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小陷胸汤 （苦泄辛散法） 汉·张仲景《伤寒论》 黄连一两 半夏半升，洗 栝蒌实大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。 【主治】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。 【方论选萃】 清·王晋三：结胸，按之始痛者，邪在脉络也。故小陷胸止陷脉络之邪，从无形之气而散。栝蒌生于蔓草，故能入络；半夏成于坤月，故亦通阴，二者性皆滑利，内通结气，使黄连直趋少阴，陷脉络之热。攻虽不峻，胸中亦如陷阵，故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪，不及下焦，故名小（《绛雪园古方选注》）。 程知：此热结未深者在心下，不若大结胸之高在心上；按之痛，比手不可近为轻；脉之浮滑，又缓于沉紧。但痰饮素盛，挟热邪而内结，所以脉见浮滑也。以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，栝蒌之苦润涤之，所以除热散结于胸中也。失煮栝蒌，分温三服，皆以缓治上之法（《古今名医方论》）。 清·柯韵伯：止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸。是水与热结，凝滞成痰，留于膈上，故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位，法当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实，半夏消心下之痰结。寒温并用，温热之结自平。瓜蒌实色赤形圆，中含津液，法象于心，用以为君，助黄连之苦，且以滋半夏之燥。洵为除烦、涤痰、开结、宽胸之剂（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）。 清·费伯雄：小陷胸汤非但治小结胸，并可通治夹滞时邪，不重不轻，最为适用（《医方论》）。 清·莫枚士：此栝蒌薤白半夏汤去薤白，加黄连也。结胸是热实，薤白辛温故去之。徐大椿说：承气下燥屎，大陷胸下蓄水，小结胸下黄涎，涎者，轻于蓄水，而未成水者也。审病之精，用药之切如此。又小柴胡加减法，胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚，胸中烦者，热结在胸也，故亦用栝蒌实，此小结胸介乎痞与结胸之间，故仍用半夏，正结胸不按亦痛，心下痞并不通，此则按之而痛，故云介乎二者之间也。 【近代验证】 例一 龚振祥治肺痈案（选自《河南中医》1984.6） 李某，男，21岁。1983年2月10日就诊。患者于两日前淋雨后，当即感觉全身不适，恶寒发烧，咳眠，右胸闷痛。本人疑为感冒，未加治疗。现病人寒战高热，体温39.7℃，咳嗽气促，咯吐浓痰，痰稠量多，气味腥臭。右胸疼痛，转侧时尤甚。舌红苦黄厚，脉洪滑数。此属痰热壅肺，热壅血淤之证，治拟泻热解毒，宣肺化痰。 处方：黄连6克 半夏10克 栝蒌实20克 鱼腥草30克 连翘15克 桔梗10克 桃仁10克 甘草10克 服药五剂，诸证大减。唯觉口子而渴，神疲少气，干咳少痰，舌红少津。脉细略数。继用生脉散加味调治而愈。 例二 龚振祥治悬饮案（选自《河南中医》1984.6） 王某，男，32岁。1983年5月11日就诊。患者畏寒发热周余，近两天，右侧胸胁闷胀疼痛，呼吸急促，气短乏力，夜寐盗汗，脘痞纳呆，便干尿黄，苔黄腻，脉沉滑。X线胸片报告，右侧胸腔中等量积液。西医诊断为渗出性胸膜炎（结核性）。此乃痰热水饮，阻于胁下，络道不通，气机不畅使然。治以涤痰逐次，理气清热。 处方：黄连6克 半夏10克 栝蒌实20克 葶苈子30克 杏仁10克 车前子15克（包煎） 大枣10枚 二剂。 服药后，胸闷气短大减，但寒热末退。上方去葶苈、大枣，加柴胡10克，黄芩10克，又进三剂，自觉症状悉除。X线摄片示胸水已消，后以抗痨西药治之。 例三 时振声治急性黄疸型肝炎案 李某某，男，28岁，1961年3月因全身及巩膜黄染5天，住解放军某医院。当时，笔者在该院协作诊治。诊见患者全身乏力，心下痞满，恶心厌油，口苦口粘，渴不思饮，大便秘结，小便赤涩。查体：皮肤黄染，巩膜黄染略带绿色，肝浊音界起自右侧第六肋间，肝大，右肋弓下约2．0厘米，剑突下约4．0厘米，中等硬度，有压痛，肝区有叩击痛；牌不大。腹水征（阴性）。肝功能检查：总胆红质12．75毫克％，麝浊7单位，麝絮（＋），谷丙转氨酶5，000单位以上（金氏法）。