【转载】小柴胡汤应用的思考

【转载】小柴胡汤应用的思考

小柴胡汤应用的思考

1、小柴胡汤的组成：人参、柴胡、制半夏、黄芩、炙甘草、生姜、大枣七味组成。注意其中柴胡与黄芩的比例为二比一。

2、小柴胡汤使用的标准：寒热往来、胸胁苦闷、口苦、咽干、目眩，默默不语、不欲饮食。

3、《伤寒论》中所说小柴胡汤应用的类别： 张仲景先生曰，只要见一症便可用之，不必具之。故此可知，平时在生活中或者在治疗疾病的过程中，只要见到一个症状者，就可以用此汤来进行治疗。这便告诉人们，小柴胡汤的使用是相当广泛的，对于其它好多的疾病，人们在茫茫然的时候，便可以用此方来进行治疗，然后再根据疾病的发展变化情况使用其它方剂来进行彻底地治疗。

4、临床中所见到的症状：一男子，头左偏痛，右腿无力，曾经有头汗出的情况；一中年妇女，头痛、口苦、并兼有目眩，血压高到不能行走的地步，连坐自行车也觉得头昏眼花；另一中年妇女，十多年一直头昏，昏卧床不起，行走困难，胸闷而饮食不佳，睡眠不好，经多个医院治疗，一直未见好转，但其中仍在小柴胡汤的口苦咽干目眩之症；一老年妇女，年龄七十余岁，小便多，大便正常，睡眠不好，特别是夜尿频繁，腿胯骨肉痛；一中年男子，住院三个多月，仍然不能下床行走，因为血压太高的缘故，故而只能卧床休息治疗。后经小柴胡汤三剂而安，血压降止正常，并进行了善后治疗，其病恢复。

 

小柴胡汤在日本的临床应用进展

小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣7味药组成，以往来寒热、口苦咽干、胸胁苦满、舌苔薄白、脉弦为辨证要点，为和解少阳之代表方剂。

该方配伍严谨，组合巧妙，近年来受到日本学者的广泛重视。现将其临床应用综述如下：

1　预防肝炎、肝癌的临床效果

1.1　丙型肝炎：慢性丙型肝炎(HCV抗体阳性)患者57例，用小柴胡汤提取剂(每次2.5 g，日3次)连服24周后的肝功能检查值变化：血清GOT、GPT、γ-GTP、TTT、ZTT均明显降低，血清白蛋白明显增加，总改善率、肝功能改善率及有效率均提高。9例GPT值转为正常。38例HCV抗体中，3例转阴〔1〕。曾对1位诊断为慢性丙型肝炎的77岁女性给予小柴胡汤(5 g/d)治疗，其肝功能逐渐恢复正常。停服1月后肝功能再度出现异常，重新服用小柴胡汤1个月后又恢复正常，服药期间，腹部超声波检查未见异常，表示向肝硬化转变的血小板维持在(130～150)×109/L，可以确定小柴胡汤对慢性肝炎及延缓慢性肝炎向肝硬化、肝癌的转化有治疗作用〔2〕。另外小柴胡汤对干扰素治疗后丙型肝炎所致副作用有明显的改善〔3〕。

1.2　乙型肝炎：研究对象为37例确诊为HBeAg阳性的慢性活动性肝炎患者(男24例，女13例)，给予干扰素(IFN)并用熊去氧胆酸(UDCA)600 mg/d,小柴胡汤2～3包/日，共12个月，对HBeAg、HBe抗体系统的效果：SC(血清转化)、SN(血清阴性)率及血清转氨酶的正常化率较给药前明显改善，认为并用DCA和小柴胡汤，转氨酶改善情况和IFN停药时的SC率优于单独给予IFN〔4〕。另有一位诊断为慢性乙型肝炎(活动性)的女性患者，继IFN治疗后给与小柴胡汤(7.5 g/d)，给药半个月后HBe抗原阳性，1.5个月后HBe抗体阳性，4.5个月后HBe抗原血清转化。认为在病毒增殖状态低下、而患者对病毒免疫功能提高的时期，给与小柴胡汤最适宜〔5〕。

