论李东垣治腑病的“通法”特色

     《内经》曰：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”六腑“实而不满”的运动特点决定其“以通为用”的治疗特点。善治脾胃病并以补气升阳见长的金元名家李东垣临证亦不忽视通腑的作用。
       1李东垣通法内涵及适应症
       腑病通法适用于六腑实邪壅滞之证，东垣丛书载有“大便结燥、泻痢、小便淋闭、中满、腹胀、膈咽不通、酒客病、吐证、心下痞、心腹痞之实痞”等。“通”乃广义，东垣通法内涵包括通、泄、消、吐诸法。《医学发明·卷二 ·本操十剂》曰：“通，可以去滞，通草、防己之属是也。防己大苦寒，能泻血中大热之滞也，亦能泻大便。通草甘淡，能助西方秋气下降，利小便，专泻气滞也”，“泄，可以去闭，葶苈、大黄之属是也。此二味皆人苫寒，气味俱厚”，葶苈“泄阳分肺中之闭也，亦能泄大便”；大黄苦寒，“能走而不守，泄血闭也。血闭者，谓胃中粗秽有形之物闭塞者也”。东垣通泄之剂，一则治血病，泄大便；一则泄气闭，利小便。消法，东垣专为伤有形之食而设，视伤食轻重予以消导，如丁香烂饭丸、枳术丸之类，以及行气、活血攻化之品，如三棱消积丸、木香见观丸之类。至于吐法，东垣在《内外伤辨惑论·重明木郁则达之之理》中指出食盛填塞于胸中，为之窒塞也，令吐以去其所伤之物，物去则安”此因太阴肺金在于上，抑遏厥阴风木反居于下，而致木郁，故宜采用吐法，“令其吐出窒塞有 形土化之物，使太阴秋肺收于下体，复其本以衰之，始上升手足厥阴之木，元气以伸，其舒畅上升之志得 其所矣”。可见，东垣治疗饮食积滞于上焦而致土壅木郁者，以吐法调畅气机，所谓“木郁达之”。
      六腑实邪壅滞有征可察，如吐法治疗饮食积滞于上焦，可见胸中窒息烦闷不止，其脉必独见两手寸脉，而两尺脉不见。通法当为伤饮而设，如见喘咳、肿满、小便闭等症。消泄之法当有形之物在肠胃，如见痞满痛、便闭、下痢肠擗等症，轻则内消，重则攻下。不可不明病位、病性。如《医学发明·卷二 · 本草十剂》所举：“若经络中及皮毛、分肉间但有疼 痛，一概用牵牛、大黄下之，乖戾甚矣。”
      2李东垣通法运用特色
      2.1食饮所伤，分而治之
    《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”六腑实邪壅滞，多责之饮食失宜。《素问· 经脉别论篇》提出了食饮不同的代谢过程，但是《内经》以后的时期，饮食内伤的病因认识常饮食混谈，鲜有提及食饮分论者，直至东垣，倡《内经》之说并有创见，提出食饮所伤肠胃当分而治之。首先，饮食病症有所分别。《兰室秘藏·卷上·饮食劳倦门》曰：“饮者，水也，无形之气也。因而大饮则气逆，形寒饮冷则伤肺，病则为喘咳，为肿满，为水泻。”“食者，物也，有形之血也……食伤太阴、厥阴，寸口大于人迎两倍三倍者，或呕吐、或痞满，或下痢肠擗。”其二，饮食所伤轻重应当分治。伤饮者，东垣认为“轻者当发汗，利小便，使上下分消其湿。解酲汤、五苓散、生姜、半夏、枳实、白术之类是也。如重而蓄积为满者，芫花、大戟、甘遂、牵牛之属利下之，此其治也”。伤食者轻则内消，重则除下”。《内外伤辨惑论·卷下·饮食自倍肠胃乃伤分而治之》具体指出“伤之则宜损其谷；其次莫若消导，丁香烂饭丸、枳术丸之类主之。稍重则攻化，三棱消积丸、木香见目见丸之类主之；尤重者，则或吐或下，瓜蒂散、备急丸之类主之；以平为期。”其三，食之寒热亦当分治。《兰室秘藏·卷上·饮食劳倦门》云：“如伤寒物者，半夏、神曲、干姜、三棱、广茂、巴豆之类主之；如伤热物者，枳实、白术、青皮、陈皮、麦蘗、 黄连、大黄之类主之。”再者，饮食寒热先后混伤，还需辨清寒热主次，饮食并治。东垣在《内外伤辨惑论·卷下·辨内伤饮食用药所宜所禁》又谓“喻如伤热物二分，寒物一分，则当用寒药二分，热药一分，相合而与之。”“更有或先饮酒，而后伤寒冷之食，及伤热食，冷水与冰，如此不等，皆当验其节次所伤之物，约量寒热之剂，分数各各对证而与之。” 如消寒饮食之木香干姜枳术丸，药用木香、干姜辛温宣散，枳实消导行滞，白术健脾；治伤食兼伤冷饮者， 煎五苓散送半夏枳术丸服之。东垣还屡屡列出饮食误治的危害，以警示后人明白饮食分治的重要性。如酒客病，酒性大热，元气已伤，若再误服酒癥丸大热之药或以牵牛、大黄而复重泻之，使真阴及有形阴血俱不足，阳毒之热大旺，反增其阴火，元气消亡，则虚损之病成矣。
