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二、辛凉甘润剂 桑杏汤 清·吴鞠通《温病条辨》 桑叶 象贝母 豆豉 栀子皮 犁皮各一钱 杏仁一钱五分 沙参二钱 水煎服。 【主治】外感温燥，头痛身热，口渴，干咳无痰。 【方论选萃】 清·吴鞠通：前人有云：六气之中，惟燥不为病，似不尽然。盖以《内经》少秋感干燥一条，故有此议耳。如阳明司天之年，岂无燥 金之病乎？大抵春秋二令，气候较冬夏之偏寒偏热为平和，其由于冬夏之伏气为病者多，其由于本气自病者少；其由于伏气而病者重，本 气自病者轻耳。其由于本气自病之燥证，初起必在肺卫，故以桑杏汤清气分之燥也（《温病条辨》）。 清·张秉成：此因燥邪伤上，肺之津液素亏，故见右脉数大之象，而辛苦温散之法，似又不可用矣，止宜轻扬解外，凉润清金耳。桑 乃箕星之精，箕好风，故善按风；其纹象络，其味辛苦而平，故能轻解上焦脉络之邪。杏仁苦辛温润，外解风寒，内降肺气。但微寒骤束 ，胸中必为不舒，或痰或滞，壅于上焦，久而化热，故以香豉散肌表之客邪，宣胸中之陈腐。象贝化痰，栀清热。沙参、梨皮养阴降火， 两者兼之，使邪去而津液不伤，乃为合法耳（《成方便读》）。 清·叶天士：秋深初凉，积年发热咳嗽，证似春月风温证，但温乃渐热之称，凉即渐冷之意。春月为病，犹是冬令固密之余，秋令伤 感，恰值夏月发泄之后，其体质之虚实不同。但温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病……若果暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉 汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅一二味亦可……当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈。慎勿用苦燥劫烁胃汁（《叶香岩三时伏气 病篇》）。 近代·何廉臣：此辛凉宣上，甘凉润燥之方 也。凡秋燥初起，必在肺卫，症必喉燥而咳，右脉数大。故以桑杏汤清气分之燥也（《通 俗伤寒论》）。 【近代验证】 例一 严二陵治温燥案（选自《中国现代名中医医案精华》） 张××，31岁。 主诉：入秋以来，燥气凌之，少有寒热。 诊查：咳嗽频频，痰中带血。脉象弦细，舌苔中黄边白。 辨证：肝阳素盛，水火内炽，上刑于肺，阴液内伤。燥气偏生，邪在肌表。 洽法：治宜辛凉透泄，宗桑杏扬加味。 处方：霜桑叶5克 光杏仁12克 黑豆卷6克 焦山栀5克 生竹茹6克 冬瓜子12克 南沙参9克 象贝母9克 大玉竹12克 天花粉9克 旱莲草12克 生梨一只 二诊：寒热已退，咳嗽早晚尤甚。脉弦细，苔薄质红。肝肾阴虚，水不涵木，燥热灼金，血络内伤。当改肝阳，佐以清燥润金。 处方：白滁菊6克 甜杏仁9克 川贝母9克 大玉竹9克 天花粉12克 白石英24克 粉丹皮5克 生白芍5克 女贞子15克 旱莲草12 克 冬瓜子12克 清炙枇杷叶12克（包） 例二 赵云长治便秘案（选自《江西中医药》1990.4） 李某某，女，23岁，护士。患者近半月来便秘。大便干燥如羊屎，欲解而不得出，口干鼻燥，烦躁，腹部不适，饮食一般。用灌肠、 甘油栓，或口服甘露醇只收一时之效。妊娠3个月。舌质红，苔薄白，脉缓略细。思今秋气候炎热，久旱无雨，虑为肠燥便秘。妊娠不可峻 下，予桑杏汤加减， 处方：桑叶6克 杏仁10克 北沙参25克 川贝母10克 山栀子6克 甘草2克 2剂，水煎服。 二诊：大便通畅，余症消失，随访1年未复发。 