诊断为病毒性肝炎，急性黄疸型。中医辨证：脉弦滑，舌苔黄腻，身目悉黄，心下按痛，系脾胃湿热内蕴所致，乃结胸发黄之证。拟苦辛开泄，清化湿热。予小陷胸加枳实汤： 黄连 清半夏 枳实各10克 全栝蒌30克。 水煎服，每日一剂。 服药二天后，恶心消失，痞满大减，能进饮食，大便通畅，精神转佳。一周后身目发黄大减。复查肝功能：总胆红质降至1．8毫克％，谷丙转氨酶降至1500单位（金氏法）。自觉无明显不适，仍继续服用上方一周，身目发黄全消，复查总胆红质1. l毫克％，谷丙转氨酶降至200单位。仍按原方再服一周，复查总胆红质及谷丙转氨酶均降至正常范围以内而出院。 例四 时振声治慢性胆囊炎案 王某某，女，40岁，1984年10月28日初诊。因上腹部阵发性疼痛1月余来诊，曾在北京市第六人民医院胆囊造影示“胆囊收缩功能不佳”，诊为慢性胆囊炎。来诊时上腹部阵发性绞痛，并有胀满，恶心、呕吐、纳差、厌油，疼痛剧烈时出汗，但身无寒热，口苦口粘，口干而不欲饮水，舌苔黄腻，舌质红有瘀点，脉象弦细，症属脾胃湿热，肝郁血瘀，拟辛开苦降，理气活血，兼以清肝。方用小陷胸加枳实汤合金铃子散、失笑散加味： 黄连 法半夏 枳实 五灵脂 焦山楂 神曲 制香附 川楝子各10克 延胡末（冲）3克 蒲黄6克 全栝蒌 金钱草各30克 夏枯草 蒲公英各15克 水煎服，每日一剂。 六剂后恶心呕吐消失，上腹部仅觉隐病，胀满大减，精神好转，食量增加，舌苔黄腻消退大半，上方去川楝子、延胡末、蒲黄、五灵脂、制香附，继续用小陷胸加枳实汤合清肝之剂，又服药一周，症状完全消失，以后改用丹栀逍遥散加减调理。随访一年余，病情稳定。 例五 时振声治冠心病案 王某某，女，53岁，1985年2月1日初诊。因胸闷气短二月余，曾有发作性上腹部剑突下及胸骨下1／3后闷痛三次来诊，发作时服硝酸甘油可以缓解，心电图示轻度S－T段改变。诊断为冠心病，心绞痛。诊见：胸痛时作，口苦口粘，不欲饮水，纳食稍差，大便偏干，尿少色黄，舌苔黄腻，脉弦滑。证属胸痹，因湿热内蕴，痹阻气机所致。拟苦辛开泄，佐以舒肝理气，方用小陷胸加枳实汤合四逆散加味： 黄连 法半夏 枳实 柴胡 郁金 制香附 陈皮各10克 全栝蒌30克 赤芍15克 炙甘草6克 水煎服，每日一剂。 六天后复诊，疼痛未作，上腹痞满消失，纳食增加，大便不干，舌苔薄腻，脉仍弦滑。仍从舒肝理气调治，以柴胡疏肝散加栝蒌治之。两周后三诊，自诉未再疼痛，病情稳定，但心电图检查同前，继接前法调治两周，亦未再见疼痛。 【按语】 小陷胸汤熔辛散、苦泄、润降于一炉冶，以为泄热、开结、化痰之用。为邪入胸中、痰热搏结，阻塞气机者开一法门。诸凡咳嗽气促，痰咯稠黄，胸胁满胀等痰热蕴结之证，辄能应手取效。晚近用治渗出性胸膜炎、大叶性肺炎、肺脓肿、慢性胆囊炎等疾患，效用显著。 附方一 柴胡陷胸汤 （和解开降达膜法） 清·俞根初《重订通俗伤寒论》 柴胡一钱 姜半夏三钱 小川连八分 苦桔梗一钱 黄芩一钱半 栝蒌仁杵，五钱 小枳实一钱半 生姜汁四滴，分冲 【主治】少阳结胸，症见少阳证具，胸膈痞满，按之痛，用柴胡枳桔汤未效者。现用于慢性胆囊炎急性发作、急性支气管炎。 【近代验证】 例一 慢性胆囊炎急性发作案（选自《云南中医杂志》1982，3） 李某某，女，55岁，营业员，1980年10月5日初诊。患者11年前患急性胆囊炎后，常觉右胁胀痛，近年来渐觉怠倦乏力，大便艰涩，二、三日方一行。前日突觉右胁胀痛难忍，恶寒发热，口苦，胸闷，恶心，大便秘结，小便黄少，面色黯黄，精神不振，舌苔薄黄，脉沉细。证属肝胆湿热气滞，然因病久体弱，不可过用苦寒攻剂，当辛开苦降，调达气机，予柴胡陷胸汤加郁金10克，木香10克，二剂之后，大便畅行，证情减轻，再进四剂，诸证消失。 例二 急性支气管炎案（选自《云南中医杂志》1982，3） 胡某某，男，40岁，工人，1981年五月27日初诊。病人素体消瘦，面白无华，胃纳不佳。五天前开始恶寒发热，鼻塞流清涕，头痛，咽痒，咳嗽吐少许白稠痰，自服西药后，头痛恶寒鼻塞减轻，但咳嗽频频，痰多黄稠，微觉喘息，汗出畏风，动则发热，口粘苦，脘闷不饥，苦白黄而腻，脉濡滑。证属风寒咳嗽化热，痰热互结，而表邪末净，当透表清热，化痰止咳： 柴胡12克 黄芩10克 黄连5克 姜半夏10克 瓜蒌仁10克 枳实10克 桔梗10克 生姜15克 杏仁10克 连进三剂痊愈。 附方二、 加味小陷胸汤 （清热化痰法） 清·石芾南《医原》 栝蒌仁五钱 姜半夏二钱 小川连一钱 枳实二钱 真川朴一钱 带皮苓四钱 新会皮二钱 【主治】痰热壅阻胸膈。 |
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