《处方纲要》（各论--第八章）

    第八章. 安神剂处方法



一、概说

安神剂是在安神法指导下，以重镇安神，或滋养心神的药物为主组成，功能安定神志，治疗神志不安疾患的一类方剂。因此欲组织好安神剂，首先应对神志不安的病证及安神法与安神药性效等了解清楚。
神志不安证成因很多，诸凡惊恐、精神创伤、劳累过度、气血虚损等均可引起。但就脏腑论，主要责之于心，其次是肝及肾。因“心者，君主之官，神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》)，“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”(《灵枢·邪客篇》)；肝为刚脏，藏血，舍魂，性喜条达；肾为水脏，与心火互相既济，均与情志直接相关。就临床表现而论，虽然总的来讲皆有心悸怔忡、失眠健忘、心神不安等神志失常之证，但因其性质有虚、实两种，见证亦有差别。突受惊恐，或肝郁气滞化火，扰乱心神，以致惊恐不安、善怒、躁扰不宁为主要临床表现的多属实；思虑过度，房室不节，精血亏虚，心神失养，神志不安，以致惊悸怔忡、失眠健忘、心神恍惚为主要临床表现的多属虚。临床上也常见虚实挟杂的证型。这是神志不安证的一般情况，故治法也同中有异，但着眼点皆在于安神。
安神法是通过镇静、养心安神，治疗神志不安证的一种治法。这种治法首载于《素问·至真要大论》，其曰：“惊者平之”，说明惊悸不安、烦扰不眠之证，可用安神法予以平定。但由于神志不安表现有虚实两端，属实者，多与惊恐及情志有关，宜遵“重可镇怯”的治则，予以重镇安神；属虚者，多因心肝血虚所致，可遵“惊者平之”，“虚者补之”的原则，予以滋养安神，因而本法又分重镇安神与养心安神两个小法。若虚实挟杂，可两法合用；若挟有热，或痰，或气郁等，可少佐清心，或化痰，或解郁等标本兼顾。但若系里热壅盛，阳明腑实，蓄血瘀血，痰浊内扰等所致神志不安，则宜分别使用清热泻火，或通腑泻热，或活血祛瘀，或化痰之法治疗。因这几种神志不安，不是本病的本质，不需要给予安神，故均不属本剂讨论之列。
安神药从性味讲，属平性者多，属寒性温者少，而且并不太过。因此，只要配伍得宜，无论寒、热、虚、实皆可使用。从归经来讲，主入心经，其次是肝经，入肾经的极少，这与心藏神、肝藏魂，和神志不安证多涉及心肝二经，涉及肾经者极少有一定关系。若以功效论，则皆具安神作用，皆可治疗神志不安之证。但分而言之，又同中有异，各具特点。
从药材上分析，分矿物药与植物药两大类。矿物药如朱砂、磁石、琥珀、生铁落，其性效特点是质重性降，有重镇安神定惊的作用，故又称重镇安神药，适应于惊恐、情志等因素所致之惊悸失眠，性质属实者。其中朱砂长于清心安神；琥珀长于定惊安神，和活血散瘀，利尿通淋；磁石长于潜阳安神，益肾养阴，纳气平喘；植物药如柏子仁、酸枣仁、夜交藤、灵芝、合欢、远志，质润性朴，有养心安神之功，故又称养心安神药，适应于心肝血虚，失眠健忘，性质属虚者。其中夜交藤单纯养心安神；灵芝补气血、安心神；酸枣仁养心益肝安神，兼可敛汗；柏子仁养心安神，又能润肠通便；合欢主解郁安神，并能活血消肿；远志主交通心肾，并能祛痰开窍。此外有些贝壳类药物如珍珠母、龙骨、牡蛎，质重性降，亦具重镇安神之效，故对如因惊恐、情志等因素所致之神志不安证亦常选用。这是安神药的性效特点。明确了这些特点，对组成安神剂大有裨益。



二、安神剂处方原则

组成安神剂的主要原则是：以心肝肾三脏病变为依据；以心悸、怔忡、失眠、多梦易惊、惊恐善怒、躁扰不宁之症为主要应用指征。但心神不安证有虚、实之不同，故组方当分补、泻。虚者以养心安神为主，实者当以重镇安神为主。但因神志不安证往往虚实夹杂，必要时可滋养与重镇同施，相互加强疗效。神志不安证又常可兼虚、兼热、兼痰，组方时可酌情辅以补益(分清部位及气血阴阳)，清热(分辨虚热、实热)，化痰(辨明热痰、寒痰、湿痰、风痰)，以期标本兼顾，而又重点突出。



