也”。按《灵枢·九针十二原篇》载：“肓之原出于脖胦。”《甲乙经》载：“气海，一名脖胦，一名下肓，在脐下一寸五分任脉气所发，刺入一寸三分灸五壮。”由此可知，张介宾谓：“即任脉之下气海也”是言出有据的。从之。 ④巨虚上廉：即胃经的上巨虚穴。 ⑤三里：胃经的足三里穴。 【语释】腹中经常鸣响，气上冲向胸部，气喘不能久立。是病邪在大肠，治疗应刺肓的原穴气海、上巨虚及足三里穴。 【按语】本条文所述腹中鸣响，气上冲于心胸，喘而不能久立，为病邪在大肠之腑，然与胃有密切关系，《灵枢·邪气脏腑病形篇》载：“大肠病者，肠中切痛，而鸣濯濯，冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候。”盖脾胃与大肠在生理功能上息息相关。张璐说：“忧思过度，致伤脾胃，心腹膨胀，喘促烦闷，肠鸣气走，漉漉有声，大小便不利，脉虚而涩。”巢元方指出：“脾胃为表里，脾土消水谷，胃为水谷之海，脾虚，寒气积久，脾气衰弱，故食不消也，而冷移入大肠，大肠为水谷糟粕之道路。”大肠为传道之府，与肺为表里，或脾胃虚寒，气积日久，邪入大肠或寒邪直中于大肠，寒邪凝滞则肠鸣腹痛，其气上冲于肺则喘而不能久立。针刺治疗应取“肓之原”气海穴及大肠的下合穴上巨虚及足阳明胃合穴足三里。《灵枢·九针十二原篇》载：“肓之原出于脖胦。”张介宾说：“即任脉之下气海也。”盖大肠的功能以降为顺。刺气海以降气逆，刺上巨虚、足三里二穴以补脾胃之虚而祛寒邪，兼理大肠气机，中焦的功能恢复，而大肠的气机正常，所以可使腹鸣消，逆气顺而喘止。此乃目前临床上所谓局部输穴与远道输穴相结合的处方。它不仅对本病有效，即现代医学所说的肠套迭，肠粘连，细菌性痢疾，急慢性肠炎，阑尾炎，大便秘结，以及腹胀满闷等病症，取之均有较好的效果。据报道，刺气海，天枢（大肠募穴）、上巨虚为主穴，治疗急性细菌性痢疾患者596例，治愈率为92.4％。我们治疗急性肠炎，取气海，足三里，巨虚上廉，也有较好的疗效，在临床上实为治疗肠道疾患有效的代表处方，若能适当灵活化裁，则可应变于无穷。 【原文】肾病者，腹大胫肿 ① ，喘咳，身重，寝汗出 ② ，憎风 ③ 。虚则胸中痛，大腹、小腹 ④ 痛，清厥 ③ ，意不乐。取其经，少阴 ③ 、太阳血者。 （《素问·脏气法时论》）
【校注】①胫肿：《甲乙经》卷六“肿”后有“痛”字。②寝汗出：睡眠出汗。 ③僧风：恶风，俗云怕风。王冰注：“谓深恶之也。”张介宾说：“僧音曾，恶风也。” ④大腹、小腹：《甲乙经》卷六作a大肠、小肠”后有原校云：“素作大腹、小腹：" ⑤清厥：即清冷厥逆的意思。王冰注：“清，谓清冷，厥，谓气逆也。” ⑥少阴：《脉经》卷六作“足少阴”。 【语释】肾病，腹大胫肿，喘咳，身体沉重，睡眠中出汗，怕风。如果属虚的，就胸中疼痛，大腹小腹疼痛，四肢清冷厥逆，不快乐。治疗针刺足少阴、足太阳经出血。 【按语】本条所论腹胀大而胫肿，喘咳，身体沉重，夜间盗汗而且怕风，为肾脏有邪而阳气虚所致。肾足少阴之脉，上腨内挟脊，循腹里上行入肺中，故病则气逆于而腹大胫肿，喘咳，身重。肾为生气之源，肾脉从肺出，络心，注胸中，肾气不足，心无所制，故汗液随阳而外滋，所以夜间盗汗，王冰说：”胫既肿矣，汗复津泄，阴凝玄府，阳烁上焦，内热外寒。”故可出现怕风的症候。然其病与肺、脾肾三脏有关。因人体的水液运行，主要靠肺气的通调，脾气的转输，肾气的开阖温化，所以其三脏功能障碍，则可引起水肿。正如张介宾所说：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今脾虚则土不制水而反克，肾虚则无所主而妄行。”由此可见，水肿在肺与肾的关系上为母子相传。如果肾水上泛，传入肺经，可使肺气不降，失去通调水道的功能，因此出现喘咳等症。肾气虚而不化水，脾气虚不制水，则出现水湿壅盛，所以可致腹大胫肿，身体沉重等。水为阴邪，必损及阳，所以进一步发展肾阳更趋虚衰，肾阳衰不能温养脾土，病情可进一步发展恶化。所以本条后面所说：“虚则胸中痛、大腹、小腹痛，清厥，意不乐。”主要是由肾阳虚则胸中，大、小腹中之阳气亦虚，故无力宣发，阴邪停滞所以疼痛。张介宾说：“肾虚则心肾不交，故胸中痛，大腹、小腹痛者，正以肾脉自下而上，至俞府止也。