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三 益气健脾剂 四君子汤 （甘温益气法） 宋·《太平惠民和剂局方》 人参去芦 甘草炙 茯苓去皮 白术各等分 上为细末。每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得。 【主治】治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气 。 【方论选萃】 清·张石顽：气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子。若合之二陈，则补中微有消导 之意。盖人之一身，以胃气为本。胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生。故凡病久不愈，诸药不效者，惟有益胃、补肾两途。故用 四君子随证加减，无论寒热补泻，先培中土，使药引津气四达，则周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之不效哉？是知四君、六 君，为司命之本也（《张氏医通》）。 明·吴昆：面色痿白，言语轻微，四肢无力，脉来虚弱者，此方主之。夫面色痿白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其 气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。如是则宜补气。是方也，人参甘温质润，能补五脏之元气； 白术甘温健脾，能补五脏之母气；茯苓甘温而洁，能致五脏之清气；甘草甘温而平，能调五脏愆和之气。四药皆甘温，甘得中之味，温得 中之气，犹之不偏不倚之君子也，故曰四君子（《医方考》）。 清·王晋三：汤以君子名，功专健脾和胃，以受水谷之精气，而输布于四脏，一如君子有成人之德也。入太阴、阳明二经，然其主治 在脾，故药品分两皆用偶数，白术健脾阳，复人参保脾阴，炙草和胃阴，复茯苓通胃阳，大枣悦脾，生姜通胃，理运阴阳，刚柔相济，诚 为生化良方。加广皮、半夏名六君子，不特为脾经治痰，而半夏入胃，有交通上下阴阳之神妙（《绛雪园古方选注》）。 清·陈念祖：胃气为生人之本，参、术、苓、草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气。故一切虚证皆以此方 为主。若加陈皮，则有行滞进食之效；再加半夏，即有除痰宽胀之功；再加木香、砂仁，则行气之药多于补守，凡肿满痰饮结聚等症，无 不速除，此犹人听易知也。而为数方之主，则功在人参。人皆曰人参补气补阳，温药藉之以尽其力量，面余则曰人参补阴养液，燥药得之 则臻于和平。故理中汤中姜、术二味，气性于味以扶阳；参、草二味，味胜于气以和阴。此汤以干姜易茯苓，去其辛而取其淡，亦阴阳兼 调之和剂也（《时方歌括》）。 【近代验证】 例一 董自安治妊娠口疮案（选自《新中医》1991；（9）：22） 董某某，34岁。妊娠8月，口腔溃疡50余日。全口腔粘膜、舌上满布着溃疡面，大的溃疡约1×0.5厘米，小的如粟米。疼痛时作，饮水 进食痛剧。曾用维生素B2、中药清热消炎、泻火解毒、滋阴降火等法治疗，不能尽除。诊见：口腔舌面溃疡满布，大小不一，溃面色白， 口唇微肿，纳差乏力，二便畅行。舌淡，苔薄白，脉细弱。证属湿邪内蕴，浊邪上扰。治以健脾化湿降浊法。方用四君子汤加味， 处方：太子参30克，甘草6克，藿香、云茯苓、炒白术、陈皮、苍术各10克，淮山药20克。2剂。 二诊：服上方2剂，疼痛明显减轻，溃疡面由大变小，纳食增进，唇肿已消，继守原法，以收全功。