江南蔡氏经方蔡长顺老师四方加术汤的临床应用
山东滨州中医妇科医院 孙玉国 主治医师
安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊 蔡长顺 赵恒周 指导老师
蔡长顺老师乃江南蔡氏经方创始人蔡长福之四弟，因排行老四，网上大家都称呼“四叔”、“四师叔”。四叔秉承家学，旨宗仲景，勤于临床，疗效显著，行医于安徽淮南田家庵聚树堂中医门诊。通过多年临床，总结出“四方加术汤”，验之临床，疗效颇佳，治好了很多西医和时方医治不好的疾病。兹介绍如下，以飨同道。
1.四方加术汤基本组成及使用指征
“四方加术汤”即葛根汤、麻黄附子细辛汤、大（小）柴胡汤和桂枝茯苓丸四个方，“术”即生白术。此四方可以四方合用，亦可三方或两方合用，还可同其他经方一起使用，临床使用起来灵活且十分有效。大家如能把握用药指征，即可以灵活使用，如果自身有一定《伤寒论》基础，可在短期使临床疗效倍增。其临床使用指征主要有以下几条：
1.1葛根汤：有表证或表证携带者，如外感、畏冷、汗少、打喷嚏、流鼻涕、发热、鼻炎、头痛、痤疮、皮肤病、颈椎不适、双目流泪、畏光、目眶胀痛、小便清长，脉象弦长、浮。以上症状不必悉具，要以整体辨证为准，现在大部分人都有表证携带（可参考蔡长福《经方锦囊》表证携带相关章节）。
1.2麻黄附子细辛汤：有少阴证阳虚表现者，如嗜睡、易疲劳、畏冷、周身乏力、腰疼、易饥（先天易饿，后天能食）、夜尿多、抑郁症、焦虑症等，舌淡，脉沉细。以上症状不必悉具，要以整体辨证为准。
1.3大（小）柴胡汤：有少阳症表现者，如口苦、头晕、胆囊炎、胆结石、肝胆系统疾患、脾气急躁、大便干燥，舌淡红，脉弦细或弦，左关脉大。病人只要吃饭正常，即可用大柴胡汤，如果病人纳差，即用小柴胡汤。如果症状有夹杂，纳差同时又有肝胆火，大便不畅，即可大、小柴胡汤合用。以上症状不必悉具，要以整体辨证为准。
1.4桂枝茯苓丸：在临床中我们体会到，本方并非单纯治疗癥瘕瘀血，更可对营卫的调和，正虚邪实之症候给予实质的治疗作用。根据“久病多瘀”的说法，久病者亦可使用本方；老年性疾病及妇科疾病多配合使用此方。此方中桂枝、白芍合用，有桂枝汤之意，又加入桃仁、丹皮活血，共奏解表活血之功，可见仲景十分重视表证，时时不忘解表，此乃“治病必求于本”。解表药配合活血药物的使用，乃仲景首创，后世各式各样的活血化瘀药，总不及仲景之桂枝茯苓丸切中肯綮。足太阳膀胱经乃多气多血之经，温照全身，一首桂枝汤辛温解表，祛风散寒，气行血行。
1.5术：即生白术，体内湿气重者即可使用，一般舌体胖大、舌苔较厚、大便粘者可以使用。此方生白术的加入，实乃点睛之处，四方加入白术又变化出了多首处方，如真武汤、苓桂术甘汤，便可以更好的解决水湿为患的问题。如湿邪较重，亦可生白术换为苍术，以增祛湿之力。
1.6四方加术汤常用剂量
野葛根25～30g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g熟附子10g细辛3g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶20～30g黄芩12g枳实10g生大黄12～15g（党参10g）半夏10g生白术15g生姜25g大枣4个。水煎服，一天一付。此为蔡长顺老师一天的常用量，为了方便患者煎药，蔡老师一般两天量合在一起煎，分两天服用。
关于半夏、附子是否可以同用的问题在此一并说明：首先仲景在《伤寒论》是有一起使用的记载；其次，现在有很多医生也一起使用，并未见毒副作用；但因目前医患关系紧张，且药典规定不能同用，部分医院也规定不能同用，为避免造成误会，方中半夏、附子同时存在时，笔者一般不用半夏，仅供同道参考。
2.四方加术汤加减应用