三、各类安神剂处方法


(一)重镇安神剂处方法

重镇安神剂是以重镇安神药为主组成，功能安镇心神的一类方剂。适应于因惊恐，或其他精神因素所致之心神不安，性质属实的一类病证。如失眠惊悸、躁扰不宁、惊狂癫痫等。“惊者平之”，“重可镇怯”，故其方剂常以重镇安神药为主(具体药物见前)，配伍相应药物组成。如系肝郁化火，扰及心肾，呈现阳亢证型，此时，当泻其有余之阳，配伍清热泻火药如黄连、生地(黄)、羚羊角、大黄之属，构成清热安神之剂，如朱砂安神丸，琥珀多寐丸(《上海市药物标准》)；若心肝火旺，灼津成痰，形成痰火上扰，发为癫狂，又当与清热化痰药如胆(南)星、贝母、(青)礞石、麦冬之属相伍，如生铁落饮(《医学心悟》)；如痰热动风，抽搐惊悸者，则酌配全蝎、蜈蚣、钩藤之属，以镇痉安神；若兼气机上逆，痰涎上涌，又可佐以镇逆降气化痰，如《衷中参西录》加味磁朱丸之用(代)赭石、半夏；如心肝火旺，耗伤阴血，终成阳有余，阴不足之神志不宁，单清热镇静，难使阴阳平复，则宜泻其有余之阳，补其不足之阴，即所谓“补心体，泻心用”，俾阴不虚，阳不亢，方能使阴阳平调，神志安定，故此时，又当与补阴血药如当归、生地(黄)、熟地(黄)、麦冬，和泻热药(同前述)合并组方，代表方如朱砂安神丸；若兼见心气不足者，又当与补养心气之品相伍，如《杂病证治类方》人参琥珀丸之用人参配琥珀、茯神、远志、(酸)枣仁、朱砂等；气虚可发展为阳虚，故若神志不安见有阳虚征象者，可与通阳祛寒药相伍，构成通阳安神剂，如桂枝龙骨牡蛎汤之用桂枝、生姜；若兼有气郁，则佐伍香附、柴胡之属，兼以疏肝解郁。此外，因重镇安神药易伤脾胃，必要时可配用健胃之品，调理脾胃，如磁朱丸之用神曲等。


【临床实践举例】

例一：刘?，男，36岁。平素性情急躁易怒，因受惊恐而至精神失常。数日来昼夜不眠、狂妄骂詈不休、面红目赤、咳嗽痰稠、口苦、便秘、苔黄腻、脉弦滑有力。处方：(礞石)滚痰丸18g，嘱立即服9g，晚睡前服9g，明日来诊。二诊：服药后便通，狂妄行为稍缓，有时安静，并有睡意。处方：辰砂9g、生铁落15g、(代)赭石15g、钩藤15g、菖蒲9g、远志9g、茯苓9g、胆(南)星9g、橘红9g、半夏9g、竹茹9g、枳实9g、黄连9g。服后其病渐愈。(《内科学》，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年10月版，114页)

例二：吉?，男，43岁。去年5月突然昏倒、四肢抽筋、不吐白沫。起初每1～2月发作一次，以后逐步加剧，每2～3天发作一次，经中西医治疗，效果不显。目前神疲乏力、头昏目糊、夜寐易醒、纳呆、每餐约一两半、舌苔腻、脉弦滑。处方：珍珠母30g、生铁落60g、白蒺藜9g、制南星9g、石菖蒲9g、夜交藤30g、决明子15g、蝎蜈片3g(吞服)，三剂。服后五天来昏厥、抽筋未发，头晕目糊显著改善，胃纳亦增，精神较前振作，苔腻渐化，脉象弦滑。以上方加减出入，历七诊，共服药39剂而愈。随访四年未复发。(《医案选编》，上海中医学院附属龙华医院编，上海人民出版社，1977年10月版，89页)

按：例一系由惊恐激动肝阳，灼津成痰，痰火上蒸清窍而致的精神失常(癫狂病)。初用涤痰峻剂以泻痰热，继以生铁落饮合黄连温胆汤，重镇安神与清泻肝胆痰火相伍，其病渐愈，体现了清热化痰与重镇安神相配合的组方形式。例二系风阳上扰，肝风内动，痰浊内蒙所致之精神失常(癔病)，故用重镇安神与平肝熄风、化痰开窍相伍而收功，是重镇安神与熄风化痰开窍的配伍形式。上述二例，虽皆属实证的神志不安，但病机有别。例一偏于热痰上扰；例二偏于风痰上扰，故方药配伍各有侧重。明确病因病机，据证立法，依法处方，理法方药一线贯穿，是取得疗效的关键。