上方稍增损，前后服药12剂，口疮 除，诸恙瘥。随访年余未发。 【按语】 经云：“脾属至阴，孤脏以灌四旁者也”，故脾主消磨水谷，赖以滋生气血，五脏六腑，四肢百骸，赖此以输布水精，人之宗气、元 气，赖此以生息，故脾土为后天生生之本也。人参、白术、茯苓、甘草性味甘平，从容和缓，补中气而健脾土，资气血而灌四旁，犹君子 之成人之美也。本方加陈皮，名五味异功散，治气虚而兼气滞者；再加半夏、陈皮，名六君子汤，治气虚而兼痰饮者；再加砂仁、藿香， 名香砂六君子汤，治气虚而兼呕吐者。此皆补中兼有消导之意也。 附方一 异功散 宋·钱乙《小儿药证直诀》 人参切去顶 茯苓去皮 白术 陈皮锉 甘草各等分 上为细末。每服二钱，水一盏，加生姜五片，大枣两个，同煎至七分，食前温服，量多少与之。 【主治】脾虚气滞。饮食减少，胸脘痞闷，食入作胀，大便溏薄，神疲气短，身体羸瘦，或面部浮肿者。 【方论选萃】 清·徐大椿：人参扶元气以补肺，白术燥湿气以健脾，茯苓渗湿清治节，橘红利气化痰涎，炙甘草以益胃气，姜汤煎服，使脾气鼓运 ，则痰涎自化而肺络清和（《医略六书》）。 【近代验证】 例一 熊寥笙治肺金失养脾虚久咳案（《中国现代名中医医案精华·二》）。 夏某某，女，3岁。 主诉：女孩咳嗽已月余，曾服中西药治疗，咳嗽迄今未愈。 诊查：望诊：面色不华，精神倦怠，神情不活跃。问诊：其母代诉曰：阵阵咳嗽，咳时汗出，头上虚汗尤多。不爱吃东西，每顿只吃 半小碗。大解日二次，量少便溏。触诊：腹软不胀，手心发热。切诊：脉弱，指纹不显。 辨证：予曰：病为咳久脾虚，肺金失养所致。 治法：宜补脾土以生肺金，母健则子强，不治咳而咳可自愈。方用五味异功散加味。 处方：党参9克 焦白术9克 茯苓9克 炙甘草3克 陈皮4.5克 桔梗3克 浮小麦15克 大枣三枚。 三剂，每日一剂，水煎，分三次服。 药后饮食稍好，大便转半干，日一次，咳嗽略减。续服上方五剂，后随访，汗止咳愈。 附方二 六君子汤 （益气化痰法） 明·虞抟《医学正传》引《局方》 陈皮一钱 半夏一钱五分 茯苓一钱 甘草一钱 人参一钱 白术一钱五分 上切细，作一服。加大枣二个，生姜三片，新汲水煎服。 【主治】脾胃虚弱，气逆痰滞。食少便溏，咳嗽有痰，色白清稀，短气痞满，呕恶呃逆，吞酸，面色萎黄，四肢倦怠；以及脾虚膨胀 ，外疡久溃，食少胃弱者。 【方论选萃】 明·吴昆：气虚痰喘者，此方主之。气壮则痰行，气虚则痰滞。痰遮气道，故令人喘。甘者可以补气，参、苓、术、草，皆甘物也； 辛者可以治痰，半夏、陈皮，皆辛物也。用甘则气不虚，用辛则痰不滞，气利痰行，胡喘之有？或恶人参之补而去之，此不知虚实之妙者 也。 气虚，痰气不利者，此方主之。《内经》曰：壮者气行则愈，怯者着而成病。东南之土卑湿，人人有痰，然而不病者，气壮足以行其 痰也。若中气一虚，则不足以运痰而痰证见矣。是方也，人参、白术、茯苓、甘草，前之四君子也，所以补气；乃半夏则燥湿以制痰，陈 皮则利气以行痰耳。名之曰六君子者，表半夏之无毒，陈皮之弗悍，可以与参、苓、术、草比德云尔！（《医方考》）。 清·徐大椿：脾气有亏不能健运，故痰湿内聚，食少吞酸焉。人参补气扶元，白术健脾燥湿，半夏燥湿气以化痰，陈皮利中气以和胃 ，茯苓渗湿气，炙草益胃气也。俾脾健气强则胃气自化，而痰湿无不消，何食少吞酸之足患哉。此补气化痰之剂，为气虚痰湿内聚之耑方 （《医略六书·杂病证治》）。 清·唐宗海：四君子补胃和中，加陈皮、半夏以除痰气。肺之所以有痰饮者，皆胃中之水不行，故尔冲逆，治胃中即是治肺（《血证 论》）。 【近代验证】 例一 张亚琴治呃逆案（选自《陕西中医》1994.4） 徐某，男，23岁，教员。持续性呃逆1月，前来就诊。