肾藏精，精化气，精虚则气虚，故为清冷厥逆。肾之神为志，惟志不足，故意有不乐也。”张志聪也说：“少阴之气，上与阳明相合，生气虚于下，故大腹、小腹痛也。清厥，冷之轻者，阳气虚，故手足厥冷也。心有所忆谓之意，膻中者，臣使之官，代君行令，喜乐出焉，胸中之心气不足，故意不乐也。”总之，其本为肾虚，影响其他脏腑经脉，而出现一系列症候。《素问·三部九候论》载：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先去其血脉而后调之。”故针刺治疗，应先辨其虚实，虚补实泻，经络有瘀血，更应先去血脉，而后再根据有余不足而加以调治。 肾与膀胱为表里。故刻足少阴、足太阳二经出血，以泻其实而祛其瘀。然本条实为本虚标实的表现，故邪去仍当以选取温肾降浊，健脾利水的输穴，以图其本，其效当更为显著。 《内经针灸类方语释》（四五）
七、臌胀类
附：水肿 【原文】卫气之在身也，常然并脉循分肉 ① ，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始 ② ，四时循序 ③ ，五谷乃化。然后 ④ ，厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏 ⑤ ，乃合 ⑥ 为胀也。 （《灵枢·胀论篇》）
【校注】①常然并脉循分肉：《甲乙经》卷八无“然”字。《太素》卷二十九作“常并脉循分”。 ②五脏更始：《甲乙经》卷八作“五脏皆治”。《太素》卷二十九作“五脏更治”。更，更递。五脏之气输注，互相往来。 ③四时循序：《甲乙经》卷八作“四时皆叙”。《太素》卷二十九作“四时有序”。叙同序。《灵枢·顺气一日分为四时篇》载：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”就是说，早晨为春，中午为夏，傍晚为秋，半夜为冬。四时循序，指卫气日夜运行有一定循序。张志聪说：“四时有序者，谓卫气日行于阳，夜行于阴，应四时寒暑之往来也。” ④然后：《甲乙经》卷八作“然而”。 ⑤相搏：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九均作“相薄”。 ⑥乃合：《甲乙经》卷八作“乃舍”。 【语释】人身的卫气，正常是并脉循行于分肉之间，其方向有逆有顺，卫为阳，营为阴，卫行脉外，营行脉中，相随而行，这样才能正常无病。五脏之气转输，互相往来，在每天昼夜四时中，按着一定的顺序有规律地运行，饮食物才能化生为精微。如果逆气上冲，营卫运行失常，留止不行，寒气上逆，真气与寒气相攻，就形成了胀病。 【按语】本条主要说明卫气的正常运行和胀病的成因。《灵枢·营卫生会篇》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，荣行脉中，卫行脉外，荣周不息，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营卫之气的来源是出自水谷，而营卫的生成则是通过一系列脏腑的气化功能，如脾胃的腐熟运化，心肺的气化输布等作用，然后营养于人体脏腑器官组织。营行于脉中，卫行于脉外，但二者是相互为用的，张介宾说：“营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者，便谓之营，行于外者，便谓之卫。”营卫相随而行，运行于周身而不息，一日四时而行五十周次而会于手太阴肺，就这样如环无端的运行，保持了机体生命的正常活动，所以说“卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和。”胀病的成因，多由内外邪气致营卫的运行发生逆乱，如厥逆之气自下而上，营卫运行失常，真邪相互交争，营卫之气留止不行，则可发生胀病。胀病涉及的部位很广，五脏六腑无不有之。盖因营卫之气运行于人体各脏脂器官组织中，所以胀病可发生于人体的各脏腑器官。《灵枢·胀论篇》载：“夫气之令人胀也，在于血脉之中耶，脏腑之内乎？……三者皆存焉。”胀病有阴阳虚实之分。张介宾指出：“大都阳证多热，热者多实。阴证多寒，寒者多虚。