      2.2通降腑气，降中寓升
      内伤脾胃论是东垣学术思想的核心。东垣十分重视胃气，称其“荣气、卫气、谷气、清气”，“人之真气衰旺，皆在饮食人胃，胃和则谷气上升”，认为谷气乃“升腾之气”，不仅能向下通降腑气，亦有上升的运动特点，这是东垣对于脾升胃降理论阐发的独有创见。谷气上升须赖以少阳之气的引动，足少阳胆属甲子，主风为“生化万物之根蒂”，甲胆之气上升，胃气自当上升。故饮食内伤所致腑病，东垣用药降中寓升，《兰室秘藏·卷上·脾胃虚损论》 认为泄而下降，乃应太阴之用。其中更加升发之药，令其元气上升。”乃取“塞因通用，曲而为直”之意。饮伤胃气而致胃气升降失常是为“曲”，升发胃气使之通畅是谓“直”。临证东垣善用升麻升发清阳，柴胡、荷叶升发少阳之气以引胃气上升，用治饮食劳倦、大便结燥诸症。如在枳术丸消导诸方中东垣以荷叶裹饭为丸，取向比类，以荷叶色青形空类比风木动象，食之则感足少阳甲胆气之化，更以烧饭和药，滋养谷气而补令胃厚，以引胃气上升。东垣降中寓升为后世治疗胃肠腑气不通提供了思路，王清任治疗噎膈、噤口痢亦用荷叶配以苦辛通降之品升降并用，通畅腑气。此外，对于小便淋闭、中满腹 胀等腑气不通诸症，东垣亦以淡渗通利之品合升发之剂，降中寓升，如其治疗脾虚中满寒胀、寒疝、大小 便不通的中满分消汤用升麻、柴胡等升药配合祛湿， 张锡纯《医学衷中参西录》曰：“盖小便之下通，必由手少阳三焦焦之气化能升而后能降，柴胡不但升足少阳实兼能升手少阳也。方中柴胡升发少阳清气而通利水道，且风能胜湿，对于寒湿中满诸证，如《素问·至真要大论篇》所说湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”以风药配 合辛热、苦挥、淡渗之品，上下分消其湿，共奏其功。
       2.3 “通”究其源，从本而治
       治病必求其本，东垣治疗六腑实邪壅滞的腑闭证，必究其源，从本而治。如大便结，宗《内经》肾主液、肾恶燥之说，东垣认为其由饥饱失节、劳役过度及食辛热味厚，郁火伏于血中，耗散真阴而致，燥者润之，结者散之，总以辛润之剂治之。如以通幽汤治胃中郁火伏于血中，真阴耗伤，浊气不得下降，反而上逆的大便艰难伴噎塞之证，方用生地黄、熟地黄、当归身养血润燥，桃仁、红花活血润燥，炙甘草、升麻舒畅胃气而上升清气，合槟榔末行气降浊，使幽门得通，噎塞便秘得以消除。然结燥之病不一，有热 燥、风燥、血燥、风涩，有阳结，有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥者，故东垣“通”究其源，灵活施治。 血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黄通之；风结燥而大便不行者以麻子仁加大黄利之；气涩而大便不通者，以郁李仁、枳实、皂角仁润之；寒结闭而大便不通者，当服阳药补之，并少加苦寒之药，以去热燥。 又如治小便不利，东垣认为皆邪热为病，但又以渴与不渴辨之，分在气、在血而治之:认为渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，宜清肺而滋其化源也，以淡渗清热之清肺饮子（灯心草、通草、泽泻、瞿麦、琥珀、篇蓄、木通、车前子、茯苓、猪苓或八正散、五苓散治之；不渴而小便不通者，是热在下焦血分，须用感北方寒水之化、气味俱阴之药，以除其热、泄其闭塞，以通关丸治之，用苦寒之知母、黄柏清其源，肉桂与知母、黄柏相反相成，温通血脉，补命门之火，助膀胱气化，加强知母、黄柏的利尿作用。血涩致气不通而窍涩的小便闭塞不通者，淡渗清热与苦寒泄热并用，以知母、黄柏、滑石、泽泻、茯苓气血并治。
      通法亦被东垣用治六腑实邪壅滞之通泄证。如热毒下血的痢疾，腹痛、里急后重、日夜无度、脓血黏稠，日久不愈者，东垣以大黄或加调气行血的黄连、 当归、槟榔、木香等药，组成大黄汤、芍药黄连汤、导 气汤，取“通因通用”之意。治疗“伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安”的枳实导滞丸现如今被看作“通因通用”的经典方。方中重用大黄泻热攻积，辅以枳实行气导滞，神曲消食化积，黄芩、黄连清热燥湿，茯苓、泽泻利水渗湿，白术健脾燥湿。全方攻逐食积湿热而不伤正气，诸药配合，对于胃肠感染性炎症伴有消化不良者，疗效确切。
