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第一节 和解少阳剂 小柴胡汤 （达表和里、升清降浊法） 汉·张仲景《伤寒论》 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半斤、洗 甘草炙 生姜各三两、切 大枣十二枚、擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若 渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小 便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半 升，干姜二两。 【主治】伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕；本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬痛，干呕不能 食，往来寒热，尚未吐下，脉浮紧者。 【方论选萃】 明·许宏：病在表者宜汗，病在里者宜下，病在半表半里之间者宜和解。此小柴胡汤，乃和解表里之剂也。柴胡味苦性寒，能入胆经 ，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君；黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，情心降火，用之为臣；人参、甘草、大枣三者 性平，能和缓其中，辅正除邪，甘以缓之也；半夏、生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也，故用之为佐为使。各有所能，且 此七味之功能，至为感应。能解表里之邪，能退阳经之热，上通天庭，下彻地户。此非智谋之士，其孰能变化而通机乎！（《金镜内台方 议》）。 明·吴昆：耶在表则恶寒，邪在里则发热，邪在半表半里，则恶寒且热，故令寒热往来；少阳之脉行于两胁，故令胁痛；其经属于胆 ，胆汁上溢，故口苦；胆者，肝之府，在五行为木，有垂枝之象，故脉弦。柴胡性辛温，辛者金之味，故用之以平木，温者春之气，故就 之以入少阳；黄芩质枯而味苦，枯则能浮，苦则能降，君以柴胡，则入少阳矣；然邪之伤人，常乘其虚，用人参、甘草者，欲中气不虚， 邪不得复传入里耳。是以中气不虚之人，虽有柴胡证俱，而人参在可去也；邪初入里，里气逆而烦呕，故用半夏之辛以除呕逆；邪半在表 ，则荣卫争，故用姜、枣之辛甘以和荣卫（《医方考》）。 明·方有执；柴胡，少阳之君药也；半夏辛温，主柴胡而消胸胁满；黄芩苦寒，佐柴胡而主寒热往来；人参、甘、枣之甘温者，调中 益胃，止烦呕之不时也。此小柴胡之一汤，所以为少阳之和剂欤（《伤寒论条辨》）。 清·柯韵伯：此为少阳枢机之剂，和解表里之总方也。少阳之气游行三焦，而司一身腠理之开合。血弱气虚，腠理开发，邪气因入与 正气相搏，邪正分争，故往来寒热。与伤寒头疼发热而脉弦细、中风两无关者，皆是虚火游行于半表，故取柴胡之轻清微苦微寒者，以解 表邪，即以人参之微甘微温者，预补其正气，使里气和而外邪勿得入也。其口苦咽干、目眩目赤、头汗心烦、舌苔等症，皆虚火游行于半 里，故用黄芩之苦寒以清之，即用甘、枣之甘以缓之，亦以提防三阴之受邪也。太阳伤寒则呕逆，中风则干呕，此欲呕者，邪正相搏于半 里，故欲呕而不逆。胁居一身之半，为少阳之枢，邪结于胁，则枢机不利，所以胸胁苦满、默默不欲食也。引用姜、半之辛散，一以佐柴 、芩而逐邪，一以行甘、枣之泥滞。可以止呕者，即可以泄满矣（《伤寒来苏集·伤寒附翼》）。 清·汪讱庵：此足少阳药也，胆为清净之腑，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。邪入本经，乃由表而将至里，当 彻热发表，迎而夺之，勿令传太阴。柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒，以养阴退热为臣。