先胀于内而后及于外者多实，先肿于表而后甚于里者多虚。”其致病因素，有六淫有余之邪伤其外，也有饮食、七情伤其内而致三焦壅闭，或五志积劳，或伤其脾肾而致气虚中满或寒水泛滥。因此在临床上对胀病既要辨明病变所在之处，又要分其虚实，以及胀病的脉象如何均应详察。《灵枢·胀论篇》载：“脉之应于寸口……其脉大坚以涩者，胀也……阴为脏，阳为腑。”夫脉大而坚者，其邪盛为实，脉涩者为血虚气亏，涩滞不行，故当病胀，其脉大坚为阳脉，当在六腑，故云：“胃脉实则胀。”若脉涩而坚者，为阴脉，病当在脏，故云：“阴为脏，阳为腑。”因此，必当脉症合参，始可处理得当，即所谓“其于胀也，必审其脉，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？” 【原文】营气循脉，卫气逆 ① 为脉胀，卫气并脉循分为肤胀 ② 。三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。 （《灵枢·胀论篇》）
【校注】①卫气逆：《太素》卷二十九无此三字。 ②卫气并脉循分为肤胀：《甲乙经》卷八作“卫气并血脉循分肉为肤胀。”后有校文“《灵枢》作营气循脉为脉胀，卫气并脉循肉为肤胀。” 【语释】营行脉外，与卫气相逆，就会发生脉胀；如果卫气并入于血脉，又循行分肉之间，就会发生肤胀。治疗应取足阳明胃经的足三里穴，用泻法，其病日短的针一次，其病日长的针三次，不论是虚是实，总是要用疾泻的治法。 【按语】营气循脉，卫气逆为脉胀。营气行于脉中，其气精专，浊者为卫，卫行脉外，其气慓疾滑利而行于分肉之间，故必由卫气之逆乱而后病及营分方可成为脉胀。大凡病胀者皆发于卫，故卫气逆而并于脉，复循分肉之间时则可成为肤胀，其针灸治疗皆可取足阳明胃脉之足三里。盖阳明为五脏六腑之海，为营卫生化之源，三里者，胃之合，故为治胀之要穴。《甲乙经》载：“五脏六腑之胀皆取三里。三里者，胀之要穴也。”刺宜用泻法，其所谓一下、三下者，则在于邪有远近之分，故治有难有易之别，因此临症时需明辨其远、近，方可治之无误。 《内经针灸类方语释》（四六）
【原文】夫心胀者，烦心短气，卧不安 ① ；肺胀者，虚满而喘咳 ②
；肝胀者，胁下满而痛引小腹；脾胀者，善哕 ③ ，四肢烦悗 ④ ，体重不能胜
⑤ 衣，卧不安 ⑥ ；肾胀者，腹满引背央央然 ⑦ ，腰髀痛。
（《灵枢·胀论篇》）
六腑胀：胃胀者，腹满，胃脘痛 ⑧ ，鼻闻焦臭，妨于食，大便难；大肠胀者，肠鸣而痛濯濯 ⑨ ，冬日重感于寒，则飨泄不化 ⑩ ；小肠胀者，少腹［月真］胀 ⑾ ，引腰 ⑿ 而痛；膀胱胀者，少腹而气癃 ⒀ ，三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然 ⒁ 而不坚 ⒂ ；胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。 （《灵枢·胀论篇》）
凡此诸胀者，其道在一，明知逆顺，针数不失。泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败，谓之夭命；补虚泻实，神归其室，久塞其空 ⒃ ，谓之良工。 （《灵枢·胀论篇》）
【校注】①卧不安：《甲乙经》卷八作“卧不得安。” ②咳：《脉经》卷六“咳”后有“逆倚息，目如脱状，其脉浮”十字。 ③善哕：《甲乙经》卷八作“苦哕”。《太素》卷二十九作“喜哕。” ④四肢烦悗：《甲乙经》卷八作“四肢闷”。《太素》卷二十九作“四支急”。 ⑤胜：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九、《脉经》卷六均无此字。 ⑥卧不安：《甲乙经》卷八、《脉经》卷六、《太素》卷二十九均无此三字。 ⑦央央然：《甲乙经》卷八作“怏怏然”，《太素》卷二十九作“怏然”连下句读。杨上善说：“不畅也。”即困苦不舒杨的意思。 ⑧胃脘痛：《太素》卷二十九作“胃管痛”。 ⑨濯濯（zhuo音茁）：即水鸣声。 ⑩则飨泄食不化：《甲乙经》卷八作“则泄不化”。《太素》卷二十九作“则泄食不化。”《太素》义长。 ⑾少腹［月真］胀：《甲乙经》卷八作“小肠胀［月真］”。 ⑿引腰：《脉经》卷六、《千金要方》卷十四均作“腹”。 ⒀少腹而气癃：《甲乙经》卷八作“小腹满而气癃”。《太素》同《甲乙经》，惟“小”作“少”。 ⒁轻轻然：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九均作“殻殻然”。 ⒂不坚：《脉经》卷六作“坚不痛”。《千金要方》卷十四作“不坚痛”。 ⒃空：与孔同，皮肤孔窍。 【语释】心胀病，心烦气短，睡眠不安；肺胀病，胸中虚满，气喘咳嗽；肝胀病，胁下胀满而疼痛且牵引小腹；脾胀病，经常呃逆，四肢躁扰，感觉闷胀，身体沉重，好似连衣服也不能穿，睡眠不安；肾胀病，腹中胀满牵引到背部不舒，腰、髀部疼痛。 六腑胀病：胃胀病，腹中胀满，胃脘疼痛，鼻中常闻到焦臭气味，妨碍饮食，大便困难；大肠胀病，肠中鸣响疼痛，冬天再感受寒邪，就会发生完谷不化的飨泄病；小肠胀病，少腹胀闷，牵引腰部疼痛；膀胱胀病，少腹胀满，气闭小便不通；三焦胀病，气充满于皮肤之中，以手按之似实而不坚；胆胀病，胁下疼痛胀满，口中苦，经常叹息。 以上这些胀病，其发病机理是一样的，治疗原则也是相同的。明确知道逆顺的道理，才能恰当地运用针法。如果泻、虚补实，就会使神不守舍，导致邪气深入，正气散失，真气不可安定，粗率的医生往往失败，使人夭亡。如果补虚泻实，神归其舍，皮肤孔窍闭塞，这样的治法，可以称为高明的医生。 【按语】本条是论述五脏胀与六腑胀的症候表现及其施治方法。 五脏六腑之胀病的形成多由“营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也”，说明胀病多在气分，营卫之气失其相随而相逆所作。故姚亦陶在《临证指南》载：“胀由于气。”但是，张介宾提出“气水相因”说，对于肿胀的形成原因，解释得较为全面，他说：“服于内者，本由脏病，而肿于外者，亦无不由乎脏病，盖脏气之病，各有不同。虽方书所载，有湿热寒暑血气水食之辨，然余察之经旨，验之病情，则惟在气水二字，足以尽之。故凡治此症者，不在气分，则在水分，能辨此二者而知盛实，无余蕴矣。病在气分，则当以治气为主，病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼水，以水行气亦行也。”所以五脏六腑胀病，其症候表现虽各不相同，但其水与气则一，然水气与脏腑关系最密者，上焦为肺，中焦为脾，下焦在肾，故张介宾在《类经·脏腑诸胀》中指出：肿胀一证……五脏六腑无不有之。”“诸经虽皆有胀，然无不干于脾肺肾三脏。盖脾属土，其主运化；肺属金，其主气；肾属水，其主五液。凡五气所化之液，悉属于肾，五液所行之气，悉属于肺，转输于三脏之中，以制水生金者，悉属于脾。所以肿胀之生，无不由此三者。”这里就明确指出，肿胀一证虽有五脏六腑之别，然其致病与肺脾肾三脏关系最密。张介宾接着又谈到肿胀的阴阳虚实之辨，他说：“但证有阴阳虚实，如诸论之所云者，不可不辨。大都阳证多热，热者多实，阴证多寒，寒者多虚。先胀于内而后及于外者多实，先肿于表而后甚于里者多虚。小便黄赤，大便秘结者多实；小水清白，大便稀溏者多虚。脉滑数有力者多实，弦浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；容颜憔悴，音声短促者多虚。”这对于辨别五脏六腑胀病阴阳虚实有着指导意义，不可不知。肿和胀，既有联系又有区别。所谓胀，主要是由于气机阻滞所致；所谓肿，主要是由于水液停留，盖气机阻滞日久，影响气化功能发生水液潴留而成，而水液潴留过多也可形成胀满。因此肿与胀往往相提并论。 对于胀病的治疗，应在分辨阴阳虚实的基础上，根据“补虚泻实”的原则，施针用灸，方能取效。张介宾在论述肿胀治疗大法时评介了朱丹溪治疗肿胀之法，他说：“观丹溪之治肿胀，云清浊相混，坠道壅塞而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，治宜补其脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患，滋肾水以制火，使肺得清化之令。其说重在湿热，而犹以制火为言。夫制火固可保金，独不虑其不生土乎？若以此法施于阳实而热者则可，若以治阳虚而气不化者，岂不反助阴邪而益其病哉？