1.3　肝癌的预防与治疗：选择甲脂蛋白(AFP)200 μg/L以下的肝硬化患者，随机分为2组，各130 例。两组一般用药相同，给药组多加小柴胡汤7.5 g/d。观察57个月的病例中给药组84例，对照组81例，给药组发现肝癌26例，对照组35例；除外研究开始后6个月以内发现肝癌者，则给药组为23例，对照组31例。第57个月时的累积发生率有显著差别(P＜0.05)。给药组ATP值呈现低值，与对照组相比有显著差异〔6〕。网博子将260例肝硬变患者分2组，给药组服小柴胡汤7.5 g/d，对照组服其他药。观察60个月的结果：诊断为肝癌56例，给药组23例，对照组33例；死亡者给药组13例，对照组19例；死于肝功能不全者给药组7例，对照组12例。累积肝癌发生率，第60个月给药组24.3%，对照组37.7%，给药组明显降低。追踪观察160例，累积肝癌发生率给药组13例(25.8%)，对照组27例(47.7%)，差异显著。未发生肝癌患者的生存率，给药组84.1%，对照组69.9%，给药组的5年总体累积生存率(75.2%)明显高于对照组(60.7%)。观察期间给药组AFP、GOT、GPT均明显降低，长期服用未见明显副作用，表明小柴胡汤不仅使累积肝癌发生率下降，而且可以提高长期生存率〔7〕。通过对95例肝硬变患者的观察分析，认为小柴胡汤抑制肝癌发生的机制可能与其改善转氨酶作用及抗炎作用有关〔8〕。另有1例诊断为原发性肝癌伴有肺内转移的患者，经过服用优福定(UFT 300 mg/d)并用小柴胡汤提取剂(6 g/d)长期治疗，肿瘤阴影完全消失，5个月后未见复发，取得显著疗效，认为小柴胡汤有抑制癌细胞增殖，预防抗癌剂副作用等功效〔9〕。

2　慢性胃炎

对24例慢性胃炎患者进行了研究，服用小柴胡汤(6 g/d，1日3次)至少6个月，结果第2周开始自觉症状改善。24例中除3例中途停药外，其余21例恶心、呕吐、胃脘痛、呃逆等症状均消失，18例食欲不振、腹胀、胃振水音、易疲劳等症状改善，3例无变化；腹部不适21例中6例无效〔10〕。又以21例接受胃粘膜保护剂内服治疗1年以上无改善的患者为治疗对象(其中浅表性胃炎10例，萎缩性胃炎11例)，服药方法同上，6个月后各种症状都在给药早期得以改善，特别是恶心、呕吐、腹痛症状在服药1周内得到改善。内窥镜检查结果，浅表性胃炎10例全部改善，但萎缩性胃炎患者没有改善。结果表明小柴胡汤能降低幽门螺旋菌感染率，有效地预防慢性胃炎(特别是萎缩性胃炎)〔11〕。

3　自身免疫性疾病

用激素治疗自身免疫性水疱病(红斑性天疱疮、类天疱疮)并用汉方药(柴朴汤、小柴胡汤、柴苓汤)，既可以增强激素的治疗作用，同时还可以减少激素用量，减轻副作用，取得满意疗效〔12〕。给一位不足以诊断为系统性红斑狼疮(SLE)、抗核抗体(ANA)阳性(320倍)的患儿用小柴胡汤后，ANA降至80倍，提示小柴胡汤有助于预防SLE发病〔13〕。

4　特发性间质性肺炎(IIP)

选择IIP患者9例，服用小柴胡汤提取剂50～70 g/d，连续服用11个月以上。结果显示有效1例，好转3例，无效5例，好转患者中2例有小柴胡汤的适应症表现，即胸胁胀满。表明小柴胡汤用于治疗症状较轻的IIP，对抑制肺病变的发展有效〔14〕。另有报道表明小柴胡汤不能阻止该病的发展，但能够改善症状，对该病的发展在某种程度上有抑制作用，认为能减少IIP恶化的机会〔15〕。

5　呼吸系统疾病

对主诉呼吸系统症状23人次服用小柴胡汤和小胸陷汤提取剂，对各项自觉症状进行统计学研究，认为柴陷汤可明显减轻咳嗽强度，减少次数，缓解痰不易咯出、胸痛、胸闷等症状〔16〕。在日本变态反应学会发表的有关哮喘的诊断与治疗原则(JGL)中，提出汉方药治疗哮喘的原则是：发作期宜用麻黄剂，慢性期宜用柴胡剂(柴朴汤、小柴胡汤、小青龙汤等)。各方剂的显著有效例虽不多，但稍有效者超过70 %，表明多数患者服用汉方药有效〔17〕。

6　扁桃体炎与咽部异感症

对10例慢性扁桃体炎患者给与小柴胡汤2.5 g，早晚2次分服，9例有效，认为小柴胡汤低剂量疗法对非小柴胡汤证的慢性扁桃体炎患者显效，且副作用少〔18〕。对40例咽异感症患者给予小柴胡汤颗粒剂(7.5 g/d，日3次，2周)效果明显，无副作用，对咽喉粘膜充血者效果极佳〔19〕。