      2.4通补相施，顾护脾胃
      饮食内伤本已耗伤胃气，克化攻伐之药则肠胃复伤，故东垣化食先益脾胃，脾胃健则饮食自然消化。他认为“内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚” 滋养谷气而补令胃厚，冉不至内伤，其利广矣大矣”。临证东垣喜用其师张元素 所创“枳术丸”治脾胃伤于食滞、腹胀痞满之证，白术、枳实配伍，实乃补泻相施之典范。枳实味苦寒，泄心下痞闷，消化胃中所伤，“此一药下胃，其所伤不能即去，须待一两时辰许’食则消化”；白术甘温补脾胄之元气，其苦味除胃中之湿热；白术与枳实剂量之比为2:1，且枳实麸炒，以得谷气之助，故先补脾胃之弱，而后化其所伤，使攻伐不峻利矣。二药参合，一泻一补，一走一守，补而不滞、消不伤正，共奏健脾强胃、消食除满之功。东垣以枳术丸随证组方、通补相施，用治饮食劳倦诸疾、酒客病、中满腹胀、心腹痞等腑病。如橘皮枳术丸治老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞满不快；半夏枳术丸治伤冷物，心腹痞满，呕哕不止；木香干姜枳术丸破寒滞气，消寒饮食，开胃进食，治脾虚气滞；木香人参生萎枳术丸开胃健食，治脾虚气滞而体质虚弱等。除白术外，治疗饮食内伤诸方，东垣尚喜用人参、黄芪等补药，在《兰室秘藏·卷上·饮食劳倦门》18首方剂中，人参用10次，白术8次，黄芪6次，足以反映东垣重视后天之本的思想。
        2.5临病制方，审时量度
      《内外伤辨惑论·卷下·说形气有余不足当补当泻之理》曰:“凡用药，若不本四时，以顺为逆。四时者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉。”东垣选方用药必先岁气，无伐天和。夏月大热之时，伤生冷硬物，东垣用热药木香见规丸之类治之，少加寒药三黄丸以顺时令；若伤热物，东垣只用三黄丸，以顺时令；冬月大寒之时，伤羊肉湿面等热物，东垣用二黄丸治之，加草豆蔻丸之类热药少许，以作时药。《内外伤辨惑论·卷下·辨内伤饮食用药所宜所禁》载草豆蔻丸，主治“秋冬伤寒冷物，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通”。其病机为寒积于胃，胃络不通，故重用草豆蔻、枳实、白术，合干生姜、麦芽、炒曲温中行气散寒、健脾消积； 寒湿之邪阻滞，气机不畅，青皮、橘皮、半夏除湿理气，黄芩一味为反佐而治，全方除黄芩一味，余皆辛甘苦温。东垣指出“如冬月用，不用黄芩。岁火不 及，又伤冷物，加以温剂，是其治也。然有热药伤者，从权以寒药治之。”
      东垣用药必问病人之禀气盛衰，《内外伤辨惑论·卷下·辨内伤饮食用药所宜所禁》曰：“是喜食而食之耶，不可服破气药；若乘饥困而食之耶，当益气。或为人所勉劝强食之，宜损血而益气也。”认为治病服药当有宜禁，如湿面、酒、大料 之类助火而泻元气，生冷、硬物损阳气，皆所当禁。饮食所伤，运用通法，宜得其度，失其度则耗元气。 如他指出瓜蒂散催吐不可过剂，过剂则反伤肠胃，而致气不能化，渐至羸困；小儿内伤多有出癍疹者，为火之属，易损津液，故尤不宜用快利食药及牵牛宵水之药重损津液。东垣还详列滥用、误用牵牛攻伐峻剂之五宗大罪，力诫后人不可妄投峻剂而损真元之气。
        3东垣通法病案举隅
      《医学发明》载东垣治一腹胀案:“范天骒夫人，先因劳役饮食失节，加之优思心结，病心腹胀满，旦食则不能暮食，两胁刺痛。诊其脉弦而细，至夜浊阴之气当降而不降，膜胀尤甚。”
      东垣认为，饮食劳倦及忧思损伤脾胃，脾胃阳气 不能运化精微，聚而不散，故为胀满。《内经》云：“留者行之，结者散之”。东垣先灸其中脘，又以木香顺气汤治之。阳气不行，宜生发阳气，方以柴胡、升麻苦平，行少阳、阳明二经，发散清气，运行阳分为君；中脘乃胃之募穴，灸之引胃中生发之气，合柴胡、升麻上行阳道，生姜、半夏、草豆蔻仁、益智仁辛甘大热，消散中寒为臣.；厚朴、木香、苍术、青皮苦辛大温， 通顺气滞。当归、人参、陈皮辛甘温，调和荣卫，滋养中气。吴茱萸苦热，泄降浊气。茯苓甘平，泽泻咸平，引浊阴之气而下，共为佐药。全方气味相合，散之、泄之、上之、下之，通补相施，升降并用，清浊之气各安其位，浊阴之气自当降矣。