|
目前，贵州省经济还不太发达，患病后的高额医疗费用可能使原本不富裕的家庭更加困难。合理、节约的为患者进行诊治，减少医疗支出，让患者不至因病返贫。2018年07月26-28日，贵州省高血压诊疗中心第二批短期主任学习班上，余振球教授带领着黔西南州各市县的10位主任进行门诊坐诊、病房查房，实地教学让大家领略了缜密的临床思维，以及设身处地为患者着想的大医风范。 一、理清诊断思路，避免看病弯路 余振球教授带领主任们看门诊时收治一位因“反复胸痛1+年”就诊的患者，当时考虑这位患者病情复杂，一时难以诊断清楚。却没想到余教授组织主任们进行病例讨论，逐渐梳理出了病情诊断的线索，不仅避免了不必要的检查，自然节约了患者的金钱和要耗费的精力，特别是减轻了患者的心理负担。 普安县人民医院保瑜主任接诊该患者并汇报病历：这位患者为女性，49岁，1+年前无明显诱因出现胸痛，每次发作开始为颈部酸软感，随即出现胸骨角处疼痛，伴胸闷、气促、恶心、反酸，持续数分钟至1小时不等，严重时口服止痛药（药名及剂量不详）可缓解。活动时无胸痛、胸闷。期间上述胸痛反复发作。 保瑜主任还说到，患者1年前无明显诱因于上坡时出现呼吸困难，停下休息后可缓解，继续行走时再次出现，无胸痛、胸闷，于当地诊所予以输液治疗（药名及剂量不详）症状缓解，未进一步诊治，后未再出现类似症状。 既往史：多次测血压正常，收缩压<> 个人史：无吸烟、饮酒等不良嗜好。 月经史：已停经半年。 查体：血压118/86mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢不肿。 辅助检查：D-二聚体正常。 心电图：窦性心律，正常心电图。 颈椎CT：颈椎退行性改变。 听完病历汇报后，余教授立即组织主任们对这位患者进行病历分析讨论。 保瑜主任分析：胸痛患者，需考虑以下几个方面的原因：1.中年患者，首先需考虑冠心病 心绞痛的可能性，该患者胸痛发作与活动无相关性，心电图无明显ST-T异常，冠心病 心绞痛的依据不足。2.胸痛还需与肺栓塞进行鉴别，下一步可完善肺血管CTA检查。3.自主神经功能紊乱：围绝经期女性，需考虑自主神经功能紊乱。4.患者外院CT示颈椎退行性改变，还需考虑颈椎病所致颈源性胸痛。下一步需完善血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心肌酶、性激素、风湿免疫指标及心脏彩超、肺血管CTA等检查进一步明确病情。 兴义市人民医院彭超主任发言：患者无高血压、吸烟等高危因素，胸痛症状与活动无关、持续时间不等，不符合冠心病 心绞痛的特点。如考虑肺栓塞，患者同样无卧床、手术等高危因素，且D-二聚体在正常范围内，可以排除。颈源性胸痛需考虑，而且患者有晕厥病史，颈椎病可以解释，下一步予完善颈椎MRI。另患者晕厥不能排除心律失常，需进一步完善24小时动态心电图检查。 余教授立即指出，晕厥是一过性脑供血不足引起的意识障碍，患者“晕厥”1小时，则应质疑“晕厥”是否成立。余教授进一步询问病史，得知患者发病当时无明显诱因，开始为颈酸、胸痛，自觉体力不支，自行扶墙行至沙发后倒下，过程中意识清楚。因此“晕厥”的诊断可以排除。 患者此次发病有颈部发酸、胸痛不适，进一步询问，患者该症状在3-4年前即已出现。让患者单以食指指出具体疼痛部位，为右胸约鸡蛋大小范围，疼痛与活动及呼吸无关。进一步查体发现，患者右侧第3肋软骨处有压痛。余教授说，患者无高危因素，胸痛在绝经以前就已出现，绝经前女性罹患冠心病的可能性小，胸痛与活动无关，不支持冠心病 心绞痛的诊断；患者胸痛无明显规律，并局部压痛，符合肋软骨炎所致胸痛的特点。 黔西南州高血压诊疗中心主任任登智发言：通过余教授的询问、查体及分析，患者冠心病 心绞痛的诊断排除，并考虑为肋软骨炎所致胸痛。另外，患者反复发酸感，需考虑反流性食管炎。部分患有消化系统疾病如胃炎、胃溃疡等的患者会有胸痛的症状，易误诊为心绞痛。 余教授进一步询问患者发病的特点，患者诉发酸、胸痛的症状多于早上发作，而下午无发作。余教授分析，夜间平卧，晨起后易出现胃食管反流，而日间活动体位多直立，胃食管反流减少，进一步支持胃食管反流的诊断。 望谟县人民医院路忠轮主任发言：同意余教授及前面各位主任的发言。另外，中年女性患者，有发酸、胸痛、乏力等症状，每个症状均无特异性，还需排查风湿免疫性疾病。 其他主任同意前述观点。 余教授最后进行总结道：通过分析患者的高危因素及胸痛的特点，我们首先排除了冠心病 心绞痛；结合患者右侧第3肋骨处压痛，我们又确定了肋软骨炎的诊断；同时因患者反复发酸、上午发作频繁，考虑反流性食管炎的可能性大。下一步行胃镜检查进一步核实；同时予以排查风湿免疫相关疾病。 二、严把手术指征，减少患者负担 余教授指出，目前国内个别医生过分强调瓣膜性心脏病手术治疗的重要性，轻视了内科治疗。在这次教学中，一位50岁女性瓣膜性心脏病患者，是否行外科手术治疗的问题，余振球教授予以了分析。 这位患者因“劳力性胸闷、气促、乏力6年，再发加重10+天”入院。她6年前开始于劳累时（爬坡、上楼、快步行走）出现呼吸困难，休息数分钟后缓解，未诊治。