故予之治此，必察其果系实邪，则直清阳明，除之极易；凡属虚劳内损者，多从温补脾肾而愈，俱得复元。或临证之际，有虚实未明，疑似难决者，则宁先以治不足之法，探治有余，若果未投而病反加甚，是不宜补也，不妨易辙，自无大害。倘药未及药，而病自甚者，其轻重真假，仍宜详察。若误以治有余之法治不足，而曾经峻攻者真气复伤，虽神丹不能疗矣。或从清利，暂见平复，使不大补脾肾以培根本，虽愈目前，未有不危亡踵至者，此治虚之道也。夫肿胀之病，多有标实本虚，最为危候，若辨之不明，则祸人非浅。”其治法论述之详，其医理阐述之精，实为后世所赞赏。其用药如此，施针用灸亦当如此，始可谓之良工。然上条言“无问虚实，工在疾泻’，而此又谓“补虚泻实”， 盖因病之初起，正气未伤，其治故宜泻。若病日久，正气乃衰，不辨虚实，“泄虚补实，则神去室，致邪失正，真不可定”。因此提出“补虚泻实”的原则，在临床上若能“当补则补，当泻则泻”，始可万全。 【原文】肤胀者，寒气客于皮肤之间，［上鼓下空］［上鼓下空］ ① 然不坚，腹大，身尽肿，皮厚 ② ，按其腹，窅而不起 ③ ，腹色不变，此其侯也。 （《灵枢·水胀篇》）
【校注】①［上鼓下空］（kong音空）［上鼓下空］：鼓声，中空有声。《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九、《千金要方》卷二十、《外台秘要》卷二十均作“殻殻”。 ②皮厚：《甲乙经》卷八作“皮肤厚”。 ③窅（yao音咬）而不起：《甲乙经》卷八作“腹陷而不起”。“窅”陷下的意恩，与陷意同。 【语释】肤胀病，是寒气留滞在皮肤之间，叩之如鼓，中空不实，腹大，全身皆肿，皮厚，按压其腹部，凹陷不起，腹部皮肤颜色没有变化，这就是肤胀病的症候。 《内经针灸类方语释》（四七）
【原文】鼓胀 …… 腹胀身皆大 ① ，大与肤胀等也
② ，色苍黄，腹筋 ③ 起，此其候也。 …… 先泻其胀之血络
④ ，后调其经，刺去其血络也 ⑤ 。
（《灵枢·水胀篇》）
【校注】①腹胀身皆大：《甲乙经》卷八作“腹身皆肿大”。《太素》卷二十九作“腹身皆大”。 ②大与肤胀等也：《甲乙经》卷八作“如肤胀等”。 ③腹筋：《甲乙经》卷八校语谓“一本作脉。”《太素》卷二十九作“腹脉”。 ④先泻其胀之血络：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九均作“先刺其腹之血络”。 ⑤刺去其血络也：《甲乙经》卷八、《太素》卷二十九均作“亦刺去其血脉”。 【语释】鼓胀……腹胀全身都肿大，肿大程度和肤胀相等，肤色苍黄，腹部青筋暴起，这就是它的症候。……治疗应首先泻发胀的血络，然后调理经脉，刺出血络上的病邪。 【按语】以上两条所论肤胀、鼓胀的症候，其症虽不同，但皆可称谓鼓胀，惟病情轻重有异和在气在血之别，以及所累及的脏腑不同而已。 鼓胀，是依据腹部膨胀如鼓而命名，以腹胀大，鼓之如鼓，或身尽肿，或但腹大、皮色苍黄，脉络暴露等为特征。李中梓说：“鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多病于气也。”张介宾说；“单腹胀者，名为鼓胀，以外坚满而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。”可见，鼓胀病以腹大如鼓为基本特征。但有在气在水在血的区别。若病在气分，则色苍，其内坚，其胀每连胸胁，其痛或涉脏腑。或倏而浮肿，或自上及下，或遍身尽肿，盖气为阳，其性急速，无处不至，故随按即起而不陷指。此病虽皆在气分，然经有“藏寒生满病”，“诸湿肿满皆属于脾”,“胃中寒则［月真］胀”,“诸胀腹大，皆属于热”，足太阴“虚则鼓胀”，“肾气实则胀”,“脾气实则腹胀”以及“胃气实则胀”等，由此可见本病不仅有虚实之分，而且有阴阳脏腑之异。前者所述肤胀，为寒气客于皮肤之间，则阳气不行，其病在气故有声［上鼓下空］［上鼓下空］然而不坚。气无所不至，则腹大身尽肿；若因于水，则水至之处肿，皮泽而薄，无水而皮厚则肤色不变。《灵枢·论疾诊尺篇》载：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水肤胀也。”