7　三叉神经痛

34例三叉神经痛患者，给予小柴胡汤和桂枝芍药汤提取剂4～5 g，早晚分服。结果除去不能判定效果的4例外，30例中22例(73%)有效〔20〕。

8　艾滋病

日本学者从对逆转录酶有阻碍作用的生药中进行筛选，认为小柴胡汤中黄芩的类黄酮成分黄芩苷元、黄芩苷体外试验在分子和细胞水平方面都获得有意义的结果，并有抑制DNA聚合酶的作用。实验表明，小柴胡汤有增强T细胞、B细胞、巨噬细胞等免疫网的作用。活性氧可以激活被称之为转录因子的NFxB而促进HIV增殖，小柴胡汤对活性氧产生有抑制作用，有利于艾滋病的治疗。小柴胡汤既可激活免疫功能，又可清除有害的活性氧，具有利于细胞与不利于病毒的双重作用〔21〕。

9、伤寒寒热，何以明之?寒热者，谓往来寒热也。经曰：邪正分争，往来寒热者，言邪气之入也，而正气不为之争，则但热而无寒也。乃有热而寒者，谓其正气与邪气分争，于是寒热作矣，争则气郁而不发于外，而寒热争焉，争甚则愤然而热，故寒已而热作焉，兹乃寒热之理也。或谓寒热者，阴阳争胜也，阳胜则热，阴胜则寒。此阴阳之争也，何则?盖以寒为阴而热为阳，里为阴而表为阳，邪之客于表者为寒，邪与阳相争，则为寒矣；邪之入于里者为热，邪与阴相争，则为热矣；其邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热矣，表里之不拘，内外之不定，或出或入，由是而寒热，且往且来也。是以往来寒热，属半表半里之证，邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪气半在表半在里，则寒热亦半矣。审其寒热多少，见其邪气浅深矣。小柴胡汤专主往来寒热，而又立诸加减法，亦为邪气在半表半里，未有定处，往来不常。又寒热如疟疾，与夫发热恶寒，皆似是而非也。然寒热如疟疾者，作止有时也；及往来寒热，则作止无时、或往或来，日有至于三五发者，甚者十数发，其与疟状有以异也。至于发热恶寒者，为发热时恶寒并不见，恶寒时热不见也，不若此热已而寒，寒已而热者。虽然，应往来寒热，属半表半里，当和解之。又有病至十余日，而结热在里，复往来寒热者。亦可与大柴胡汤下之，不可不知也。

[注]此明半表半里之症状也，其病在于肝胆不和也，三焦不通也。

1、寒热之理：邪正分争。邪气之入里也，而正气不与之争，则但热而无寒也；正气与邪气分争，于是寒热作矣。争则气郁而不发于外，而寒热争焉，争甚则愤然而热，故寒已而热作焉，兹乃寒热往来之理也。盖以寒为阴而热为阳，里为阴而表为阳，邪之客于表者为寒，邪与阳相争，则为寒矣；邪之入于里者为热，邪与阴相争，则为热矣。其邪在半表半里，外与阳争而为寒，内与阴争而为热矣，表里之不拘，内外之不定，或出或入，由是而寒热，且往且来也。

2、寒热之别：邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪气半在表半在里，则寒热亦半矣。

发热恶寒者，为发热时恶寒并不见，恶寒时热不见也，不若寒热，热已而寒，寒已而热者。

3、使用方剂：凡是寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、默默不语、不欲饮食者，此为小柴胡汤症之标准症状。如下之症状者亦可用小柴胡汤：如果是寒热往来，则可以用小柴胡汤：人参、柴胡、制半夏、黄芩、生姜、甘草、大枣。如果还有兼证，则可加减变化：脉细而嗜卧、胸满胁痛者，可用小柴胡汤；发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满者，可以用小柴胡汤；阳明病，胁下鞭满、不大便而呕、舌上白苔者，可以用小柴胡汤；身热恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，可以用小柴胡汤；头汗出、微恶寒、手足冷（此为表症）；心下满、大便鞭、口不欲食、脉细为里症；此两者可用小柴胡汤也；胁下鞭满、干呕不能食、往来寒热、尚未吐下、脉沉紧者可用小柴胡汤；胸胁满而呕、日晡所发潮热，已而下利，此可以用小柴胡汤；呕而发热者，可以小柴胡汤；伤寒后而发热，并非为劳作以及伤食者，可以小柴胡汤。

