【全科思维训练营】高血压的全科诊疗过程

副标题：从一例头昏、头胀痛的患者思考高血压的全科诊疗过程

作者：北京大学第三医院第二门诊部崔月萍 来源：中国医学论坛报 日期：2014-01-03

        病情简介

        患者男性，42岁，主因“间断头昏、头胀痛半年，加重1个月”于门诊就诊。患者近半年来经常于劳累或工作紧张后出现头昏、头胀痛，不伴恶心、呕吐，不伴耳鸣和视物旋转，可坚持日常工作和生活，休息1~3天后可缓解，未治疗。头昏、头胀痛反复发作，近1个月来加重，休息后症状不能完全缓解。多次测量血压增高，最高达160/100 mmHg，未治疗。

        诊断

        接下来需要考虑的问题是：

        1

        根据以上信息，您认为该患者最可能的诊断是什么?

        初步采集病史，患者以头昏、头胀痛为主，在未用抗高血压药的情况下，多次测量血压升高，最高血压达160/100 mmHg。因此该患者初步考虑诊断为高血压。

        2

        患者高血压诊断可靠吗?查体可提供哪些信息?

        补充病史：患者多次(不同日3次以上)血压升高，均大于140/90 mmHg，最高血压达160/100 mmHg;患者为全头胀痛，不剧烈，发作前无视物模糊，头痛时无畏声、畏光，睡眠数个小时后不能完全缓解。既往体健。否认糖尿病、冠心病、脑血管病及肾脏病等病史。

        查体：体温36℃，血压160/100 mmHg，神清语利，发育正常，营养良好，两肺未闻及音，心率72次/分，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿，足背动脉搏动正常。颅神经检查未见异常，四肢肌力Ⅴ级，感觉无异常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

        根据患者头痛的性质，为全头胀痛，头痛时不伴视物模糊，头痛时无畏声、畏光，睡眠数个小时后不能完全缓解，可除外偏头痛;查体体温正常，可除外发热引起的头痛;神经系统检查未见阳性定位体征，可除外颅内病变引起的头痛。查体血压升高，结合病史非同日3次以上测量均升高，大于140/90 mmHg，可确定诊断高血压。

        病因诊断

        3

        要除外继发性高血压，还应补充哪些病史?接下来要进行哪些辅助检查?

        补充病史：患者既往史中无阵发性心悸、皮肤苍白及多汗等;无阵发性肌无力发作;否认肾脏病史。查体：面容表情正常，眼睑无水肿。辅助检查：尿常规未见红细胞、蛋白、病理管型;血钾3.6 mmol/L，血钠136 mmol/L。

        通过补充病史、查体及辅助检查可以看出，患者无肾脏病史，无血尿、蛋白尿、尿内未见病理管型，可不考虑肾实质病变引起的高血压;腹部未闻及血管杂音，暂不考虑肾动脉狭窄引起的高血压;无阵发性心悸、皮肤苍白及多汗等，可不考虑嗜铬细胞瘤引起的高血压;无阵发性肌无力发作、无低血钾，可不考虑原发性醛固酮增多症引起的高血压。

        患者年龄为42岁，没有继发性高血压的临床表现，不一定要行肾上腺和肾动脉影像学检查，可以按原发性高血压治疗，如果降压治疗无效再进一步检查进行鉴别。

        知识点

        4

        高血压明确诊断后，要考虑的问题是什么?

        根据病史，该患者最高血压达160/100 mmHg。可诊断为高血压2级。

        进一步需要考虑的问题包括有无其他心脑血管的危险因素，有无靶器官损害及程度，危险分层、治疗的选择以及随访。

        5

        有无其他心脑血管危险因素及靶器官损害?

        补充病史：患者不吸烟、偶尔饮酒少量，无高盐饮食习惯，平时工作强度适量，体力活动少。

        补充查体：身高：178 cm，体重85 kg，体质指数26.8 kg/m2。

        辅助检查：血常规示血红蛋白(Hb)135 g/L，白细胞计数(WBC)6.0×109/L， 血小板(PLT)205×109/L;尿常规(-)，尿微量白蛋白5 mg/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT)47 U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)52 U/L;血尿酸458 μmol/L;血肌酐112 mmol/L;空腹血糖5.8 mmol/L，餐后血糖7.3 mmol/L;总胆固醇(TC)为6.5 mmol/L、甘油三酯(TG)1.7 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.94 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为4.38 mmol/L。心电图正常。腹部超声示脂肪肝。颈部血管超声未见异常。头颅CT未见异常。

        通过补充病史、查体和辅助检查了解到，患者引起高血压的危险因素主要是体力活动少、超重及高脂血症。

        同时可以看出，患者目前无靶器官损害。

        6

        危险分层?

        患者为高血压2级，伴有2个危险因素，即血脂异常和缺乏体力活动。因此，患者确定为高血压中危。

        

        治疗

        7

        如何确定患者的治疗时机和治疗目标?

        该患者应立即采取非药物治疗，包括加强运动、合理膳食、控制体重至标准体质指数(BMI)18.5~23.9 kg/m2。因患者属高血压2级中危，有头痛、头昏等不适症状，因此，应采取药物治疗，并监测血压，降压目标为<130/80 mmHg。

        知识点

        高血压药物治疗的时机

        高血压初步诊断后，均应立即采取治疗性生活方式干预。对于初步诊断为高危、很高危或3级高血压的患者，应立即开始降压药物治疗;对确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗;1级高血压患者，若生活方式干预数周后，血压仍≥140/90 mmHg，则可开始降压药物治疗。

        高血压药物治疗目标

        普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;老年(≥65岁)高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下;年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者血压降至130/80 mmHg以下;若能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80 mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60 mmHg时应予以关注。

        8

        如何选择降压药物?

        在实际治疗过程中，2级以上高血压患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。考虑给予两种小剂量长效降压药联合治疗。

        患者无靶器官损害，心率正常，但血脂增高。由于利尿剂对血脂代谢有一定的影响，β受体阻滞剂可引起心率减慢，长期使用对血脂代谢也有一定影响，而血管紧张素转换酶抑制剂所导致的咳嗽不良反应发生率较高，因此该患者应选择钙拮抗剂5 mg+血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂80 mg，qd进行治疗。

        9

        该患者其他危险因素如何治疗?

        生活方式调整 患者平时缺乏体力活动，体重超重，因此，应在合理膳食、控制膳食能量的同时增加体力活动，有助于体重的控制，有利于血压达标。提倡有氧运动，包括走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等。患者身高178 cm，故确定控制的目标体重为76 kg。

        降脂治疗 患者TC为6.5 mmol/L、LDL-C为4.38 mmol/L，予普伐他汀20 mg，qn。降脂治疗有利于血压的控制，同时降低对靶器官的损害，降低心脑血管病发生的风险。

        

        随访

全科思维训练营第7期 (本栏目与北京大学医学部全科医学系合办)

关键字： 头昏,头胀痛,高血压,全科,诊疗过程