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山莨菪碱与前列腺素E1治疗糖尿病周围神经病变的临床观察及对比 【摘要】 目的 观察及分析较大剂量山莨菪碱和常规剂量前列腺素E1在治疗糖尿病周围神经病变中的价格及疗效对比。方法 选择东莞市桥头医院符合糖尿病周围神经病变诊断标准病例共40例，在采用糖尿病常规降糖降脂的基础上，随机分为两组，每组20例，均使用甲钴胺（500 μg，静脉注射，每天1次）及依帕司他（50 mg，口服，每天3次）。A组使用山莨菪碱注射液（30~50 mg/d，静脉滴注），B组使用前列腺素E1注射液（20 μg/d，静脉滴注）。两组均以30天为1个疗程。结果 两组患者治疗后的症状和体征均明显改善；A组出现副反应患者较多，且先后有2个病人无法耐受退出试验，B组患者治疗后症状、体征及NCV检测均示改善率稍高于A组，但经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 山莨菪碱及前列腺素E1在糖尿病周围神经病变的治疗中，对改善患者症状和体征，提高NCV均有确切的疗效，且两种方法的疗效无显著差异。大剂量的山莨菪碱所致的副反应影响患者坚持治疗，但因费用比前列腺素E1明显降低，患者更易负担，具有更好的价效比。 【关键词】 糖尿病周围神经病变；山莨菪碱；前列腺素E1；价效比 Comparison of clinical efficacies of Anisodamine and prostaglandin E 【Abstract】Objective To Compare clinical efficacies of Anisodamine and prostaglandin E 【Key words】 diabetic perineuropathy; anisodamine; prostaglandin E1; cost-effectiveness ratio 糖尿病神经病变是糖尿病在神经系统发生的多种病变的总称。是糖尿病三大并发症之一，比糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发病率高，症状出现早。糖尿病神经病变可累计运动神经、感觉神经、自主神经，临床上多见以持续性疼痛、麻木及感觉减退的糖尿病周围神经病变（diabetic polyneuropathy, DPN）症状多见。由于DPN病因、发病机制复杂且未完全阐明，有多种病理因素参加，存在多个作用环节[1]，因而临床上常在控制血糖、血脂的治疗基础上，使用多种药物联合治疗。为探讨价廉质优的治疗方案，提高疗效及患者依从性，本文旨在观察及分析较大剂量的山莨菪碱和常规剂量的前列腺素E1，在治疗糖尿病周围神经病变的价格及疗效对比。 1 资料与方法 1.1研究对象 选择2011年1月至2012年12月在东莞市桥头医院门诊及住院的40例DPN患者。入选标准：①符合1999年WHO糖尿病诊断标准；②25-70岁；③具备周围神经病变的症状与体征；④神经电生理检查示2根或2根以上神经传导速度减慢超过20%；⑤除外其他原因所致的周围神经病变。使用Toronto临床评分系统对临床治疗后的症状体征改变进行定量评价[2]。 1.2 治疗方法 将40例患者随机分为2组，每组20例，两组均予以综合治疗，包括糖尿病饮食，口服降糖药物治疗，或胰岛素控制血糖，调脂降压等，并均使用甲钴胺（500 μg，静脉注射，每天1次）及依帕司他（50 mg，口服，每天3次）。A组使用山莨菪碱10 mg/d加入生理盐水250 ml静脉滴注，逐渐加量至30 mg/d或以上剂量。B组使用前列腺素E1（商品名：凯时）20 μg/d，加入生理盐水100 ml静滴。30 d为1个疗程。 1.3 监测指标 在入组前测定AB两组病人的空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA 神经病变症状总评分方法（Toronto临床评分系统）包括症状分、反射分、感觉试验分3项。症状分：足部疼痛、麻木、针刺感、无力、共济失调、上肢症状，出现1项记1分，无症状0分。反射分：膝反射、踝反射，出现一侧反射消失记2分，减退1分，正常0分，最高分4分。感觉试验分：每出现一次异常记1分，无异常0分。得分越高提示神经功能损害越严重，总分最高19分。 1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间差异的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组在入组时性别、年龄、病程、血糖、血脂、糖化血红蛋白等方面无统计学差异，两组病人治疗前神经病变症状的Toronto评分及神经传导速度(nerve conductive velocity, NCV)比较亦无统计学差异。A组患者在治疗过程中12例病人先后出现口干、面色潮红、视物模糊、心率增快、排尿困难等不良反应，大多数患者可逐渐耐受，但有2例病人因无法耐受排尿困难及心率增快的不良反应而退出治疗。B组患者有3例治疗过程中出现低热、头痛及静脉炎的不良反应，但均可耐受并完成治疗。治疗后两组的Toronto评分（见表1）及NCV变化（见表2）与治疗前相比，均有明显好转，差异具有统计学意义(P<0.01)。但两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。 表1 治疗前后两组神经病变症状Toronto评分的变化（x±s）
同组治疗前后比较，①t=3.153，P<0.01；②t=3.625，P<0.01.治疗后A、B两组间比较，t=1.428，P>0.05. 表2 两组治疗前后NCV变化比较 (x±s)
