《伤寒论》证候分类纲目

《伤寒论》证候分类纲目

——太阳中风表虚证

姚荷生 原撰    整理：伍炳彩 姚梅龄

（江西中医学院姚荷生研究室  江西南昌 330006）

    本证属《伤寒论》中的“太阳中风”，为太阳病表证中的一种病证；同时，“中风”为《伤寒论》中以病因命名的一个病名。中，去声，读为“众”，中伤的意思。风性善行数变，从外侵犯人身时，如矢石中人，所以论名为中风，其实即后世所谓“伤风”的一种，与《金匮》所载的“中风”属于卒中经络脏腑及“类中风”的属于肝风内动者不同。

    【相关原文】

    1. 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 （ 1）

    2. 太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。 （ 2）

    3. 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

    桂枝汤方：

    桂枝三两（去皮）  芍药三两  甘草二两（炙）  生姜三两（切）  大枣十二枚（擘）

    右五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促役其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生、冷、粘、滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。    （ 12）

    4. 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。  （ 13）

    5. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。  （ 42）

    6. 太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。 （ 96）

    7. 太阳中风，……若脉微弱，汗出恶风，……      （ 38）

    8. 太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。                      （ 45）

    9. 伤寒差已后，更发热……脉浮者，以汗解之，……  （393）

    10.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤主之。  （ 44）

    11.吐利止而身不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。  （386）

    12.病发热头痛，身疼恶寒，吐利者……此名霍乱……又利止，复更发热也。   （381）

    13.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不可与之。  （ 15）

    14.桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也。当须识此，勿令误也。  （ 17）

    15.若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。          （ 18）

    16.咽喉干燥者，不可发汗。                      （ 84）

    17.淋家，不可发汗，……                      （ 85）

    18.疮家，虽身疼痛，不可发汗，……          （ 86）

    19.衄家，不可发汗……                       （ 87）

    20.太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……。  （ 37）

21.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也……  （ 23）

22.风家，表解而不了了者，十二日愈。   （ 10）

23.太阳病，欲解时，从已至未上。     （  9）

24.伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传也。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）

    【原文词解】

    1.阳浮而阴弱（12条）：阳与阴在此处分别代表脉之浮取与沉取，原文12条的所谓脉“阳浮而阴弱”，即脉浮取搏动明显，且有一定力度，而沉取则脉搏力度显著减弱，指下觉软，属张仲景对太阳中风证“脉浮缓”的具体描述和解释。由此可见，中风证的缓脉，不宜完全理解为缓慢之缓，而应理解为驰缓软弱之缓，正好与太阳伤寒表证的”脉阴阳俱紧”相反。

    2.翕翕发热（12条）：翕翕为难开难合之貌，此处形容患者发热时高时低，时有时无的自觉症状。反映在临床上，汗收时患者觉发热或发热升高，自汗出时又觉不发热或发热降低。

    3.鼻鸣（12条）：患者呼吸时鼻中发出的鸣响声音。鼻鸣为寒风上犯清窍，呼吸之机为之不利的后果。凭此症可知外犯与上犯并不能分割，非若温病学家所强调，只有温邪才可以上受。

    4.漐漐（12条）：原意为小雨貌。“漐漐微似有汗”意即身体微汗出，触之如小雨淋于身而后用手触皮肤的感觉。

    5.小促役期间（12条）：是指服第二次桂枝汤（即一剂药的第二次）后仍不出汗，可敦促患者进行轻微劳动以促彼汗出，然后再服第三次药（一剂药的最后一次）。

    6.其气上冲（15条）：此为自觉症状，即患者自觉气上冲胸。因太阳之气出入于心胸，若其气并未因误下内陷而成为结胸，亦未形成胸中痞硬、气上冲咽喉不得息之证，反而出现气上冲正说明气机仍欲上行外达，治法即当以桂枝汤导邪外出。广而言之，“其气上冲”还包括咳、喘、胸满、干呕，以及郁冒（阵作头眩冒）、头痛不已、脉促，亦属患者身体气机趋于向上向外之势。

    【临床现症】

    主症：头项强痛，恶风寒，发热，自汗出而不彻，身体痠疼，脉浮缓。

    或现症：鼻鸣，干呕，流清涕，喷嚏，四肢痠疼，腰痠疼，脉浮弱或浮数，舌苔薄白。

    【病因病机】

    本证由感受风寒，侵犯太阳经所致。太阳经脉上额交巅，入络脑，还出别下项；而风主疏泄、寒性凝敛，风邪挟寒束表故仍可压迫经脉而头痛项强；肌表感受外邪，毛窍仍欲闭拒而啬啬恶寒；欲闭而不能自充、藩蓠空疏而淅淅恶风；此难开难合形成翕翕发热，开则营弱汗出，而热势暂低，合则汗不得出卫阳浮于表与寒邪相争则热势复高；同时，也就造成患者一时自汗出，一时又欲汗出而不得汗出，即所谓自汗出而不彻的症象；毛窍开合不利，鼻亦难独任呼吸，壅塞不通而或鼻鸣；肌肉受邪，影响脾胃升降失常而干呕。邪正相争于表，卫阳较强，故脉浮；营阴偏弱，稍按又觉驰缓无力，故脉又现缓弱之象；邪犯通体之卫气，营血因之阻滞，故而身体四肢及腰痠疼。