半夏辛温，能健脾和胃以 散逆气而止呕；人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半表半里，则营卫争，故用姜、枣之辛甘以和营卫，为使也 （《医方集解》）。 清·周扬俊：柴胡少阳经药，升也，苦寒散表，气味俱轻，邪至少阳，则半主表半主里，因胆无出路，故禁汗、吐、下，惟有升散一 法，仲景用之为君。以半夏为使，生姜止呕，黄芩除热，甘草和中，使主表者得柴胡而自散，主里者得黄芩而复除。然往来寒热，邪正胜 复也。柴、芩有除热之功，而不能祛争胜之气，遂用人参出阴入阳之药介于其间，使之辅正即有以祛邪，非圣人莫能用也（《伤寒论三注 》）。 清·吴谦等：邪传太阳、阳明，曰汗、曰吐、曰下，邪传少阳惟宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于躯壳 之内界。在半表者，是客邪为病也；在半里者，是主气受病也。邪正在两界之间，各无进退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少阳在经 之表寒，黄芩解少阳在腑之里热，犹恐在里之太阴正气一虚，在经之少阳邪气乘之，故以姜、枣、人参和中而预壮里气，使里不受邪而和 ，还表以作解也（《医宗金鉴·订正伤寒论注》）。 清·程郊倩：柴胡疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋 肺金以融木；甘草和之，而更加姜枣，助少阳升发之气，使邪无内向也（《伤寒论后条辨·少阳篇》）。 清·尤在泾：胸中烦而不呕者，邪聚于膈而不上逆也，热聚则不得以甘补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏，而加栝蒌实之寒， 以除热而荡实也。渴者，木火内烦而津虚气燥也，故去半夏之温燥，而加人参之甘润，栝蒌根之凉苦，以彻热而生津也。腹中痛者，木邪 伤土也，黄芩苦寒，不利脾阳，芍药酸寒，能于土中泻木，去邪气止腹痛也。胁下痞硬者，邪聚少阳之募，大枣甘能增满，牡蛎咸能软坚 ，好古云：牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也。心下悸，小便不利者，水饮蓄而不行也，水饮得冷则停，得淡则利，故去黄芩加茯苓。不渴 外有微热者，里和而表未解也，故不取人参之补里，而用桂枝之解外也；咳者，肺寒而气逆也。《经》曰：肺苦气上逆，急食酸以收之。 又曰：形寒饮冷则伤肺。放加五味之酸以收逆气，干姜之温以却肺寒，参枣甘壅，不利于逆，生姜之辛，亦恶其散耳（《伤寒贯珠集·少 阳篇》）。 清·徐大椿：此汤除大枣共二十八两，较今秤亦五两三钱零，虽分三服已为重剂。盖少阳介于两阳之间，须兼顾三经，故药不宜轻。 去渣再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入，古圣不但用药之妙，其煎法俱有精义（《伤寒论类方》 ）。 清·王旭高：小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆散，少阴枢机之剂也。少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制 方之义略同，特以枢有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。盖彼用黄芩泻肺热，恐金胜木也； 此用枳实泄脾实，恐土胜水也。彼用人参补脾气，恐少阳之邪传入于太阴也；此用芍药益肝阴，恐少阴之邪伴入于厥阴也。而枢机为病， 必以和解，故柴胡、甘草在所不易矣(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)。 清·唐容川：此方乃达表和里、升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦， 外主腠理。论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。