或因水浊血瘀壅结不行，故出现腹胀大而脉络显露脐心突起，面色萎黄，或渐见黧黑，或两目发黄，面颈胸部或现蛛点，或成血缕，肌肤干燥，形体消瘦，胁下积块胀痛，甚则出现鼻衄、齿衄或便血，神识昏迷等危象。正如张璐所谓：“青筋横绊腹上，及爪甲青，卒肿，头面苍黑，呕吐头重，上喘下泄者，皆不治。”说明鼓胀病，当出现腹壁静脉隆起，指甲青紫，水肿加重，面色黄而黑，呕吐或喘满腹泄等症，即为脾肾俱败的危险征兆。故谓后条所述“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”乃肤胀之甚而成此疾。这在现代医学中，此症常见于肝硬化的后期，或肝癌，或慢性血吸虫病的肝硬化型等疾病中。 对鼓胀病的针刺治疗，应根据病变的深浅而采用不同的治疗方法。病在气分，其邪尚浅，故可泻其络脉，正所谓“病在气，调之卫”。病邪深入至经脉，当“调其经，刺去其血络”，正所谓“血有余，则泻其盛经，出其血”，亦即“刺营者出血”。 上述治疗方法，是以病在气在血为依据，但是，对于鼓胀的治疗，因其病因在于肝脾肺肾等脏器的功能失常，所以临证时，应综合分析其在何脏何腑，属虚属实，属寒属热，然后针对不同病因、症状，或以健运脾土，或以理气宽中，行水化湿，或行血祛瘀，或抑木扶土，或温补下元等法，皆可酌情而施，但当先刺其之血络，以泻其实，后当分经以调治，其有血络者，并当再刺其络之盛血，以通其营卫。常用穴位有脾俞、水分、肾俞、阴陵泉、水道、足三里，以健脾益肾，利水消胀。其在气分者可酌加合谷、气海以加强行气之功，在血分者可酌加三阴交、膈俞、章门、期门以活血祛瘀。《素问·水热穴论》载：“肾俞，五十七穴积阴之所聚也，水所从出入也。”因此，更可于水俞五十七穴中选取有关穴位。并可针药并施，他如生活的宜忌，饮食的调护等，均当予以注意，方可万全，以防危殆。 【原文】足太阴之别，名日公孙。去本节之后一寸，别走阳明，其别者，入络肠胃 …… 虚则鼓胀。取之所别也。 （《灵枢·经脉篇》）
【语释】足太阴的别络，名叫公孙。离足大趾本节后一寸，别行入于足阳明经，其别行的，入腹络肠胃，……正气虚则鼓胀。治疗取足太阴之别公孙穴。 【按语】足太阴脾的络脉别行，起点处有穴名公孙。在足大趾内侧当蹠趾关节后一寸处，别走于足阳明胃经。又一别行的脉上行入腹络于肠胃。如果发生病变，属实的症状为肠中疼痛不移，属虚的症状为腹胀勿鼓。腹胀成因主要是由于脾胃虚寒，腐熟运化功能失司，所以造成腹胀满。《素问·太阴阳明论》载，饮食起居失节“入五脏则［月真］满闭塞。”《灵枢·师传篇》载：“胃中寒则腹胀。”《素问·异法方宜论》也载：“脏寒生满病。”说明脾胃虚寒可致腹胀满，该症属虚，属寒。钱乙说：“腹胀由脾胃虚气攻作也。”治疗当取公孙穴，因公孙穴为脾经的络穴，《千金要方》载，亦属本经之原穴，既可补脾又可健胃，脾胃得补而腐熟运化之功自可渐复而其胀满自消。 临床上治腹胀满闷疼痛等症，除惯用内关、中脘、足三里外，公孙每每取之，以其有健脾和胃，理气消胀之功，故古今医家多选用之。 【原文】三焦病者，腹气满 ① ，小 ② 腹尤坚 ③ ，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀 ④ 。候在足太阳之外大络，大 ⑤ 络在太阳少阳之间，亦见于脉 ⑥ ，取委阳 ⑦ 。 （《灵枢·邪气脏腑病形篇》）
【校注】①腹气满：《甲乙经》卷九作“腹胀气满”。 ②小：《甲乙经》卷九、《太素》卷十一均作“少”。 ③坚：《甲乙经》卷九“坚”前有“甚”字。 ④溢则水，留即为胀：《甲乙经》卷九、《太素》卷十一均作“溢则为水、留则为胀”。张志聪说：“不得小便则窘急而水溢于上，留于腹中而为胀。” ⑤大：《甲乙经》卷九、《太素》卷十一均无此字。 ⑥亦见于脉：《脉经》卷六作“赤见于脉”。 ⑦委阳：穴名，属足太阳膀胱经。《甲乙经》卷兰载：“委阳三焦下输俞也，在足太阳之前，少阳之后，出于腘中外廉两筋间……此太阳之别络也。”张志聪说：“委阳者，足太阳之经，三焦之合。”《甲乙经》卷九作“委中”，本经为是。 【语释】三焦病，腹胀气满，小腹部特别坚实，不能小便，非常窘迫，溢于内则为水，留于腹中就成为胀病。