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中西医治疗泌尿系结石的研究体会 泌尿系结石属中医“砂淋”、“石淋”、“血淋”范畴，其临床表现以腰腹疼痛、尿血、排尿困难为主症。目前，西药治疗主要口服消石素、溶石素等，也有采用体外震波碎石及一些非开放性手术取石等微创疗法，使很多原需手术治疗的患者免除了手术的痛苦，但这些治疗大多对肾脏有一定损害。笔者采用自拟三金排石汤并配合西药治疗，获得良好疗效。现将治疗体会总结如下。 1.病因病机 《丹溪心法。淋》曰：“淋有五，皆属于热。”湿热气滞是尿路结石发病的关键。湿热内蕴，砂石阻络，气机不畅。湿热之邪蕴结下焦，化火灼阴，煎熬尿液，日积月累，使尿中杂质凝结成砂石。气是水液运行的动力源泉，气机阻滞，则水液停留聚集，进而生湿化浊，湿浊潴留，郁而化热，煎熬日久亦可成砂石。湿热与气滞既是成石之因，又是成石的必然病理结果。另外，由于气机郁滞，运行不畅，还可以引起气滞血瘀。病程日久或年老体弱患者，还会引发其他脏腑的病变，如脾虚、肾虚，甚至导致脾肾两虚，并由实证转化成本虚标实之证。总之，淋证病位在膀胱和肾，且与肝脾有关，其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。 2.治疗方法 实证以涤除砂石、通淋利尿为主；虚证宜补益脾肾、化石通淋，攻补兼施。主方为三金排石汤，药用金钱草、海金砂、鸡内金、滑石、石韦、茯苓、地龙、牛膝、琥珀、乌药、甘草。方中金钱草、海金砂有清热泻火、利尿通淋、溶化排石之效，且金钱草煎剂能使尿液变为酸性，促使存在于碱性环境中的结石溶解。鸡内金不仅有健胃消食的作用，更有磨坚化石之效；石韦利尿通淋，滑石清热利尿，二药同用，可促进水液代谢，加大尿量，增加泌尿系平滑肌蠕动，冲洗推动结石下移排出，为辅药。佐以牛膝引药下行，直达病所；地龙咸寒体滑下行，清热止痛、利尿通淋，并有舒张平滑肌、扩张输尿管的作用；琥珀有溶石、排石的双重功能，能缓解肾绞痛；乌药行气止痛；唯甘草补益脾胃兼和中，调和诸药不伤正，并有利尿作用，可使尿量增加，又能缓解输尿管平滑肌痉挛而止痛。诸药合用，共奏清热利湿、通淋化石、排石之功。 临证加减：①气滞湿热型。治以清热理气化湿、利尿排石为主。以三金排石汤选加栀子、枳壳、瞿麦、白芍等。②气滞血瘀型。治以行气化瘀、通淋排石为主，兼化湿清热。以三金排石汤选加益母草、三棱、莪术、川楝子、枳壳、山楂、厚朴等。③脾气虚弱，湿热稽留型。治以健脾补气、利尿通淋为主，兼清热利湿。以三金排石汤选加黄芪、党参、玉米须、白术等。④肾阴虚损型。治以养阴滋肾、利尿通淋为主，兼清热利湿。以三金排石汤选加生地黄、山药、山茱萸、知母、泽泻、牡丹皮等。⑤肾阳虚衰型。治以温补肾阳、利尿通淋为主。以三金排石汤选加菟丝子、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、肉桂、制附子等。⑥脾肾两虚型。治以健脾补肾、通淋排石，兼以理气。以三金排石汤选加升麻、桔梗、枳实、白术升降气机；配伍胡桃仁、女贞子、墨旱莲、山药、黄芪、菟丝子等补脾肾之气。上述各型在服用中药0.5h后肌注黄体酮，20mg/次，2次/d，10d为1个疗程。 另外，结石“活动期”应实施攻击疗法，中药剂量可加大，宜每日2剂，于早上8点、下午3点分服，药后1h各饮水500-1000mL，并肌注黄体酮，再配合运动（跳跃）。上尿路结石宜配合肾区叩击，亦可骑自行车在不平坦的道路上颠簸，促使结石排出。 3.典型病例 患者，男，54岁，1998年5月18日就诊。证见腰腹疼痛，时呈绞痛，舌质黯、有瘀点，苔腻，脉弦细涩。B超提示：左肾积水（少量），左输尿管中段结石（1.6cm×1.1cm）。证属湿热下注，气滞血瘀。治以行气化瘀、通淋排石。方投三金排石汤加三棱、莪术、枳壳、山楂。每日1剂，水煎，分上下午服，服药后再饮水500mL，并肌注黄体酮20mg，2次/d；再做跳跃运动。治疗13d后，排出一枚1.7cm×1.3cm的结石。1998年6月1日复查B超示：肾积水及结石阴影消失。 4.体会 4.1因势利导，攻停结合 要想提高治疗尿路结石疗效，需采用攻停结合，更须择石而论治。笔者认为，对1.0cm以下肾及输尿管结石，特别是圆形或椭圆形的结石，排石效果好，可根据不同的临床表现和不同的阶段（疼痛发作期和相对静止期）进行辨证治疗。但通淋排石方药久服伤正，故服药15-20d疗效不显著者，应停止服用，宜辨证采用补益治疗。如气虚者酌服补中益气丸；阴虚者用六味地黄丸；阳虚者用金匮肾气丸等，为进一步治疗奠定基础。 4.2棱角沙石，溶石化石 若因结石偏大或有棱角，特别是在输尿管中下段或膀胱处，可进行溶石化石疗法。具有溶石作用的药物主要有金钱草、海金砂、滑石、鸡内金、鳖甲、乌梅、夏枯草、薏苡仁、海浮石、鱼脑石、车前子、瞿麦、核桃肉、白芷、苍术等。但要注意的是，中药溶石治疗必须对肾功能未受严重损害，且无输尿管畸形者进行，这样才能使药物从肾脏排出。 4.3尿酸结石，碱化尿液 痛风并发尿路结石，临床也很常见。临床上持续性的尿酸使尿酸结石易于形成，此时大量尿酸结晶沉积于肾组织，引起间质性肾炎并阻塞肾小管，而党参、黄柏、泽泻、薏苡仁、茯苓能增强肾血流量而促成尿酸排泄；当归、苍术、独活、威灵仙、桂枝可消除局部炎症，改善肾单位的血液循环。当尿液碱化至pH为7.7时，尿酸溶解度可增加10倍，故可配合碳酸氢钠治疗，中药可用防己黄芩汤加青皮、陈皮、王不留行、牛膝等，以增强溶石、排石之效。治疗期间多饮水，禁食高嘌呤类食物。 4.4选择专药，增强疗效 肾及输尿管上段结石加黄柏、杜仲、桑寄生；伴有肾盂积水者加干姜、熟附子；输尿管结石加荔枝壳、枳壳、山楂；位于输尿管下段、膀胱、尿道者加芒硝、大黄、地龙、木通；血尿明显者加大蓟、小蓟、藕节、墨旱莲；疼痛明显者加延胡索、川楝子、枳壳、白芍、甘草；结石痼结日久不移而体质好者加穿山甲、皂角刺；血瘀较重者加三棱、莪术、桃仁、红花等。 |
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