例三 丁甘仁治温燥案（选自《思补山房医案》） 吴右，秋令温燥之邪，蕴袭肺胃两经，肺主一身之气，胃为十二经之长，肺病则气机窒塞，清肃之令不行，胃病则输纳无权，通降之 职失司，以致肌热不退，业经旬月。咳嗽痰多，胁肋牵痛，口渴唇燥，谷食无味，十余日未更衣，至夜半咳尤甚，不能安卧，象似迷×。 子丑乃肝胆旺候，木火乘势升腾，扰犯肺金，肺炎叶举，故咳嗽胁痛膺痛，若斯之甚也。脉象左尺细数，左寸关浮弦而滑。右尺软数，右 寸关滑数不扬。阴分素亏，邪火充斥，显然可见。脉症合参，症非轻浅，若仅用汗法，则阴分素伤，若不用汗法，则邪之出路，顾此失彼 ，棘手之至，辗转思维，用药如用兵，无粮之师，利在速战，急宜生津达邪，清肺化痰。 天花粉 光杏仁 金银花 冬桑叶 生甘草 川象贝 连翘壳 淡豆豉 嫩前胡 薄荷叶 冬瓜子 黑山栀 广郁金 活水芦根 枇 杷叶露 二诊：风燥外受，温自内发，蕴蒸肺胃两经，以致肌热，旬余不退，咳嗽痰多，胁肋牵痛，不便转侧，口渴嗖赤，夜半咳甚气逆，直 至天明稍安，谷食良少，十天不更衣，胃内空虚，膈中干燥可知。唇焦舌不红绛，但干而微腻，脉象两尺濡数，两寸关滑数无力。经云皮 肤热甚为病温，脉数者曰温，皆是伏温熏蒸之见象。平素阴液亏耗，温病最易化热伤阴。阴液愈伤，而温燥烦热愈烈也。欲清其热，必解 其温，欲化其痰，必清其火。昨进生津解温，清热化痰之剂，胁痛潮热，虽则略乎，余意依然，尚不足持。颇虑喘逆变迁，今仍原意去表 加清，清其温所以保其阴，清其燥所以保其肺之意。 天花粉 甘菊花 冬桑叶 川象贝 山栀 生甘草 银花 连翘 光杏仁 竹茹 丝瓜络 冬瓜子 芦根 竹沥 枇杷叶露 例四 丁学屏治燥热伤肺案（选自《丁学屏临证笔记》） 周××，男，29岁，驾驶员。 1977年1月30日因咳嗽八天，痰血五天入院，住院号：11483。 患者自1月23日开始咳嗽，痰不多。于27日出现痰中带血，每天二十余口，鲜红色，伴胸背部疼痛。病程中无受凉发热现象。28日本院 门诊，X线胸部透视无阳性发现，予对症处理，仍咳嗽、咯血。今日复诊入院。 体检：一般情况良好，肺部听诊在左侧呼吸音粗糙，两肺均未闻干湿性罗音，肝脾均未触及。 血液检查：红细胞410万/立方毫米，白细胞3300，嗜伊红65％，淋巴29％，嗜酸性6％。红细胞沉降率1毫米/小时。 X线胸部摄片：两肺无明显活动性病征。 入院后予中药治疗，三剂血减，六剂血止咳减出院。 初诊：77年1月30日 七天之前，曾受感冒，风热不从外解，挟痰内阻肺胃之间，燥热烁肺，阳络受伤。咳嗽痰出稠厚，甚则鲜红迸泄；口干唇燥，鼻窍干 热，府气艰结。舌嫩红、苔薄黄，脉形滑数。今宜辛凉甘润，清肃上焦。仿桑杏、苇茎、花蕊石散三方复合为治。 天花粉12克 霜桑叶9克 杏仁泥9克 象贝母9克 生苡仁12克 水炙桑皮12克 车白薇9克 瓜蒌衣9克 冬瓜子18克 花蕊石15克 茜草炭12克 川石斛12克 茅芦根各12克 粉丹皮6克 三剂。 二诊：2月1日 咯红渐弭，咳呛未止，口鼻烘热已减，府气亦行。前方已获效机，追迹治之。 水炙桑皮12克 清炙马兜铃4.5克 水炒白前4.5克 光杏仁9克 生苡仁12克 象贝母9克 车白薇9克 粉丹皮6克 瓜蒌衣9克 冬瓜 子18克 黛蛤散12克（包） 茜草炭12克 茅芦根各12克 三剂 三诊：2月4日 咯血已止，咳呛虽减未除。舌淡红，苔薄，脉弦濡。症势已入坦途，续当清养肃化为治。 【按语】 燥为六淫之一，惜古人语焉未详。清·叶天士首揭治燥真谛。其谓：秋令伤感，恰值夏令发泄之后……若果暴凉外束，身热痰嗽，只 宜葱豉汤……当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈。吴氏此方，从《临证指南医案》套出。考《指南》燥门某案：脉右数大，议清气分中燥 热。