其症候反应在足太阳膀胱经之外的大络上，大络在足太阳膀胱经与足少阳胆经之间，在经脉上亦出现反应，治疗应取三焦经之下输委阳穴。 【按语】三焦是水液升降输布的通路，脾之运化转输，肺之通调水道而下输膀胱，肾之蒸化水液上腾于肺，都是通过三焦上升与下降，所以《素问·灵兰秘典论》载：“三焦者，决读之官，水道出焉。” 三焦在病理上主要表现为水液运行失调，水液停蓄的病症。水液运化，其制在脾，其本在肾，其标在肺，而为三焦所历属。若上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。本条所述乃病由气化不行，决渎失司，水道不通，故腹胀气满，小腹坚而小便不行。张志聪说：“三焦者，下约膀胱，为决渎之府，病则气不输化，是以腑气满而不得小便也。不得小便则窘急而水溢于上，留于腹中而为胀。” 针灸治疗，可取三焦的下合穴委阳，以疏调三焦气机，使其行“决渎”之令，而水液停蓄等症当可消除。临床上治疗尿潴留、肾孟积水、尿路结石等症，皆可选取委阳穴，或配石门，或伍中极，或加阴陵泉，以通利下焦，行水利尿排石，往往有较好的效果。 【原文】胀取三阳 ① 。 （《灵枢·九针十二原篇》）
【校注】①三阳：足三阳经，即足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经。 【语释】胀满的疾病，当取三阳经的输穴治疗。 【按语】《灵枢·胀论篇》载：“夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而廓胸胁，胀皮肤故命曰胀。”本条所言胀者，乃为胀皮肤，故云“取三阳”，盖三阳者，主气主表，胀皮肤知胀尚在气分，故当取三阳经之输穴以治之。张介宾说：“病胀者，当取足之三阳，即胆、胃、膀胱三经也。”或谓此指腹胀者，此三阳何能治之，盖腹为阴，为肝、脾、肾三经之分野。《甲乙经》载：“肝胀者，肝俞主之，亦取太冲，脾胀者，脾俞主之，亦取太白，肾胀者，肾俞主之，亦取太溪。”由此可知，本条所言实为胀皮肤可知，故曰：“胀取三阳”。 《内经针灸类方语释》（四八）
附：水肿
【原文】徒［疒水］ ① ，先取环谷下三寸，以铍针刺之，已刺而筩之 ② ，而内之，入而复之，以尽其［疒水］，必坚，来缓则烦悗，来急则安静，间日一刺之，［疒水］尽乃止。饮闭药 ③ ，方刺之时，徒饮之，方饮无食，方食无饮，无食他食，百三十五日。 （《灵枢·四时气篇》）
【校注】①徒［疒水］：徒，仅有。［疒水］同水。意思是与风水相比，仅是水肿而没有风。 ②以刺而筩之：《甲乙经》卷八作“而藏之，。《太素》卷二十三作“已刺而针之”。按，筩，同筒。此处用作动词，意思为用中空如筒针刺。楼英：“筩针，针中有空窍如筩出水也。” ③闭药：通闭的药物。马莳谓：“必饮通闭之药，以利其水，防其再肿。” 【语释】单纯水肿病，首先取环谷下三寸的关元穴，用九针中的铍针进行针刺。刺过以后，再用筩针针刺，并反复刺入，以便把水放尽之后就用布坚束其身，若束的松缓，病人就会感到心烦闷乱，束的稍紧些患者才会舒适安静。这种针刺治疗应间日进行一次，直到退尽才可停止。还应饮通闭的药物，正当针刺时可空腹饮药，饮药之后，也不要马上吃饭，刚吃过饭后，也不要饮药，同时，不要吃对病不利的食物，要忌一百三十五天。 【按语】本条经文所述乃“徒水”的泄水之法，谓“先取环谷下三寸”，但对“环谷下三寸”的认识极不一致，马莳谓“风市”，张介宾说：“环谷义无所考，或即足少阳胆之环跳穴，其下三寸许，垂手着股，中指尽头，惟奇穴中风市一穴或者即此，明者察之。”考环跳，《甲乙经》载“在髀枢中”。“髀枢以下至膝中长一尺九寸。”而风市穴经所不载，其处约在膝上七寸，二者相距实有一尺二寸，若环谷为环跳其下三寸实非风市所在之处。马、张之说难以令人信服，且与风市所载之主治亦不相合，故不可从。而张志聪说：“环谷者，取手足之分肉以泻其水也。”此说与经文之义甚背，果如其言，其“环谷”为何云其“下三寸”，则实不可解。杨上善谓：“脐下三寸关元之穴也。”其说似属可从。考关元《甲乙经》载：“关元，小肠募也，一名次门，在脐下三寸，足三阴任脉之会。”乃为治水肿的要穴，又载：“石水，痛引胁下胀，头眩痛，身尽热，关元主之。”由此看来，杨上善之说似属可从。