儿科医生基本功：小儿液体疗法

小儿补液是儿科医生的基本功，尤其是基层医院，腹泻的小儿特别多，更是要熟练掌握。液体疗法包括了补充生理需要量、累积损失量及继续丢失量。上述每一个部分都可独立地进行计算和补充。例如，对于空腹将接受外科手术的儿童可能只需补充生理需要量和相应电解质；而对于腹泻患者则需补充生理需要量、累积损失量和继续丢失量。

1、补充生理需要量

生理需要量涉及热量、水和电解质。维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生。肾脏的溶质排出可影响水的排出。由于25%的水是通过不显性失水丢失的，热量的产生必然会影响到水的丢失，古正常生理需要量的估计可按热量需求计算，一般按每代谢100kcal热量需100~150ml水；年龄越小，需水相对越多，故也可按简易计算表计算。

生理需要量取决于尿量、大便丢失及不显性失水。大便丢失常可忽略不计，不显性失水约占液体丢失的1/3,在发热时，增加（体温每增加1℃，不显性失水增加12%），肺不显性失水在过度通气，如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时肺不显性失水降低。在极低体重儿，不显性失水可多达每天100ml/kg以上。

电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、钠、氯的消耗量约2~3mmol/100kcal.生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1/5~1/4张含钠液，同时给予生理需要量。发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量；营养不良者应注意热量和蛋白质的补充；必要时用部分或全静脉营养。

2、补充累积损失量

根据脱水程度及性质补充，即轻度脱水约30~50ml/kg（体重）；中度为50~100ml/kg;重度为100~120ml/kg.

通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/5~1/3张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难，则先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液），按20ml/kg于30分钟至1小时输入。其余累积损失量补充常在8~12小时内完成。在循环改善，出现排尿后应及时补钾。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降<10mmol/L），也可在数天内纠正。有时需用张力较高，甚至等张液体以防血钠迅速下降出现脑水肿。

3、补充继续丢失量

在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充，将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。

如何判断患儿属于哪种脱水程度？

1. 程度性脱水判断：

轻度脱水： 由于身体内水分减少，患儿会稍感到口渴，有尿排出，检查见患儿一般情况良好，两眼窝稍有陷，捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是：有尿排出，一般情况可，哭时有泪。

中度脱水： 患儿的出烦躁，易激惹；口渴想喝水，婴儿四处找奶头，如果得到奶瓶，会拼命吸吮；啼哭时泪少，尿量及次数也减少；检查见患儿两眼窝下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准： 开始烦躁，易激惹，哭时泪少，眼窝下陷。

重度脱水： 患儿现为精神极度萎缩、昏睡，甚至昏迷；口喝非常严重，啼哭时无泪流出，尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准：精神萎靡，甚至昏睡。皮肤相当的干燥，甚至出现了花纹，哭时无泪，无尿排出。

2. 渗透性的判断：

低渗：血清钠 <130mmol/L;（初期并未有口渴症状，但是极易发生脑水肿）

等渗：血清钠 130-150mmol/L;

高渗：血清钠 >150mmol/L.（口渴症状相当的明显，高热，烦躁、肌张力增高）

究竟要怎么补液？

1.补液总量：

轻度失水：90-120ml/kg*d

中度失水：120-150 ml/kg*d

重度失水：150-180 ml/kg*d

2.根据脱水的性质来判断补充什么液体

累计损失量的补充：根据脱水性质来给予：

低渗性脱水：2/3 张液体；

等渗性脱水：1/2 张液体；

高渗性脱水：1/3-1/5 张液体；

注：渗透压越高，就应该给以张力越小的，以此来稀释至等渗水平，而渗透性越低，则就给以张力大的液体。

继续损失量的补充： 通常给予 1/3-1/2 张液体；

生理需要量：通常给予 1/4-1/5 张液体。