桑叶，杏仁，大沙参，象贝，香豉，栀皮，吴氏仅加梨皮一味，其方辛凉宣肺，甘寒润燥，正合叶氏辛凉甘润之旨。 附方一、 沙参杏仁汤 （润肺止咳法） 近代·何廉臣《重定广温热论》引叶天士经验方 南沙参 甜杏仁 川贝母各三钱 鲜枇杷叶四钱 鸭梨汁 青蔗浆各一瓢，冲 【主治】夏秋间咳嗽，干咳无痰，口干少津，舌红少苔，或有剥裂。脉形细数。 【方论选萃】 现代·丁学屏：夏热秋燥，伤及上焦气液，肺失清润，清肃弗肃，气上冲咳，干咳无痰，咽燥口干，舌红少苔者，此方最为合辙。盖 沙参清养肺气，甜杏仁、川贝母清肺热而润肺燥，枇杷叶清胃热而助肺肃，妙在梨汁、蔗浆甘凉生津，养肺胃而助肃降。诚夏秋间咳嗽之 ××也。 【近代验证】 例一 丁学屏治肺痈（肺脓疡）案（选自《丁学屏临证笔记》） 陈××，女，41岁。港口煤矿职工。 1980年8月13日因发热、咳嗽、脓痰一月余，咯血十五天入院。住院号：21378。 入院体检：T38.3℃，P128次/分，慢性消耗面容，营养极差，左肺部叩诊稍浊，左上肺及中下肺可闻及湿性罗音。右肺听诊无异常。 心率128次/分，律齐，肝上界第六肋间，肋下半指，剑突下二指，无触痛。实验室检查：红细胞沉降率115毫米/小时，血红细胞252万/立 方毫米，血色素48％，血白细胞10400，中性粒细胞89％，淋巴8％，大单核3％，血肝功能正常。痰液培养：绿脓杆菌（多次）、肠道产气 杆菌。X线胸部摄片：左上肺炎，脓疡形成，并有空洞。心电图：低电压，窦性心动过数，轻度心肌缺血。入院后予红霉素1.0克/日静脉滴 注，琥珀氯霉素0.5一日三次，静脉注射。二周后予庆大霉素24万单位滴注，粘菌素200万单位，分四次肌注。6天后改羧苄青霉素4.0静脉 滴注，同时加用中药，18天后，痰液明显减少，肺部罗音消失。胸片复查：左上肺炎症明显吸收，以胸膜增厚为主，无明显空洞。出院前 复查红细胞沉降率27毫米/小时。 1980年8月14日初诊：身热羁留，寐有盗汗，口干烘热，咳唾脓血，痰咯黄绿，且有秽味。舌淡红，苔薄净，脉濡细滑数。痰热恋肺， 酿成毒腐，耗气伤液。治拟扶养气液，清化痰瘀。复方同治： 太子参15克 金石斛12克 南北沙参各12克 天花粉12克 象贝母15克 甜苦杏仁各12克 生苡仁30克 银花12克 蚤休15克 凌霄 花6克 黛蛤散12克，包 干茅芦根各12克 五帖 8月20日复诊：身热已净，盗汗亦减，入夜咳剧，痰已减少。舌嫩红，苔薄净，脉濡细。痰热已较清化，气阴耗伤未复。方已应病，续 以前治。原方七帖。 8月27日三诊：痰咯已少，亦无秽气，口干不欲饮，便解如常。舌嫩红，苔薄糙，脉濡滑且数。痰瘀日见疏化，气液尚未来复，效不更 方。原方七帖。 9月4日四诊：咳减痰稀，惟自汗×泄。舌淡红，苔薄净，脉濡数。症有向愈之机，仍以原意再进一筹。原方去杏仁，加生黄芪30 七 帖。 9月11日五诊：咳嗽间作，自汗已止，舌淡红，薄苔已生，脉濡滑。肺胃痰热已清，气液亦有来复之机。症势臻入坦途。拟淡养胃气， 微甘养脾阴，以备全功。 太子参15克 金石斛12克 南北沙参各12克 天花粉12克 生苡仁30克 象贝母9克 甜苦杏仁各9克 南北沙参各9克 凌霄花6克 蚤休15克 黛蛤散12，包 茅芦根各12克 五帖。 【按语】 程门雪未刻本叶氏医案校续记，言叶氏咳嗽门治案，药多雷同：桑叶、南沙参、杏仁、枇杷叶四味，基本相同，其间仅一二味变换， 想是夏秋间所录，故方案如此接近，盖夏秋病咳，恰值发泄之后，里真已虚，只须辛凉甘润，平其气燥自愈焉。若冬月之咳，必不如此。 学者宜详察焉。 |
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