同组治疗前后比较，①t=2.983，P<0.01；②t=3.247，P<0.01；③t=3.196，P<0.01；④t=3.663，P<0.01；⑤t=3.074；P<0.01；⑥t=3.877，P<0.01；⑦t=3.442，P<0.01；⑧t=3.966，P<0.01. 治疗后A、B两组各项指标间比较，P值均>0.05. 3 讨论 DPN是糖尿病常见的并发症之一，发病率高，症状出现早，尽管临床上对此认识已久，但至今关于病因、发病机制尚未完全阐明，目前较为广泛接受的是代谢学说和血管学说[3]。但任一学说均无法单独对DPN的发病机制作出圆满的解释，因此多种因素共同作用的发病观点被大家所共识，目前认为有以下几个方面[4]：①血管学说。高血糖可引起神经周围滋养血管基膜增厚、内皮细胞肿胀导致其管腔狭窄和循环障碍。另外糖尿病患者的血液呈高黏状态及血小板高聚集，易形成血栓，这些变化引起神经内膜缺血缺氧，进而引起氧化应激增强，自由基生成过多，最终造成神经组织结构或功能损伤[5]。②代谢学说。长期血糖升高激活多元醇代谢途径，使细胞内山梨醇增多，抑制了肌醇摄取，导致Na+-K+-ATP酶活性下降，神经细胞水肿、坏死、神经纤维脱髓鞘、轴索变性及神经传导速度减慢。③其他包括氧化应激水平升高，免疫介导机制学说，蛋白非酶糖基化，维生素缺乏或代谢障碍等均为病变的参与因素。正因为确切发病机制不明，多种因素参与在内，临床上常在控制血糖、血脂的治疗基础上，加以降低血液粘滞度、扩张血管、改善微循环、营养神经等多种药物联合治疗。我院对于DPN患者，常使用甲钴胺、依帕司他片联合大剂量山莨菪碱或前列腺素E1的治疗方案。 DPN的主要病理变化是节段性脱髓鞘和轴突变性。甲钴胺是维生素B12的衍生物，外源性给药可顺利地渗入神经细胞及胞体内，促进细胞内核酸、蛋白和脂质的形成，从而修复受损的神经组织，并促进髓鞘形成和轴突再生，改善NCV及代谢[6]。此外，醛糖还原酶抑制药（依帕司他片）可降低神经组织内山梨醇的含量，使神经内膜血流回复正常，加快NCV。在改善微循环药物治疗方面，可选择前列腺素E1、山莨菪碱、低分子右旋糖酐以及中成药制剂等。前列腺素E1治疗DPN的机制在于：①改善血流动力学，扩张血管、降低外周阻力，抑制血小板聚集，降低血小板的高反应性和血栓素A2水平，改善红细胞变形能力；②激活脂蛋白酶及促使甘油三酯水解，降低血脂和血液黏度；③刺激血管内皮细胞产生组织型纤溶活性，具有直接溶栓作用。前列腺素E1上述功能可改善血液微循环系统，从而提高供养神经微循环的血液供应，改善神经结构和功能的恢复[7]。山莨菪碱是竞争性M-受体阻滞剂，只有较大剂量使用才能产生足够的阻滞效应，从而扩张毛细血管前肌，改善微循环，减轻微动脉痉挛，增加组织的氧供。使血管运动幅度及频率明显增高加快，并激活处于抑制状态的微动脉自律性运动，改善缺血区的血流灌注，同时还有改善细胞变形能力，抑制减轻组织水肿的作用[8]。 在本次治疗对比观察中，甲钴胺注射液及依帕司他片分别联用山莨菪碱和前列腺素E1，治疗糖尿病周围神经病变，两组效果均较理想。前列腺素E1组不良反应少，患者更易耐受。而山莨菪碱组治疗效果稍低于前列腺素E1组，但无统计学意义，最重要的是该组治疗方面费用明显降低，从价格及疗效对比角度考虑，更容易在基层医院推广使用。对于山莨胆碱使用过程的观察，最容易导致患者中断治疗的不良反应是老年男性患者的尿潴留。因此选择有适应症的病人，治疗过程加强护理指导，大剂量山莨菪碱联合甲钴胺注射液及依帕司他片治疗糖尿病周围神经病变，具有更好的价效比，更好降低医疗费用，减轻患者经济负担，值得在基层医院推广使用。 参 考 文 献 [1]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001:944-957. [2]Sytze van Dam P.Oxidative stress and diabetic neuropathy:patho-physiological mechanisms and treatment perspectives[J].Diabetes Metab Res Rev,2009,18:176-184. [3]廖二元，莫朝晖.内分泌学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010:1479-1481. [4]Ziegler D.Thioctic acid for patients with symptomatic diabeticpely-neuropathy:a critical review[J].Treat Endocrinol,2010,3:173-189. [5]Kilo S, Berghoff M, Hilz M, et al. Neural and endothelial control of the microcirculation in diabetic peripheral neuropathy[J]. Neurology,2000,54 (6):1246-1252. [6]Habm JR, Kim BJ, Kim KW. Clinical experience with thioctacid(thioetic acid)in the treatment of distal symmetric polyneuropathy in Korean diabetic patients[J].J Diabetes Complications,2008, 18:79-85. [7]孙向东.前列地尔治疗糖尿病神经病变[J].蚌埠医学院学报，2001，26（6）：499-500. [8]徐 燕.山莨菪碱在感染性休克中应用的探讨[D].浙江:浙江大学，2007. |
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