10+天前患者受凉后上述症状加重，稍活动即感胸闷、气促明显，伴咳嗽，咳黄白色粘痰，无夜间阵发性呼吸困难，间断双下肢水肿。 既往史：发现血压升高9年，最高血压180/102mmHg，服用中药（具体不详）治疗，未监测血压。 个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好。 月经史：48岁已绝经。 查体：血压118/78mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音。心浊音界不大，心率82次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及2/6级舒张期隆隆样杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规正常。 尿常规：隐血+，白细胞脂酶+，尿胆素原+，尿胆红素+，白细胞9.9/ml，鳞状上皮细胞15/ml。 生化：血肌酐59.0umol/L。血钾3.85mmol/L。血总胆固醇 3.24mmol/L，甘油三酯 0.80mmol/L，低密度脂蛋白 1.70mmol/L，高密度脂蛋白 1.6mmol/L。肝功能、心肌酶未见异常。 甲状腺功能正常。 抗链球菌溶血素“O”、C反应蛋白未见明显正常。 心电图：心房颤动。 心脏彩超：风心联合瓣膜病 ：左房增大（右心室内径17mm，右心房内径31*42mm，左心室内径47*32mm，左心房内径32*49*57mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm）；二尖瓣狭窄（中度）并关闭不全（轻中度）；主动脉瓣关闭不全（轻中度）；EF 61%。 目前诊断：1.风湿性联合瓣膜病：心脏扩大 心功能Ⅱ级 房颤；2.高血压病3级 很高危组。 目前治疗：暂予以呋塞米利尿减轻心脏负荷，进一步请心胸外科会诊评估能否手术换瓣治疗，暂不予华法林抗凝治疗。 余教授首先进一步询问患者病史，患者参加工作、怀孕直至40岁之前均未测血压，40岁时测血压收缩压为180+mmHg，舒张压不详，后长期服用中药治疗，未监测血压。余教授指出，服用中药治疗对这位患者作用不大，9年高血压未予控制，出现靶器官损害的可能性是很大的。 高血压患者出现胸闷、气促，余教授分析了3方面的可能：1.血压升高导致的胸闷、气促，如果患者血压升高时有症状，用药后血压控制症状缓解，则支持此原因。2.高血压靶器官损害，患者心脏彩超示左室内径不大，射血分数正常，不支持。3.心血管疾病，心脏彩超示二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病变，不排除。 中度二尖瓣狭窄患者，有行手术治疗的指征。但这位患者预计有30-40年的生存期，再好的人工瓣膜有一定的使用期限，再次进行手术的难度大。患者同时合并有主动脉瓣轻中度关闭不全，手术换瓣后主动脉瓣关闭不全可能上升为主要矛盾，继续造成心血管损伤。而且，患者现并未规范接受药物治疗。综合考虑，患者可暂缓手术换瓣，首先优化药物治疗。 药物治疗包括ACEI/ARB类药物的使用，降低外周阻力，改善症状。利尿剂的使用减轻肺水肿。同时患者合并房颤，可予以华法林抗凝、β受体阻滞剂控制心室率。 争取延迟手术的机会，减少患者的负担；如果延迟手术，还可能得到更先进的治疗手段。 三、严格了解病情，杜绝不该检查 余教授带领各位主任看门诊时，遇一位35岁胸痛、胸闷的男性患者，由兴仁县人民医院转至黔西南州人民医院，拟行冠脉造影术明确冠心病诊断。按照这里的转诊流程，这位患者会直接收入院行冠脉造影检查。余教授特意安排兴仁县人民医院杨守政主任接诊该患者。余教授仍亲自询问病史，特别是了解了他的心血管危险因素和胸痛、胸闷的特点后，不考虑冠心病，将患者拦截在门诊诊治。 这位患者初中、高中及工作时测血压120/80mmHg左右。5年前测血压120/90mmHg。1月前出现胸痛、胸闷，于黔西南州人民医院行胃镜检查示慢性胃炎，当时测得血压为1160/100mmHg。之后予以厄贝沙坦、氢氯噻嗪降压，未监测血压。 患者无吸烟、饮酒、熬夜等不良嗜好，口味一般。 余教授进一步询问患者病史，发现患者的胸痛、胸闷为剑突下不适，平素活动不受影响，症状常于饥饿时出现。体查示剑突下压痛。 余教授认为患者无其他相关危险因素，剑突下不适与活动无关，而与进食相关，并有剑突下压痛，为消化系统疾病的症状，不支持冠心病 心绞痛的诊断，现不需行冠脉造影检查。 患者合并消化系统疾病，胃口欠佳，不应联合使用利尿剂，避免引起低钾。患者收缩压及舒张压均高，可予以钙拮抗剂与β受体阻滞剂联合降压。患者应规范服药，并规律监测血压，平稳控制血压达标。 以上三个病例，余教授均通过详细的病史询问、体查与缜密的临床思维，分析患者的病情，优化治疗方案，节约患者的精力、财力，减轻患者的心理负担。余教授说不要过早的用疾病和看病把患者拴在枷锁里，这就是医者仁心。
贵州省高血压诊疗中心 贵州医科大学附属医院高血压科 缪思斯 |
|
|