以上数条，简单介绍了一下“四方加术汤”的临床使用指征。下边再说一下在“四方”基础上的加减应用。在临床上，蔡长顺老师经常根据患者的具体病情，或四方合用、或三方合用、或两方合用；如果患者湿热症状较为明显，如有阴囊潮湿（男）、带下黄、舌苔黄厚、小便黄赤，即可加入茵陈五苓散、茵陈栀子大黄汤，或生白术换为苍术，以增加祛湿之力；如果患者腹胀明显，又可加入厚朴，以理气降气，此时方中又有小承气、厚朴七物汤之意；如果患者口干、口渴喜冷饮等症状明显时，即可加入白虎汤（生石膏、知母）；如果患者畏纳凉食、大便稀薄，亦可在四方的基础上加上干姜；如果患者出现喜纳凉，但纳凉后又腹痛腹泻者，四叔辨证为胃热脾寒，白虎干姜又可同时使用。
3.小结
总体来讲，“四方加术汤”的使用灵活机动，疗效显著，却又不失仲景原意。究其原因，个人体会有以下几条：
3.1蔡氏经方对目前中医界最大的贡献有两条，其中第一条便是“解表”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》太阳篇条文最多，113方中十分重视解表药的使用，麻黄、桂枝使用非常频繁，至隋、唐最具代表性的著作《诸病源候论》、《千金方》同样使用了非常多的辛温解表药，我们在读隋唐时期的医书时，往往不能理解为何会如此频繁的使用祛风散寒、辛温解表之类的药物，事实是自隋唐以后中医理论便出现了严重的断层（以后详述）。后世医家特别是金元及明清医家，畏麻桂如蛇蝎，未再有像仲景一样使用辛温解表药的了。且明清温病诸家对于外感病的认识也出现了重大偏倚。当代，陕西渭南孙曼之老师善于使用风药羌活、独活、防风，并能取得很好的疗效，与此类风药能够解表不无关系。现在的生活方式如空调、风扇、电动车、汽车等等，非常容易使人们感受风寒之邪，汗后当风，稍有不慎便容造成表证或表证携带，可以说现在大部分人都存在表证携带。如果此人身体条件好，可能稍微活动或喝杯热水一出汗而解表；如果此人身体条件不好可能就出现典型的感受风寒的症状；还有可能直中少阴出现腰疼、嗜睡，直中太阴出现腹痛、腹泻；也可能感寒表闭化火，出现上火、嗓子疼、口腔溃疡等等症状，而不出现典型的外感症状。根据以上临床表现，我们可以观察到表证携带满大街都是。表证携带时间长了便入脏入腑，根据体质，有的寒化，有的热化，不一而同。大病重病就是如此形成的。正所谓“病的来路，即是病之去路”，大病重病还是要从里往外，一层一层，往外透发。如此便可以理解解表的重要性了。“汗法”实乃八法之第一大法。
3.2蔡氏经方对目前中医界第二大贡献便是“清里”思路的广泛应用。仲景《伤寒杂病论》十分重视清热、泻下药的使用，厚朴、枳实、大黄、石膏、承气汤类方使用非常频繁。蔡氏经方在仲景“热结旁流”理论的基础上，根据现代社会生活条件、生活方式，总结出“热病一百问”大大扩大了“热结旁流”的疾病谱。现代人民生活水平太高，煎炸炙煿、琼浆玉液、牛奶咖啡、大量高热高糖的食物摄入体内，加之又好吃懒做，活动过少，消耗过少，留在体内成为垃圾，时间一长，化热化毒烧坏脏器。此类疾病从头到脚，哪里薄弱，热毒便流到哪里，轻则形成各类炎症，重则形成各种癌症。如头顶生疮、脚底流脓、银屑病、痤疮、蜂窝组织炎、中耳炎、胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、盆腔炎、阴道炎、月经病、高血压、糖尿病、尿毒症、癌症等等。当年胡万林使用芒硝治疗癌症等大病重症，就是使用八法之一的“下”法，确实治好了很多病人。当今社会，生活条件过高，承气汤类方大有用武之地。
3.3蔡氏经方创始人蔡长福老师常言：“气通脏腑顺，汗解一身轻。便通精神爽，阳平阴也静。”蔡氏经方区别于历代伤寒诸家的地方就是大量使用合方。与其他经方家用小方不同，蔡氏经方主张解表方与通里方同时使用，使得解表不伤表，通里不伤里，避免了解表药辛温动血伤阴和清里药苦寒败胃伤阳之弊。正所谓“温阳不如通阳，滋阴不如通肠。”外解里清，内外兼顾，蔡长福老师美其名曰“三阳开泰”。蔡长顺老师之“四方加术汤”即是牢牢抓住了解表通里的理论精髓，用葛根汤来解表，用大柴胡来清里。针对现代社会各类疾病的病因病机，溯本求源，异病同治，故而能取得令人意想不到的独特疗效。