方取参、枣、甘草以培养其胃；而用黄芩、 半夏降其浊火；柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅，而腠理三焦罔不调治。其有太阳之气，陷于胸前而不出者，亦用此方，以能清里和 中，升达其气，则气不结而外解矣。有肺经郁火，大小便不利，亦用此者，以其宣通上焦，则津液不结，自能下行。肝经郁火，而亦用此 ，以能引肝气使之上达，则木不郁，且其中兼有清降之品，故余火自除矣。其治热入血室诸病，则尤有深义，人身之血，乃中焦受气，取 计变化而赤，即随阳明所属冲、任两脉，以下藏于肝，此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气者也。胃为生血之主，治胃中是治 血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解。是正治法，即是隔治法，其灵妙有如此者（《血证论》）。 【近代验证】 例一 张耀卿治悬饮（渗出性胸膜炎）案（选自《内科临证录》）。（节录） 仇某某，女，34岁，工人。1960年8月31日因咳嗽气急，发热四、五天入院，10月28日出院。住院号：5585。 患者于近两周来，觉右侧胸痛。五天来咳嗽，为白色泡沫样痰，量不多。未咯血。发热已四、五天，初起时畏寒，但无寒颤。今晨因 胸闷，气急由门诊入院。体检：右肺前第三肋、背第七肋以下叩诊浊音，浊音区语颤降低，呼吸音减弱。心尖搏动于锁骨中线外侧第五肋 间，心音无特殊，律齐，各瓣膜区无杂音。血液化验：红细胞沉降率90毫米/小时，红细胞352万/立方毫米，血色素10.50克，白细胞7600/ 立方毫米，淋巴52％，中性48％。X线胸部透视：右侧胸膜炎，心影向左移位。诊断：渗出性胸膜炎。中药治疗，予小柴胡汤后，症状明显 改善。 初诊：1960年9月8日，风温痰瘀互阻肺胃之间，以致肺气郁塞不宣，遂使水湿凝结成痰。郁结则痛，成痰则咳，气升则喘。身壮热朝 轻暮重，不为汗解，恶风之象未罢。舌苔薄腻，根较厚，脉濡滑且数。当以轻清宣化以去外来之风热，凉血化瘀藉以行气通络，俾得痰随 气化，络通则瘀散之意。 清水豆卷12克 金银花15克 连翘壳12克 薄荷叶3克，后下 象贝粉12克，包 粉丹皮9克 炒赤芍9克 淡子芩9克 天花粉15克 小青皮6克 川楝子9克 丝瓜络9克 二帖 三诊：9月13日，身热时轻时剧，缠绵已将一月。日前汗泄不畅，形寒头痛未瘥，胸痛虽减未除。刻诊脉来濡数，舌苔薄滑无华。外感 之邪尚未清彻，内蕴痰瘀留恋未化，再从表里双解法。 清水豆卷12克 紫苏梗4.5克 全当归9克 炒赤芍9克 杜红花1.5克 紫丹参9克 金银花9克 连翘壳9克 川贝粉4.5克，包 嫩前胡 4.5克 水炙桑叶4.5克 淡子芩4.5克 四帖 四诊：…… 五诊：9月20日，身热形寒，往来无常，已延月余，叠进汗下之法*，胸胁痞闷，隐痛未除，嘿嘿不欲饮食。舌苔薄腻，脉来沉弦。胁 乃肝之分野，《内经》所谓邪在肝则胁下引痛。拟仲景小柴胡汤法。 软柴胡4.5克 淡子芩4.5克 姜半夏4.5克 潞党参9克 清炙草2.1克 大枣4枚 生姜3克，切片 二帖 六诊：9月22日，形寒已罢，胸闷胁痛较减，夜寐自汗，纳食不香。苔薄，脉濡细无力。前法已获效机，当以原方乘胜进取。 原方四帖。 七诊：9月26日，身热已退，气逆渐平，纳食不香。苔薄中剥，脉象濡细。久热伤气，阴津亦受消烁。再以扶正达邪、和解枢机为治。 软柴胡4.5克 淡子芩4.5克 姜半夏4.5克 潞党参9克 清炙草2.1克 大枣4枚 生姜3克，切片 四帖 八诊：9月30日，诸恙均减，惟觉头昏心悸。邪去正伤，亦意中之事。再拟原法续进。 原方六帖。 九诊：10月6日，头昏心悸已减，饮食倍增，面色转和，苔薄脉濡，再以原法续进。 原方十帖。 十诊：10月17日，口苦咽干已瘥，纳食已香，胸胁闷虽减未除。苔薄净无华，脉来濡滑。此少阳枢机不和，木失条达之现象。再拟小 柴胡汤加味治之。 软柴胡4.5克 淡子芩6克 潞党参9克 仙半夏4.5克 紫丹参9克 云茯苓12克 清炙草3克 大枣4枚 生姜3克，切片 三帖 十一诊：10月20日，连进小柴胡汤加味三剂，胸胁痞痛之症逐渐消失。此少阳胆木渐有宣畅之机，厥阴肝木亦得条达之势。