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2020年5月24日晚，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、贵州医科大学附属医院高血压科主任余振球教授，铜仁市高血压诊疗中心主任、铜仁市人民医院临床教研部主任舒振林，印江土家族苗族自治县卫生健康局副局长代强，一起到印江县人民医院心血管内科进行教学查房、工作指导。印江县高血压诊疗中心主任、印江县人民医院心血管内科主任李文军准备了一位高血压患者等待查房。 患者男性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰10+年，加重伴全身水肿20天”入院。管床医生病例资料汇报如下： 现病史：10+年前患者因受凉出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量约5-8口/日，伴活动后轻微气促。未诊治，自行口服“阿莫西林”抗感染治疗，症状缓解。此后上述症状反复发作，以秋冬季为著，均未住院治疗。20天前患者受凉后上述症状再发。偶有咳嗽、咳少许白色泡沫痰，伴全身凹陷性水肿，以四肢明显，未感明显胸闷、气促不适。 既往史：既往有慢性胃炎病史数年，发现血压升高2年，未监测及治疗。否认“糖尿病、冠心病、肾病”等慢性病史。 个人史、家族史：长期吸烟史（旱烟）约40+年，未戒烟，无饮酒史。有无高血压家族史。 体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸23次/分，血压140/75mmHg，神志清楚，查体合作。口唇发绀，颈软，气管居中，双上肺呼吸音增粗，双下肺呼吸音低。双肺可闻及少许湿性啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率66次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢重度凹陷性水肿。 血常规未见明显异常。 尿常规：红细胞计数9.00个/ul、白细胞总数39个/ul、潜血1+、尿蛋白4+。 血生化：总蛋白41g/L，白蛋白17.5g/L，肌酐180.00umol/L，eGFR 24.6ml/min，尿素氮18.17umol/L，尿酸545.00umol/L，总胆固醇8.29mmol/L，甘油三酯3.08mmol/L，低密度脂蛋白4.26mmol/L，血糖4.84mmol/l，同型半胱氨酸29.30umol/L。cTnT 19.750pg/ml，Myo75.5ng/ml，BNP3738pg/ml。 甲状腺功能：T3 0.48nmol/l、T4 62.65nmol/l、TSH1.53uIU/ml，FT3 1.20pmol/l，FT4 12.47pmol/l。 心电图：窦性心律R66次/分。 心脏B超：心脏彩超示:LV41 mm，EF61%。主动脉瓣钙化并轻度反流、二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，舒张功能减低。 胸部CT（2020-03-14 平扫):1.慢支炎、肺气肿伴双肺少许慢性炎症。2.双肺下叶少许感染。3.双侧胸腔少量积，4.双肺多发硬结灶。5.腹腔积液。 1）慢性阻塞性肺病 急性加重期 2）水肿原因： 肾功能不全？ 慢性心力衰竭？ 低蛋白血症？ 3）慢性胃炎 4）高血压病？ 抗炎、消肿等治疗。 硝酸甘油静脉泵入、硝苯地平控释片口服控制血压。 余振球仔细询问患者病史后指出病历书写、汇报不能使用“大概、可能、左右、差不多”等模棱两可的词语，医学需严谨，相关检查数据需量化，写具体的数值。并核实病史： 患者10年前发现血压偏高，之前无发热、咳嗽、咽痛，无头晕、乏力，无胸闷、心悸、气促等不适。夜尿0-2次，昼尿3-5次。未诊治，未监测血压。8年前出现双下肢间断水肿，活动后消退，未诊治。