4.临床验案
验案1.李××，男，43岁。初诊：2014.09。主诉：鼻畅粘膜糜烂疼痛4～5个月。鼻有黄粘涕，鼻塞，鼻腔呼气热，打喷嚏，身有汗，易外感，纳眠可，大便畅，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：柴胡叶30g黄芩12g枳实10g生大黄15g半夏10g生白芍12g炙甘草6g桂枝12g桃仁15g云苓15g丹皮12g麻黄6g杏仁10g生石膏30g连翘10g茵陈15g生姜五片大枣五个，十四付，水煎服，日一剂。二诊：药后有效，鼻腔内疼痛减轻，黄粘涕消，鼻塞减轻，鼻腔出热气减轻，喜冷饮，纳眠可，小便稍黄，大便畅。舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：守上诊方加野葛根25g，六付，用法同上。随访已愈。按语：此患者经多方治疗，中西医并用，内服外用皆已使用，效果几无，按照经方思路分析，辨证为表闭后肺热明显，三方加术汤加减治疗，麻杏石甘汤以解表清肺，大柴胡汤、桂枝茯苓丸以清内热，佐以连翘、茵陈祛湿热。现在社会人们患外感表闭后，又不注意清淡饮食，大鱼大肉进入体内化热化毒，即出现此类症状。
验案2. 刘××，女，40岁。初诊：2014.09.28。主诉：痔疮十余年。十余年来，痔疮时轻时重，肛门疼痛，时有大便带血，大便干，一天一行，甚则2～3天一行，纳眠可，口中异味重，体型偏瘦，舌淡红苔薄白，脉弦。处方：野葛根25g麻黄6g桂枝12g生白芍12g炙甘草6g桃仁15g云苓15g丹皮12g柴胡叶30g黄芩12g半夏10g枳实10g生大黄15g生白术15g厚朴15g生姜5片枣5个，六付，水煎服，日一剂； 二诊：大便时肛门疼痛，大便稍干，一天一行，纳眠可，口中异味减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：守上诊方重复，六付，用法同上。三诊，大便通畅，疼痛消失，纳眠可，舌淡红苔薄白，脉细。处方：守上诊方重复，六付，用法同上。随诊已愈。按语：此患者就诊前医院让其做手术，但医院告知患者手术后仍有可能疼痛，遂经由同学介绍来诊，求诊于中医。俗语云：“瘦人多火，胖人多痰”。此患者体型较瘦，内热较大。此内热有两种途径形成，一是表闭后形成内热；二是饮食过盛形成内热。两者相互影响，体内热盛，则毛孔易开，更易外感，外感后又能加重内热，形成恶性循环。内热形成后在不同人体可能表现不一，此人则表现为大肠热，故选方用药仍遵解表清里之旨，用三方加术汤，葛根汤以解表闭，大柴胡汤、桂枝茯苓丸清里热，加厚朴又有小承气汤之意，故取效迅速。如果本病单纯使用通便清里之药，只是治对了一半，表证解不开，还是容易产生内热，治疗病程会较长。
验案3.梁××，男，52岁。初诊：2014.09。主诉：腰痛2年。腰痛劳累后加重，涉及腹部疼痛，汗多，体力差，阴囊潮湿重，饮酒多，口干，纳眠可，小便黄，夜尿2～3次，大便畅，舌暗红，苔黄腻。脉弦细。处方：野葛根25g麻黄6g熟附子9g细辛3g桂枝12g桃仁15g生白芍12g炙甘草6g云苓15g丹皮12g茵陈15g栀子10g生大黄15g柴胡叶30g黄芩12g枳实10g半夏10g泽泻10g猪苓10g苍术10g苦参12g知母12g生石膏30g生姜五片大枣五个，十付，水煎服，日一剂。二诊，药后效佳，腰痛著减，守上诊方重复，十付，用法同上。随访腰痛几无，身体舒适，停药观察。按语：本腰痛在临床常见，但能识能治者少而又少。一般临床治疗腰痛多偏于寒湿腰疼，用药以祛风散寒，强筋壮腰为主。此患者饮酒多，辨证乃湿热腰疼，求诊之前曾住院行小针刀治疗，效果点滴未见。我们以四方加术汤合茵陈五苓散、白虎汤治疗，解表并清利湿热效果非常明显。