苔薄净渐 有精华，脉来濡软。再拟原法续进。 原方八帖。 十二诊：10月28日，胸胁痞痛已除，二便如常，近日后背作痛。舌苔薄净有华，脉来濡小。再拟小柴胡汤参入养血理肝之品。 软柴胡3克 淡子芩4.5克 潞党参6克 仙半夏4.5克 清炙草3克 紫丹参6克 生姜3克，切片 大枣4枚 丝瓜络9克 煎一帖，带回 六帖。 例二 钟翊乾治暑湿案（选自《全国名医验案类编》）。 项氏，年逾不惑，住瑞安鲍川。 酷暑之日，头时痛，嗜食瓜果，犹强饭作劳。七八月间，忽起飓风，从此饮食减少，神疲乏力。寒热往来，日作两次，头汗出，寒时 欲饮，热反不渴，后头眩口苦作呕，神倦欲寐，热时谵语。脉弦濡微数，微数为暑，弦濡为湿，暑湿伏邪，内蕴膜原，乘新凉而外发，故 始则懔寒，头痛如破也。《内经》疟论篇曰：“邪气内薄五脏，横连膜原，间日乃作。”后贤薛生白亦云：“邪阻膜原，寒热如疟。”夫 膜原乃隔膜之称，居表里之间，欲达不果，欲入不能，所以形寒壮热，似疟状也。寒欲热饮，热反不渴者，良以邪欲内入，正气难支，得 热饮以助阳御邪故也。身体疲倦者，湿阻气滞也。延及三候，寒热不已，日仍两作，症添口苦、目眩、作呕。乃邪移少阳之见象。经云： “少阳之为病，口苦、目眩、咽干”也。初用茯苓、夏、朴，理湿为君，藿梗、蔻仁，芳香化浊为臣，滑、芩、连翘，解暑为佐，使以竹 茹、荷梗，清络热以达膜也。 处方：仙半夏6克 浙茯苓9克 川朴2.4克 杜藿梗4.5克 竹茹6克 白蔻仁二粒，研，冲 青连翘9克 飞滑石9克，包 淡子芩2.1 克 荷梗一尺，切寸 连服数剂，未见进退。继用柴胡升阳达表为君，芩、茹退热和阴为臣，佐以芩、夏祛痰降逆，佐以参、竹辅正调中。 处方：川柴胡2.4克 淡黄芩2.1克 仙半夏6克 浙茯苓4.5克 西党参3克 炙甘草1.8克 复杯即已。 例三 丁甘仁治湿温案（选自《思补山房医案》）。 赵童 湿温已延月余，身热早轻暮剧，有时畏冷背寒；热盛之时，谵语郑声。渴喜热饮，小溲短赤，形瘦骨立，纳谷衰微。舌质红、苔薄黄 ，脉象虚弦而数。白疹布而不多，色不显明。良由病久正气已虚，太少之邪未罢，蕴湿留恋膜原，枢机不和。颇虑正不敌邪，致生变迁。 书云：过经不解，邪在三阳。今拟小柴胡合桂枝白虎汤加减。本虚标实，固本去标为法。 潞党参4.5克 软柴胡3克 生甘草1.5克 仙半夏6克 熟石膏9克 朱赤苓9克 炙远志3克 川桂枝2.4克 通草2.4克 泽泻4.5克 焦谷芽9克 佩兰叶4.5克 二诊：进小柴胡合桂枝白虎汤加减，寒热渐退，谵语亦止，白疹布而渐多。脉象濡数，苔薄黄。太少之邪已有外达之势。口干不多饮 ，精神疲倦，谷食衰微。正气已夺，脾胃鼓舞无权。今拟制小其剂，扶正祛邪，理脾和胃，奠胃气来复，自能入于坦途。 潞党参4.5克 银柴胡3克 生甘草1.5克 辰云苓9克 仙半夏6克 清葛根4.5克 广橘白3克 佩兰叶4.5克 白薇15克 川通草2.4克 生熟谷芽各9克 姜一片 枣三枚 例四 施启谟治三阳合病案（选自《福建中医医案医话选编第二辑》）。 林某，男，16岁。恶寒发热，头项强痛，无汗，三日后热增高，口苦，目眩，身不能转侧，渴不欲饮，小便赤。脉浮数，左兼弦。互 参脉症，知为三阳合病，宜解表散火。处方： 生麻4.5克 党参4.5克 葛根9克 滑石12克 柴胡12克 羌活6克 蔓荆子6克 白芍6克 甘草3克 生姜3克 防风3克 独活3克 大枣3枚 复诊：服后汗出至足，头项已不强痛，惟热退不尽，脉转弦滑。此太阳阳明已罢，惟少阳余热未清，用小柴胡汤和解。处方： 柴胡12克 黄芩6克 党参4.5克 半夏4.5克 甘草3克 滑石12克 生姜3克 大枣3枚 服二剂热退神清，病已痊愈。 例五 练伯平治痢疾案（选自《福建中医医案医话选编·第二辑》）。 卢鼎元，广东梅县人，随叔父搏九，商于武平中赤区。患痢疾日达百次，又外挟表症，寒热并作，当地医生，治疗罔效，远请先君往 诊，情甚惶急。先君至，诊后开小柴胡汤加减，搏九粗知医学，疑方不切痢病，姑听服一剂，未见大效，明日再诊，仍是前方，心愈疑， 三服后，心下能忍，乃问不易之由。先君则对曰：“外解而内自轻，乃逆流挽舟，喻嘉言先生治痢之秘法。”搏九方悟。其互理甚周，日 记下利次数多少以验药。