5天前出现劳力性胸闷、气促，以走上坡路时明显、休息时可缓解，伴咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸、夜间阵发性呼吸困难。夜尿0-2次，昼尿3-5次。 余振球指出，患者之前无咳嗽、发热，近几日才出现咳嗽，这与主诉“反复咳嗽、咳痰10年”不符合。高血压在前，咳嗽在后，查体无桶状胸、无肋间隙增宽。慢支炎诊断不支持。患者1月前还能上山干活，近期才出现活动时胸闷、气促，以走上坡路时明显、休息时可缓解。 高血压患者胸闷要考虑高血压本身、心功能不全、冠心病3种情况。心脏彩超EF61%，不考虑心功能问题。患者昨日午后血压180/90mmHg，当时感胸闷明显，予以硝酸甘油静脉泵入，今天上午9点停用，患者下午在病房走动未感胸闷。 当场测血压180/96mmHg。血压高会影响心脏供血不好、耗氧量增加。也可能是心绞痛发作，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，血压升高。患者目前未感胸闷，心电图提示肢体导联低电压，R波递增不良，ST-T段未见异常，要考虑冠心病 初发劳力性心绞痛。 硝酸甘油不能突然停药，建议连续使用3-4天后可逐步更换为口服药物。避免引起冠脉痉挛，加重病情。冠心病患者不建议使用硝苯地平控释片，需要更换为对心脏抑制作用较弱的苯磺酸氨氯地平片，但要注意氨氯地平3天起效，要做好药物的衔接。 患者有咳嗽，不建议使用ACEI类药物，可使用对肾脏影响小的ARB类药物，推荐100%从肝脏排泄的替米沙坦。 影响心肌耗氧量的因素有：心率、左室收缩末期压力、前负荷、后负荷、心肌收缩。心率快，心肌耗氧量增加，冠心病患者心率应控制在55-60次/分。排除禁忌症，加用β受体阻滞剂。 患者尿蛋白4+，潜血1+，eGFR 24.6ml/min，低蛋白血症，伴有水肿，需要考虑肾病综合征，建议转上级医院行肾穿刺等检查明确病因，规范治疗。 患者甲状腺功能提示T3、T4、FT3 减低，TSH正常，要考虑甲减。但患者FT4、TSH都在正常低值，是否受肾功能影响，需进一步复查。心排血量减少，自由水清除和肾小球滤过率下降，导致稀释性低钠血症，伴水钠潴留。甲减症是一种低肾素性高血压状态，产生容量依赖等可升高血压。 结束安排的教学查房后，余振球提出查看一个病情比较重的心血管疾病患者。李文军问值班医生“有没有重患者，是哪一床？”值班医生说有一位冠心病支架植入术后的患者，反复“心衰”发作，请余振球查房。 患者男性，79岁，因“劳力性胸闷、胸痛3年，再发10天”入院。管床医生汇报病史如下： 现病史：3年前患者活动后出现胸闷、胸痛，休息后解，未规范诊治。2年前就诊于某三甲医院，行冠脉造影明确诊断为冠心病，并于前降支近中段植入支架（具体不详）。术后症状好转，半年前上述症状再发，就诊于另一三甲医院，行冠脉造影提示：左主干未见狭窄，前降支之内无明显内膜增生，血流通畅。TIMI血流3级，回旋支未见狭窄，右冠远段长病变，狭窄60-70%,TIMI血流3级，院外服用“氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片”治疗，上述症状时有发作，10天前上述症状再发，每次持续约5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解，无晕厥、大汗淋漓、呼吸困难等症状。 既往史：“高血压”病史40年，最高血压达220/110mmll，近年来血压偏低，未服药降压药，自诉血压控制可。患慢性支气管炎病史1年，近来偶有咳嗽，咳痰。患脑梗死病史8年。 个人史：吸烟20年，20支左右。 BP：112/70mmllg,口唇轻度发绀，颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心率63次／分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。 血常规：未见异常。 尿常规：未见异常。 血生化：肌酐94.5umol/L，eGFR47.6ml/min，血钾3.62mmol/L。肝功能、心脏标志物均未见异常。 