患者于发病前，在工作时突然发生呃逆，频频而作，不分昼夜，曾用镇静药，症 状未减。患者自诉胃纳欠佳、肢体困倦、食后胃院痞满不适、大便较干、量少、小便自调。诊见：患者面色较苍白，呃逆连声，即在问病 史时也未歇止，声低而弱。舌淡红，苔薄白，脉细迟。证属脾虚湿阻，胃失和降。治宜健脾益气，和胃降逆。方用六君子汤加丁香、柿蒂 。 处方：党参、白术、茯苓、炮姜、法半夏、神曲、炒麦芽各9克 丁香3克 生姜15克 柿蒂、陈皮各6克 代赭石10克 二诊：服药3剂后，呃逆已基本控制，夜间能安静入睡，白天偶有1次发作。继服上方2剂，呃逆全止而愈。 例二 张亚琴治臌胀案（选自《陕西中医》1994.4） 孙某，女，54岁。患者腹部胀大已3月，加重1周。患者因与家人生气，当晚自感腹部不适，以后腹部渐渐增大，胸闷，气短，尤为近 四周来，腹部增大明显，食纳差，口干，咽燥，小便调，大便略干。经当地医院西医进行检查，诊断为胃肠神经官能症。经服用西药治疗 ，病情不见好转，后转中医诊治。诊见：患者形体消瘦，面色萎黄，喘息不能平卧，腹部胀大，隆起高于剑突，腹围97厘米，移动浊音， 双肺布满哮鸣音，其他均属阴性。舌红，苔光，脉细沉。证属肝脾阳气不调，湿浊阻滞。宜健脾益气，理气除湿。方用六君子汤加味。 处方：党参、炒白术各12克 茯苓、炙甘草、陈皮、法半夏、木香、大腹皮各9克 砂仁5克 槟榔30克 莱菔子15克。 二诊：服药3剂，自感胸闷、气喘减轻，但仍腹部胀大口咽干燥，大便干，脉、舌同前。考虑患者久病耗伤正气，故更为增液汤加味。 处方：玄参10克 麦冬、当归、白芍、火麻仁、郁李仁、决明子各10克 川楝子、枸杞各12克 槟榔30克 生地黄、莱菔子各15克。 三诊：服药5剂后，患者腹部胀大已消大半，食纳增进，大便质软，舌质淡红，脉略沉弦，腹围92厘米。继用六君子汤减去槟榔，加柴 胡9克，鸡内金12克，共服药20剂，腹部胀大已全消失，精神佳，步态自如，衣着平展，舌质淡红苔薄白，脉略弦，腹围82厘米，已如常人 而愈。 【按语】 此四君、二陈复合之制也。盖太阴湿土，得阳始运，喜燥而恶湿。脾运失健，未免积湿成痰，渍之于肺，为咳为喘，痰多如沫；困顿 中州，为胸痞不食，泛吐清涎，便解溏薄。虞氏此方，以四君益气以运脾，二陈燥湿以化痰，用治脾胃虚怯，湿郁痰滞者，无不合辄矣。 附方三 香砂六君子汤 《古今名医方论》引柯韵伯方 人参一钱 白术二钱 茯苓二钱 甘草七分 陈皮八分 半夏一钱 砂仁八分 木香七分 上加生姜二钱，水煎服。 【主治】治气虚肿满，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸证者。 【方论选萃】 清·柯韵伯：经曰：“壮者气行则愈，怯者著而为病。”盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本。食入于阴，长气于阳， 昼及循环，周于内外。一息不运；便有积聚，或胀满不食，或生痰留饮，因而肌肉消瘦，喘咳呕哕，诸症蜂起，而神机化绝矣。四君子气 分之总方也。人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五脏，胃气即治，病安从来。然拨乱反正，又不能无为而治，必举夫行 气之品以辅之，则补品不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也。加木香以行三焦之滞气，缩砂以 通脾肾之元气，膹郁可开也。四君得四辅，而补力倍宣，四辅有四君，而元气大振，相须而益彰者乎（《古今名医方论》）。 |
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