四、五服后，寒热除，次数大减，先君便告回，并开善后调理方以香砂六君子汤，并吞香连丸收功。 例六 刘强治热入血室案（选自《新中医》1979年1月） 刘某某，女，21岁，河北省人。1976年7月3日初诊。 患者不能自述病情，由家属陪伴就诊。见患者神志失常，谵语如狂，手舞足动，时作推人之势，并有恐惧不安之象。其家属介绍：一 周前曾患外感，发热恶寒。后寒热止，则自觉胸胁胀满，心烦意乱，耳中如闻异声，眼中如见鬼神，狂言乱语，惶恐不安，入夜尤甚。曾 经某某医院和某某卫生院中西医治疗，均诊断为精神失常（癫狂），服药无效，反增口渴思饮等症，病情加剧，故来我科诊治。经细问， 知患者初病发热恶寒时，适逢月经来潮。现六脉弦数，舌红苔黄，据此脉症，诊为“热入血室”处以小柴胡汤加味： 柴胡12克 清半夏9克 黄芩9克 台党参9克 生赭石30克 灵磁石30克 当归12克 白芍12克 甘草6克 生姜3片 大枣三枚 二剂 并针刺期门，百会，风池，阳白，印堂，内关，神门诸穴。 7月5日复诊，服上药两剂，神志已定，夜能入睡，恐惧之状大减。惟感头晕头痛，口渴思凉饮，心中烦乱。舌质红，苔黄燥，脉洪数 。因前医误用攻下，胃阴被伐，津伤液耗，邪热炽盛，故予白虎大剂。 处方：生石膏90克 知母9克 元参30克 丹皮15克 柴胡9克 当归12克 白芍12克 甘草6克 三剂 药服完后病告痊愈。 例七 留章杰治产后郁冒案（选自福建晋江地区《医案医话选》）。 市东涂学校教员涂某，产后十余日感冒，服药未解，无大寒热，但觉时时微冷。询是否多汗，云无汗，亦无呕吐，但有恶心。初时尚 能食，逐渐食欲不振，然亦勉强饮食。诊其脉微数，舌淡红而润。此系产后郁冒，无多汗，非桂枝证，无发热非竹叶汤证，又无腹痛不必 兼生化汤。乃按《金匮》法拟小柴胡汤： 柴胡15克 党参9克 半夏6克 生姜9克 黄芩6克 大枣3枚 荆芥4.5克 服二剂得微汗，再以原方去荆芥，加党参至五钱，两剂而愈。 【按语】 金·刘完素《病机气宜保命集》于本方倍人参，加青黛，面糊丸，名清镇丸，治呕吐脉弦，头痛及热嗽。王旭高以为“木郁则达之， 火郁则发之”之法，柴胡为要药，加青黛直折肝胆之火，生姜汤冲开格拒以止呕豁痰，允称良药。金·张子和《儒门事亲》于本方去半夏 ，加当归、白芍、大黄，名柴胡饮子，以治肌热、蒸热、积热、汗后余热，脉洪实弦数者，王旭高称许此方治三焦积热，略施攻补，深中 肯絮。明·张景岳《新方八阵》于本方去人参、半夏、生姜、大枣；加生地、芍药、陈皮，名一柴胡饮，治妇人热入血室或产后经后因冒 风寒，寒热如疟等证。于本方去人参、黄芩、大枣；加厚朴、细辛、陈皮，名二柴胡饮，以治四时外感，或其人元气充实，脏气素平无火 ，或时逢寒胜之令，本无内热等证者。于本方去人参、半夏、大枣、黄芩，加当归、芍药、陈皮，名三柴胡饮，以治血虚感受风寒或病后 产后感冒，不能鼓邪外达，于本方去黄芩、半夏、大枣，加当归，名四柴胡饮，以治忍饥劳倦，外感风寒，正不胜邪者。小柴胡加减化裁 之法，于此可见一斑矣。 近代用治疟疾，胰腺炎，胆道感染等证，确有功效。 附方一 加减小柴胡汤 （和解表里、通络散瘀法） 明·陶节庵《伤寒六书》 鳖血拌柴胡 酒炒黄芩 鲜生地 乌犀角 粉丹皮 光桃仁 仙露夏 查肉 炙草 姜 【主治】妇人中风七八日，经水适断者，此为热入血室，其血必结，寒热如痨，发作有时。 【方论选萃】 清·叶天士：如经水适来适断，邪将陷于血室，少阳伤寒，言之详悉……仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，参、枣以扶胃气，以冲脉 本属阳明也。此惟虚者为合治。若热邪陷入，与血相结者，当从陶氏小柴胡汤去参、枣，加生地、桃仁、查肉、丹皮或犀角等。若本经血 结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加延胡、归尾、桃仁，挟寒加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等。 |
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