    从以上分析可以看出，本证与太阳伤寒表证在病因病机方面主要有三点明显区别：第一．本证的病因是挟有寒邪的风邪，与伤寒表证的病因是挟有风邪的寒邪相较，主因有偏风与偏寒的不同；第二．导致本证的风邪，其性主动，主疏泄，所以即使是挟寒的风邪，也没有寒邪凝闭压抑卫气的作用强，故本证与太阳伤寒表证无汗不同，时而能自汗；第三．正因为本证无寒闭卫气较甚的机理，故卫气奋起与邪争之力亦不强，卫气盛实的程度亦较表寒证稍逊，加之本证尚具营弱之机，则相对表寒的麻黄汤证而言，常被伤寒注家称为表虚证，然就其实质而言，本证乃属以寒风之邪偏盛为主，卫营不足为次的偏实证候。

    【鉴别诊断】

1. 与伤寒表实证鉴别：

本证有汗，伤寒表实证无汗；本证脉浮缓或浮弱而不紧，伤寒表实证脉浮而紧，不至于浮而弱；本证因卫气与邪争之力不强，加之时自汗出，故本证所现之寒热与肢体疼痛一般均较伤寒表实证为轻。

2. 与风湿鉴别：

太阳风湿表证常现头身疼痛且沉重，或首如裹；同时一般风湿证汗出不能下达，甚至无汗，且寒热都不太显著，只是不欲去衣被，手足温温发热而不能自觉；但风湿过重突发而且体壮实者，亦有振寒壮热、头痛身痛呻吟不已者。此类现症特征，太阳中风证均不具备，故二证不难鉴别。

    【治疗方法】

1．治法：辛温疏风散寒，和营解肌。

2．方药：桂枝汤：

    桂枝10g  白芍10g  炙甘草8g  生姜10g  大枣6g（擘）。

    注意此方煎煮宜微火。

    3．宜忌：

    （1）服药后宜饮热粥以助药力；避风寒，增加衣被。在饮食方面应忌生冷。其它有关《伤寒论》桂枝汤方后记载的饮食禁忌，作者研究不够，只是一般叮嘱此类患者饮食宜清淡，尽量少食荤油、过腥、粘腻、酒酪等食物，不吃腐败恶臭之品。

    （2）桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，恶寒发热汗不出者，不可与服之。素喜饮酒者即使患本病亦不可与桂枝汤，因为喜饮酒者往往湿邪内蕴，不喜甘味，服桂枝汤易呕。素体阴虚者应慎用桂枝汤，因为桂枝辛温，易伤阴助热动血。

    （3）本证忌物理降温，理由详见麻黄汤证“宜忌”。

    【预后转归】

    太阳中风表证，可于六七天左右自愈；有少数患者在症状减轻后，延至十二天左右方自愈者；有的患者于患病数天后，转现热多寒少，一日二三度发，如疟状而不呕，二便正常，脉微微现弱象者，为欲愈。

    临床上太阳中风证患者服桂枝汤后，有的先烦而后汗解，先烦之时患者欲去衣被，此属正常现象；服桂枝汤后战慄而汗解者，作者平生仅遇过一例。

    【病案举例】

    胡某某，女，32岁，1983年6月2日初诊。（伍炳彩经治）

    患者发热5天，体温波动在38～38.5℃之间，伴头痛，身体疼痛，口不渴，用西药治疗发热不退，乃请我出诊。就诊时患者发热有汗，问其恶风否？矢口否认，但房间窗户全关闭，嘱其丈夫开窗，患者诉说怕风，视其舌苔白、质淡，切其脉浮数而弱，诊断为表虚受风，用桂枝汤治疗。

    桂枝10g   白芍10g  生姜3片  炙甘草6g  大枣6枚（擘）。

    二剂，每日一剂。

    嘱：服药期间避风，不食滑腻之物。

    患者服一剂热退恶风除，再剂诸症皆平。

    【整理备注】

1、关于太阳中风表证“脉浮缓”的问题，姚荷生教授在讲课和临床带教中有多次的阐述，前面【原文词解】第一条对“阳浮而阴弱”的解释，只是其对“脉浮缓”中的一种情况的解释。也就是说由于临床上“脉浮缓”的强弱力度尚有多种不同情况，所以《伤寒论》中就有“脉缓”（第2条）、“脉浮弱”（第42条）和“阳浮而阴弱”（第12条）的不同记载与描述，姚老也因此有多种解释。从总体来说，姚老认为太阳中风表证的“脉浮缓”，在临床多数情况下，指下的感觉为其脉位为浮，且无论其浮取还是沉取均有弛缓软弱之感。

2、《伤寒论》中有关桂枝汤加减及化裁方治疗各种证候，姚荷生教授在为研究生讲课时列举不少，由于内容庞杂，且与后面内容不少重复，故整理者未予整理叙述。

然而，内中有一处属姚老独创，对读者亦颇有裨益，整理者不忍删除，故列于此以供同道参考，即：姚老身处江南，遇湿热阴虚素体者不少；姚老认为，即使此类体质之人患有“太阳中风表证”，亦当慎用甘温助阳的桂枝汤，尤其当患者症状兼现舌尖边微红、脉略细数者，更须注意其虽有表风，然由于其偏营阴不足，此时姚老则主张用“简易桂枝汤”（姚老语——整理者注）——秦艽10g、炒白芍10g、炙甘草10g。整理者遵姚老此方法用于临床，屡用屡效。