(二)养心安神剂处方法

养心安神剂是以滋养安神药为主组成，功能养心安神，治疗阴虚血少(心肝血虚)，心气不足所致之神志不安证的一类方剂。此类神志不安证，临床表现以心悸怔忡、失眠健忘、多梦易醒、舌红少苔或舌淡、脉细为主。组方时常以养心安神药为主，配伍相应药物而成。选择配伍药时，须分清病因、脏腑及气血阴阳，并应注意是否兼有虚热、痰浊等邪，然后据证选药相配，做到有的放矢。
心主血，肝藏血，心主神明，肝藏魂，血虚不能养神，是心神不宁的最常见的原因之一。此时常选配养血药如当归、熟地(黄)、龙眼肉、鸡血藤等构成养血安神剂，如《中药制剂手册》养血安神片之用熟地(黄)、鸡血藤。
若属阴虚者，当与补阴之品如天冬、麦冬、生地(黄)、玄参、女贞子、旱莲草之属相伍，组成养阴安神剂，如《中药制剂手册》安神补心丸之用生地(黄)、女贞子、旱莲草。
若阴血俱虚，则两补之，组方可滋阴补血与养心安神并用，如柏子养心丸既用当归、熟地(黄)、玄参、麦冬、龙眼肉，又用柏子仁、茯神等。
因阴血亏虚，多呈阳亢现象，故必要时可配以适量的清热药如黄连、知母、玄参等组成滋阴或养血清热安神剂，如酸枣仁汤之用知母；黄连阿胶汤之用黄连。
心气虚亦是导致心神不安的原因之一，因而若兼气虚，当配伍益气之品，组成益气安神剂，如《医学心悟》安神定志丸用人参配远志；柏子仁丸用人参、白术配柏子仁等。
若气血俱虚，则气血双补，如《证治准绳》养心汤既用(人)参(黄)芪(当)归(川)芎，又用柏子仁、(酸)枣仁等。
心神不安证还常涉及肾脏，出现心肾不交，水火不能相济，此际，除养心安神外，尚需与交通心肾药如远志、菖蒲、莲子、茯神及补肾药如龟板、熟地(黄)、天冬等相伍，共成调补心肾，交通水火之安神剂，如《千金要方》枕中丹之用龟板、远志、菖蒲；《素问病机气宜保命集》二丹丸之用茯苓、远志、菖蒲等。
若心肾不交，心火偏亢者，可予以清心泻火，如《韩氏医通》交泰丸之用黄连配肉桂治心肾不交，怔忡失眠等。


【临床实践举例】

例一：患者心悸跳跃、右耳鸣响、两目羞明、腰痛酸胀、健忘胆怯、舌质光、苔尖白中后黄腻、脉象弦小而滑。处方：柏子仁、朱茯神、广橘白、枸杞子、酸枣仁、水炙远志、青龙齿、陈胆(南)星、滁菊花、潼沙苑、九节石菖蒲、生熟谷芽、冬青子、合欢皮。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》，秦伯未编纂，上海科技出版社，1983年11月版，589页。原方未注分量)

例二：徐?，女性。大病之后，孕经数月，血分自当不敷，肝家荣养较差，气痞愈后，仍存余蒂，脉象弦滑而细数。处方：生牡蛎(包先煎)12g、旋复花(包煎)9g、淡(肉)苁蓉9g、桑寄生15g、生(代)赭石9g、大麻仁9g、生鳖甲(先煎)9g、清半夏4.5g、炒枳壳实各2.4g、芡实米(盐水炒)9g、盐知(母)黄(柏)各9g、莲心(朱砂拌)6g、(何)首乌藤18g、乌药6g、藕节30g。据来函云：“服十五剂，头晕减，心下悸、失眠俱转轻”，是以改拟膏方调理。按原方量，加两倍，增入焦(酸)枣仁8g、炒远志18g、血琥珀15g，浓煎炼蜜收膏，每早晚各服一匙，约9g许，白开水化服。(孔嗣伯整理，孔伯华医案，《中医杂志》，8：547，1956)