再后世文献记载关元治水肿之说则历历在目，而风市则不然，其治实少涉及水肿。然就临床实践来看，大凡水肿之疾，若面浮水肿，当取水沟为先，前顶可用，若肿至心下，水分、中脘可取，若少腹水肿，当以关元为主，或佐以水道、气海，他如阴陵泉，足三里、复溜、委阳、中极、肾俞等亦常选用。以上诸穴，或针或灸，或补或泻当可酌情而定。再就用针治疗水肿的疗效来看，亦是斑斑可考，据资料报道，取肾俞、中脘、足三里可逐渐消除心力衰竭所造成的尿少、水肿等症。对于用针治疗水肿时更可配合服通闭利水之剂，以助其功。至于所谓“无食他食，百三十五日”等饮食的宜忌，可谓目前中西医务人员治疗水肿病时的基本常规。张介宾说：“水肿既消，当忌伤脾发湿等物，至一百三十五日之外，方保其不复央。”亦属此意。但对本条所说“已刺而筩之……已尽其［疒水］”的放水之法，丹波元简说：“世有用此术得效者，然不可妄施。”目前针灸临床上多不采用此法治疗，然而水肿之甚者，针之却往往随针孔出水，且难立即止住，因此治疗本病每多采用灸法。如王执中说：“有里医为李生治水肿，以药饮之，久之不效，以受其延待之勤，一日忽为灸水分与气海穴，翌日观面如削矣。”今录之在此恰好作以注脚。 【原文】风［疒水］肤胀，为五十七痏 ① 。取皮肤 ② 之血者，尽取之。 （《灵枢·四时气篇》）
【校注】①五十七痏：指治疗水病的五十七个穴位。《素问·水热穴论》载：“肾俞五十七穴，积阴之所聚也，水所从出入也。”王冰注五十七穴是长强、腰俞、命门、悬枢、脊中共五穴；白环俞、中膂俞、膀胱俞、小肠俞、大肠俞左右共十穴；秩边、胞肓、志室、肓门、胃仓左右共十穴；横骨、大赫、气穴、四满、中注左右共十穴，气冲、归来、水道、大巨、外陵左右共十穴；大钟、照海、复溜、交信、筑宾、阴谷左右共十二穴。以上共五十七穴。 ②皮肤：《太素》卷二十三作“腹皮”。 【语释】风水肤胀，可以于治疗水病的五十七个穴位中选穴进行针刺。皮肤有结络瘀血的，都可以刺之出血。 【按语】《素问·水热穴论》云：“肾者牝藏也，地气上者，属于肾，而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里。传为跗肿，本之于肾，名曰风水”。盖肾为水藏，肺为水之上源，主一身之表，外合于皮毛，若汗出为风邪所闭，则玄府不利，肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱，造成风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤而发为“风水”。风水其本在肾，其标在肺，盖因脾肾气虚，而又被风邪外袭所致。巢元方说：“风水病者，由脾肾气虚弱所为也。肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤，又与风湿相搏，故云风水也。”风水的症候，表现为其肿先发于眼睑部，继之可遍及四肢及全身，发病突然，肢节酸重，小便不利，多伴有恶风、发热等症，或咳嗽而喘，舌苔薄白，脉浮紧或浮大，巢元方说：“身浮肿，如裹水之状，颈脉动，时咳，按肿上，凹而不起也，骨节疼痛而恶风是也。脉浮大者，名曰风水也。”风为阳邪，其肿常先发于腰以上，伴有表症为其特点。如病势严重，下为胕肿腹胀满，上为胸闷气喘不得平卧等症。 治疗当以祛风行水，宣发肺气为主。张仲景说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”此即所谓“开鬼门，洁净府”之法。宋士瀛说：“治法大要，身有热者，水气在表，可汗。身无热者，水气在里，可下。其间通利小便，顺气和脾，俱不可缓耳。”这是治疗本病的主要原则。 本条治疗，为五十七痏，实为治本之法，张介宾说：”皆为藏之阴络，为阴气之所行，故治水者当察而取之。”在临床上治疗风水，可于五十七穴中选取适当输穴施治。正如刘完素说：“凡五十七穴，然亦不必尽针，择其腹背并足要穴刺之可也。”或再配以水沟、风门、肺俞、列缺、合谷、少商、温溜等，发汗解表、祛风利水之功更专，效果更佳。其取皮肤之血络出血者，则宜慎用。 |
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