4、小柴胡汤加减法：

    若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加括萎实一枚。

    胸中烦而不呕者，邪聚于膈而不上逆也。热聚则不得以甘补，不逆则不必以辛散，故去人参、半夏，而加括蒌实之寒，以除热而荡实也。此为半表半里之症与膈中之热而合为之病也，故其方为：括蒌、柴胡、黄芩、生姜、甘草、大枣。简称：括柴黄生甘枣。

若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，括蒌根四两。

渴者，木火内烦，而津虚气燥也。故去半夏之温燥，而加人参之甘润，括蒌根之凉苦，以彻热而生津也。此为半表半里之症与肝心火旺之合病也，故其方为：人参、柴胡、天花粉、黄芩、生姜、甘草、大枣。简称：人柴天黄生甘枣。亦可三天人柴黄。

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。

腹中痛者，木邪伤土也。黄芩苦寒，易伤脾阳；芍药酸寒，能于土中泻木，去邪气止腹痛也。此为半表半里之症与脾阳虚弱合为之症也，故其方是：人参、柴胡、半夏、芍药、生姜、甘草、大枣。简称：人柴半芍生甘枣。亦可三人半芍柴。

若胁下痞鞭，去大枣，加牡蛎四两。

胁下痞鞭者，邪聚少阳之募。大枣甘，能增满；牡蛎咸能软坚，则可以去鞭。王好古云：牡蛎以柴胡引之，能去胁下痞也。此为半表半里之症与胁下痞鞭而合为之症也，故其方为：人参、半夏、柴胡、黄芩、牡蛎、生姜、甘草。简称：人柴半黄姜牡草。

若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。

心下悸，小便不利者，水饮蓄而不行也。水饮得冷则停，得淡则利，故去黄芩，加茯苓。此为半表半里之症与水停心下之合症也，故其方是：人参、柴胡、半夏、茯苓、生姜、甘草、大枣。简称：人柴半茯生甘枣。亦可为三人柴半茯。

若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温覆取微汗愈。

不渴外有微热者，里和而表未解也，故不取人参之补里，而用桂枝之解外也。此半表半里症与外感表虚之症合病也，故其方是：桂枝、柴胡、半夏、黄芩、生姜、甘草、大枣。简称：桂柴半黄生甘枣。

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

咳者，肺寒而气逆也。经曰：肺苦气上逆，急食酸以收之。又曰：形寒饮冷则伤肺。故加五味之酸，以收逆气；干姜之温，以却肺寒；参、枣甘壅，不利于逆；生姜之辛，亦恶其散耳。此为半表半里之症与肺寒而导致的之病，故其方是：柴胡、半夏、黄芩、五味子、干姜甘草。简称：姜柴半黄五味草。

5、小柴胡汤的临床应用：原方是：本方的组成：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。

小柴胡汤的症状是：

①寒热往来，胸胁苦满（膈与胁部），嘿嘿不欲饮食（脾部胃部），心烦（心部）喜呕（胃部），或胸中烦（膈部热）而不呕（胃不热），或渴（肺胃热），或腹中痛（脾阳虚弱），或胁下痞硬（肝气郁结），或心下悸（心阳虚弱），或小便不利（脾阳虚弱），或不渴（肺胃虚寒），身有微热（仍有外感之邪，表不和）。

②干呕不能食，往来寒热，胁下硬满；身热恶风（太阳表症），颈项强（阳明症也），胁下满胀（少阳症也），手足温而渴者（里症是也）。此为表里症兼有外感风邪，肝气郁结，且肺胃有微热。三阳症俱见，因为少阳症不可发汗，又不可攻下，故只可用小柴胡汤。

③浮取涩，沉取弦，腹中拘急痛疼。此为木郁乘土之象，故应扶土抑木，可先用小建中汤，使中焦得健，气血充沛，肝胆气和，则病可得解，若服药后病仍不解者，则可用小柴胡汤。以和解枢机，平伐肝胆之邪，此乃“泄木补土”之法。也可只用小柴胡汤去黄芩加白芍治疗，更为贴切。

④阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者。此实则为阳明兼少阳不解之症，亦可称为少阳与阳明并病。虽发潮热，但无腹满硬痛，且大便溏利，而小便自可，反映了病虽及阳明，但燥热不甚，阳明腑实症尚未形成。同时又现少阳病之胸胁满不去，这充分体现了少阳病症未罢，又病及阳明。少阳之邪未解，阳明里实未成，当遵守“先表后里”的治疗原则，仍从少阳论治，施与小柴胡汤和解少阳为主。本条提示小柴胡汤有退潮热之功。后世用小柴胡汤治疗潮热，即源于此。