按：两例患者均是因虚所致的心神不安证。例一系心肾阴虚，不能养心，加之痰热乘势内生(弦乃肝旺，滑则有痰之明证)，扰及心神所致之心悸证，故以大队养心安神药(柏子仁、(酸)枣仁、朱茯神、远志、菖蒲等)配伍益肾柔肝药(枸杞子、冬青子等)为主，辅以清热平肝化痰药(菊花、胆(南)星)及调和脾胃之品(生熟谷芽)，俾水足则木得涵养，脾健则痰热自化，其神自安。数法合用，全面兼顾，有条不紊，体现了滋阴养血安神的配伍形式。例二乃阴虚肝旺而致的心悸不寐证。方用莲心、(酸)枣仁、远志、(何)首乌藤养心安神；生鳖甲、生牡蛎、淡(肉)苁蓉、藕、大麻仁、(代)赭石、知母、黄柏滋阴柔肝、平肝；佐半夏、枳壳、芡实、乌药调理中州，共奏滋柔和化，清滋安神之功。有章有法，药用精当，体现了养阴清热，平肝潜阳与安神相配合的形式，此二例虽同属阴虚所致的心神不安，但兼证各异，组方各有侧重，充分体现了组成养心安神剂的原则性和灵活性。



四、组成安神剂应注意的事项


(一)掌握安神剂的配伍用法

安神剂虽以安神药为主要成分，但其中朱砂、龙骨、琥珀、酸枣仁、柏子仁、远志、合欢皮最为常用。而且随着配伍不同，其功效主治亦各有侧重。掌握它们的配伍特点，对组成安神剂大有裨益。其配伍用法是：
朱砂：配磁石，明目退翳，平肝安神；配琥珀，平肝镇惊安神；配黄连，清心安神，除烦；配雄黄，杀虫解毒；配天竹黄、胆南星，清热豁痰定惊；配当归、地黄，养血安神；配牛黄、麝香，清热开窍，镇心安神。
龙骨：配牡蛎，平肝安神，收涩制酸；配黄芪，固表止汗；配乌贼骨，收涩止崩止带，制酸；配黄连，清热燥湿，止泻；配莲须，固肾止遗；配桑螵蛸，补肾止遗缩尿；配白芍、牡蛎，平肝益阴，潜敛浮阳；配附子、人参，回阳止汗。
琥珀：配远志，安神定志；配滑石，利尿通淋；配胆南星，安神定惊，祛风化痰；配海金沙，清热祛瘀，通淋定痛；配三棱、没药，活血通络，化瘀破症；配朱砂、全蝎、僵蚕，镇惊安神，祛风止痉。
酸枣仁：配柏子仁，养心安神，敛汗润肠；配远志、茯神，安神定志；配龙眼肉、枸杞子，养血安神；配栀子、知母，清热安神；配丹参，养血行血，安神除烦。
柏子仁：配五味子，养心安神，敛气阴而止汗；配火麻仁，润肠通便；配生地(黄)，养阴血而安神。
远志：配茯神，安神，安眠；配郁金，豁痰开窍，解郁凉血；配桔梗，祛痰止咳。
合欢皮：配夜交藤，补心安神，舒畅心气；配白芍或琥珀，解郁安眠；配当归、川芎，活血消肿，止痛；配(蒲)公英、菊花，消散痈肿。


(二)注意安神药的用量及煎服法

重镇安神药，多为质重沉降药物组成，不但碍胃，且可产生其它危害，故当注意用量及煎服法。一般来讲，只宜暂用，不宜久服，中病即止，勿使过剂。对某些有毒药物，更当注意其剂量，如朱砂，内服不宜过量，也不可持续服用，免致汞中毒。肝肾功能不正常者，慎用之，以免加重病情。另外，重镇安神药坚硬难熬，应打碎先煎，或久煎，以促使药效的煎出。


(三)搞清安神剂的适应证

组成安神剂，首应搞清安神剂的适应证。换句话说，并非所有的神志不安病证都是用安神剂解决问题的。因为神志不安之证原因很多，亦很复杂，凡外感、内伤、痰饮、七情过激、寒热虚实均可导致脏腑功能失调，诱发神志不安疾患。其中有许多是通过祛邪而达到安神之目的的。例如，阳明腑实所致之神昏谵狂，就是通过泻下积滞实热而达到安神目的的。诸如此类，皆不属安神剂的治疗范围。
安神剂所治之神志不安证，其病机主要责之于心、肝、肾，其表现必是以心悸、怔忡、心神不安等神志失常症为主，这是组成安神剂之前提。安神剂多为治标之剂，组方时应注意与它法配合使用。正气不足者，辅以扶正，俾标本兼顾；胃弱者，配以调脾胃之品，以有利于更好地发挥药效。


(四)在用药物治疗的同时，辅以开导

神志不宁病证，多与精神因素有关，药物治疗仅是一个方面。故在用本类方时必须与思想工作相结合，辅之以开导，使内在积极因素与药物治疗紧密配合，才能取得更好的疗效。



--第八章完--