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第一节鉴别诊断 如果我们把神经症和精神病看做轻重完全不同的两组病，那么，在同一时刻，这两类诊断标签便是互相排斥的。这里所说的轻重是从三方面加以衡量的：症状自知力，对客观现实歪曲的程度，社会功能受损害的程度。实际上，轻重两极之间是犬牙交错的，例如，某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力。鉴于神经症和精神病的二分法存在着无法解决的困难，“ICD一10”的草案(1990)已经宣布放弃这种做法，甚至连精神病(psychosis)一词也抛弃不用，而只傈留精神病性(psychotic)一词作描述之用。草案明确规定，精神病性只限于用以描述存在下述症状的情况：幻觉；妄想；显著的兴奋和活动过多；并非由于抑郁或焦虑、引起的严重而持久的社会性退缩；显著的精神运动性迟滞；紧张症性(catatonic)藉为。 一、学习目标 学会对神经症与正常心理、器质性精神病、人格障碍的鉴别。 二、工作程序 (一)神经症与不健康心理状态的分界线 许又新教授在《神经症》一书中，提出了的神经症临床评定方法，简洁、明快、实用。作为我们学习的内容，承蒙许教授同意，特介绍如下： 1．神经症的临床评定方法。 在精神科工作中，神经症与正常心理的分界线并不成为一个问题，因为到精神科就诊的病人，几乎都是症状比较重且患病比较长的。但是，在内科或基层保健室里，这个问题就会经常发生。这里，关键在于深入了解病人的心理，弄清楚心里冲突的性质。从现象或事实的角度来说，心理冲突有常形与变形之分。心理冲突的常形有两个特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼；二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理冲突的变形也有相应的两个特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。例如，某病人每天晚饭后就陷于吃药还是不吃药的痛苦冲突之中：吃药怕肝硬变和上瘾，不吃药怕睡不着。这在不懂精神病学的局外人看来是不成问题的，想吃就吃，不想吃便拉倒，实在决定不了可以去问医生，医生叫你吃你就吃，医生叫你别吃就不吃；二是它不带明显的道德色彩。如上例，你不能说吃药和不吃药何者道德何者不道德。心理冲突的变形是神经症性的，而心理冲突的常形则是大家都有的经验。显然，如果限于心理冲突的常形，甚至并没有什么痛苦的心理冲突，那么，充其量只是心理生理障碍，而不是神经症。要注意的是，一旦出现头痛、失眠、记忆差或内脏功能障碍，原来不明显的心理冲突便会尖锐化。也很容易发生变形，例如明显的疑病症状。 心理冲突的揭示和分析需要精神病学知识和技巧，一般通科医生可以用比较简单而容易掌握的方法来进行评定。这包括三方面： (1)病程：不到3个月为短程，评分l；3个月到1年为中程，评分2；1年以上为长程，评分3。 (2)精神痛苦的程度：轻度者病人自己可以主动设法摆脱，评分l；中度者病人自己摆脱不了，需借别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2；重度者病人几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或易地休养也无济于事，评分3。 (3)社会功能：能照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评分l；中度社会功能受损害者工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评分2；重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不得不休病假或退学，或某些必要的社会交往完全回避，评分3。 2．神经症与器质性病的鉴别。 对每一位可疑的神经症病人都必需进行常规的身体和神经系统检查，这也是内科和神经科临床工作中的日常实践。 根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。安排病人定期复诊，例如一、两周或一个月复诊一次，多复诊几次总是可以确诊的。精神科医生下诊断，有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录，有时需与家属会晤，以了解有关情况和核对病人的叙述。 诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之，如果神经症症状典型而且持久[例如长期存在心理冲突的变形]，即使病人确有内科疾病(如慢性肝炎，高血压病，结核病等)，神经症的诊断仍然是可以成立的。换言之，在某些情况下，我们必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。这样做不仅在理论上是站得住脚的，而且在治疗上对病人也有好处，也就是医生一方面治疗内科病，另一方面也同时针对神经症进行相应的治疗，尤其是心理治疗。对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人在不同的科或医院之间盲目地和焦急地跑来跑去。 3．神经症与人格障碍。 这并不是一个非此即彼的问题。近来，西方国家已经通行多轴诊断。对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。这种做法有必要在国内加以推广。 据P．a'yre(1983)，神经症病人的40％有人格障碍。又据A．Sims(1975)，一组神经症病人追踪12年发现70％有人格障碍，而对照组外科病人有人格障碍者只占25％。 因此，弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。 |
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