⑤胁下满硬，不大便而呕，舌上白苔者。此条虽说是阳明症，而实际上是阳明症与少阳合病。不大便，虽说是阳明症，但表明阳明里实并未结成，这实际上是由于少阳机枢不利，津液不能下达所致。更见胁下硬满与呕逆并存，足以说明病仍以少阳为主。盖少阳受邪，枢机不利，故胁下硬满；呕为少阳主症之一，胆郁气逆，胃失和降，则作呕逆。“舌上白苔，”为热入未深，正是邪偏半表半里之兆，故治从少阳，与小柴胡汤，和解机枢为宜。

今服小柴胡汤，和解机枢，疏达三焦气机，故上焦气机通畅，则胁下硬满可除；津液布达而下，胃气因而和调，则大便自下；胃气和降，则呕逆自除。三焦调和，则一身之气机皆和，而表里之气畅通无阻。

⑥头汗出，微恶寒，手足发冷，胃脘部满闷，口中不欲饮食，大便而结硬，脉见细。此头汗出，微恶寒者，是表仍未解也。手足发冷，心下满，口不欲食，大便硬结，脉细者，是邪结于里也。大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结。诸阴脉皆至颈胸中而还，不上循头，今头汗出，知非少阴也。故与小柴胡汤，以除半表半里之邪。

⑦脏腑相互连结，有疼痛的，并伴有呕吐者，可以用小柴胡汤。此处的疼痛是由于气血不通，此处的呕吐是少阳之症，故而此种症状是由于少阳与气血之症合病，故而可以用小柴胡汤来进行和解。

以上各条，只要见一症者，就可以使用本方来加以治疗，不必俱悉而用之。《伤寒论》中的小柴胡汤虽主数十证，大要其间有五证最得当，服之必愈。一者身热、心中逆或呕吐者可服；……二者寒热往来者可服；三者发潮热可服；四者心烦胁下满，或渴或不渴，皆可服；五者伤寒已瘥后，更发热者可服。此五症，但有一症，更勿疑即可服用，服之必瘥。这是因为小柴胡汤具有和解少阳、运转枢机、疏利肝胆、通达三焦的作用。《难经三十一难》云：“三焦者，水谷之道路也，气之所终结也。”可见少阳机枢不利，则影响三焦水道不畅。上焦不通，津液不下，胃肠亦失去濡润，故大便不通。三焦通达，津液得下，气血流畅，五脏调和，生机自然而旺盛。

但要注意，此方在以下情况的时候，不能使用。中土虚寒，湿邪郁滞者不能使用。即就是脉迟浮弱，恶风寒，不饮食，胁下满痛者，面目及周身发黄，颈项发强，小便困难；若本来饮水而呕（此属饮家，可健脾行水为佳），此皆不能使用小柴胡汤也。

在临床应用：可以用在以下几个方面。治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出等症；治阳毒伤寒，四肢壮热，心膈烦躁，呕吐不定，以本方加减；本方治风寒疟疾可以加常山、草果以增强治疟功效；治疗肝胆疾病，急慢性肝炎、急慢性胆囊炎以及胁痛、吐酸不食，在其中加入金钱草、香附子等；治疗普通感冒及流感，支气官肺炎等，可以在其中加麦冬、天冬等；治疗肋间神经痛，可以在其中加香附、元胡等；治鼻渊，可以在其中加辛荑花、干姜等；治肾小球肾炎，肾盂炎，可以加地骨皮、黄柏、玄参等。女人中风后，汗出、恶寒发热，发作好似疟疾，月经适来适断，可以用小柴胡汤治疗，必须加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、红花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡汤加血药。妇人中风，发热恶寒，适来经水，昼日明了，夜晚见鬼，谵言错乱。勿犯胃气和上二焦，必见热退身和而自愈。刺期门，可以用小柴胡汤治疗。

若思考小柴胡汤症状的规律，则可以这样思考：凡具有某一少阳症状者，皆可以使用。这是因为，小柴胡汤是主半表半里症状的，而半表半里之症，主要是胆腑为奇恒之腑，它在受邪后会出现运行上的障碍，从而导致三焦经络不通畅的症状。同时，肝胆之经络主要行于人体的两侧部，上至头部两太阳穴，中至人体的两胁部，下至人体的两腿外侧部，皆为肝胆经络循行之处。故而在半表半里之症出现之后，这些部分往往出现障碍或疼痛，故可以用小柴胡汤来进行治疗。