甲状腺功能：未见异常。 心电图：窦性心律（63次／分）。 心脏B超：EF55%，左室顺应性减低，心脏结构未见异常，LA31mm、LV41mm。 胸部CT示：慢支炎伴肺部散在炎症。 1）冠心病PCI术后 缺血性心肌病 心功能II-III级（NYHA分级） 2）原发性高血压3级 很高危 磷酸肌酸钠营养心肌、丹参川芎嗪改善循坏、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片稳定斑块 余振球问：冠心病诊断哪一型？ 管床医生回答：未见到支架植入术的病例资料，不知道是哪一型。 听完病例汇报后，余振球指出，病历书写无逻辑性，既往史要按时间顺序来记录。未服用降压药物与血压控制可，有矛盾。慢性支气管炎不可能病史只有1年。心电图一定要报告ST-T段有无问题。肾小球滤过率不可能有94.4ml/min，助理立即按年龄、公斤体重、血肌酐计算eGFR47.6ml/min，属于CKD3期。既往已有脑梗死，此次入院未下诊断。整个诊断治疗逻辑性不强，诊断高血压，未给降压药，也未记录不用药的理由，未诊断肺部疾病，却给予支气管扩张药物。 余振球让舒振林先对该患者进行查房，舒振林就诊断、治疗进行了教学查房。典型的冠心病心绞痛患者，有明显的心血管疾病危险因素，老年男性，长期大量吸烟史，曾经2次冠脉造影，冠心病诊断很明确。治疗要按ABCDE规范进行。 高血压诊断明确，就要按高血压常规十三项检查来完善，不仅是筛查继发性高血压的原因，也是评估靶器官损害的手段，还能指导治疗。 肾功能损害诊断也是明确的，治疗上要重视靶器官保护。 余振球赞同舒振林的分析，并讲解，作为心血管内科专科来说，冠心病一定要分型。冠心病分隐匿型或无症状型、心绞痛型、心肌梗死、缺血性心肌病型、猝死。心绞痛也有分型，如果是刚发生的，没有超过1个月，是叫初发劳力性心绞痛。超过3个月了，叫稳定型心绞痛。如果稳定的变成不稳定的，叫恶化性心绞痛。安静时期出现的心绞痛也叫变异性心绞痛。 余振球让李文军示范冠心病患者的问诊，笑说“李主任，我来挑挑你的毛病。” 李文军讲解，冠心病患者要问心血管疾病危险因素，然后问冠心病的临床表现，特别是症状缓解的情况等。 夜间胸痛发作的时间是很关键的，因为上半夜为睡着胸痛要考虑冠状动脉痉挛，叫变异型心绞痛。如果是下半夜睡着了痛醒，是交感神经兴奋、血压升高、心肌耗氧量增加引起的心绞痛。 该患者是晚9点入睡，11点-12点痛醒，含服硝酸甘油5-10分钟可缓解。要考虑变异性心绞痛。完善24小时动态心电图等检查，积极寻找心肌缺血的证据。 冠心病治疗ABCDE方案分别是： A：阿司匹林（Aspirin），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 B：降压（Blood pressure control），β阻滞剂（β-blocker）。 C：戒烟（Cigarette quitting），降低胆固醇（Cholesterol-lowering）。 D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes control）。 E：运动（Exercise）与教育（Education）。 余振球问：患者入院后监测血压90-120/60-75mmHg，还能不能用降压药物？ 有学员回答可以，也有学员回答不可以。 余振球讲解降压药物六个法则中的两个，降压幅度与降压前血压密切相关，小剂量联合用药比单药大剂量对靶器官保护还要好。该患者心脑肾均有不同程度损害，更需要小剂量联合用药来保护靶器官。 血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体，α受体和β受体，两种受体兴奋后的主要作用分别为收缩外周血管和扩张外周血管。使用β受体阻滞剂之后，β受体的舒张血管的作用受到抑制，α受体占优势，血管收缩增强，冠脉痉挛，所以变异型心绞痛患者不宜使用β受体阻滞剂。 |
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