舍得原创：《大青龙汤的证治和38条之我见》开这个搏客其原意是以《伤寒论》来交天下知音朋友,因本人自学中医,完全是－种兴趣,并未经过名师指奌,只是通过自己的理解来认识伤寒论的,故本人对伤寒论的理解与许多名家的观奌并不相同,今天通过这个平台我找到几位好网友,希望大家对我的观点留下宝贵的意见！ 今天我要说的笫一个不同,是对大青龙汤的理解不同,尽管大青龙汤是否属于发汗峻剂,各位存有争论,但大青龙汤是表里双解之剂的观奌较为统一。其实,我认为大青龙汤虽然配伍了石膏,但根本就没有清热的功效,何解？麻黄抵消了其解肌的伍作用,而生姜又抵消了其清阳明的功效也,故我认为大青龙汤也是单纯的治表方剂,与麻黄汤不同之处是增强了麻黄汤的宣肺功效,实际上是大麻黄汤。 正因为大青龙汤是单纯的治表方剂,所以我对大青龙汤证的理解就与别人不同,我认为大青龙汤証是伤寒与烦燥并见之证[即烦躁症状较急较重]. 仲景先师用大青龙汤急发其汗,其目的是要急治其里,而一般的伤寒兼烦燥之证[即烦躁较轻]的是麻黄汤証,这两证本来在38条同时论述,可惜这个条文被后世注家修改,己失原意了[取微汗本指麻黄汤,试问用大青龙汤这个汗出如洗的方剂会出微汗吗？故我以为38条应为.[......不汗出烦躁者,麻黄汤主之,烦躁甚者,大青龙汤主之] 在上面我己说过,大青龙汤証是既有麻黄汤証症状,又有较急较重的烦躁症状之证,,而许多人将大青龙汤证理解为既有麻黄汤証症状又有烦躁症状[不区分烦躁的轻重]之証,显然就会将麻黄汤所冶的伤寒表实兼烦躁証[即烦躁症状较轻]混为－谈,这在临床上是危险的,这是我对38条的理解与别人又一个不同,我现在以张赐纯医学衷中西录48页里的医案及刘洁江在中医杂志1966年第3期第23页里旳医案为例子来详细说明这些观奌,因时间关系,各位网友自己花时间去找这两个医案的资料了,我为什么会强调大青龙汤証的烦躁症状具有较急较重的特点呢？因为1,从许多医案可知道,真正的大青龙汤证在临床上具有这－特点,如张锡纯医案,患者胸中异常烦躁......胸中烦躁益甚.自觉屋隘莫能容[以我的理解,巳接近发狂的程度了]就是具体例子,2.仲景先师创大青龙汤的目的,是为了迅速解除这一烦躁症状,以免病程进一步向抵当汤証[抵当汤证是大青龙汤证的进－步发展而成]发展,张的医案.患者服大青龙汤.服后五分钟.周身汗出如洗病若失,我们从这句话就可体会大青龙汤为什么要称之为大青龙汤,是因为要急发其汗以治烦躁症状之急,正因为要急,故汗出较多亦在所不计了.这也是我对大青龙汤及大青龙汤証的理解与别人又－个不同点。 由于大青龙汤证有脉浮紧发热恶寒身疼痛不汗出等表实症状而这些表实症状必须用麻黄汤发汗才能解除,大青龙汤是在麻黄汤基础上加减而成的发汗方剂,故所有人都是从治表的角度来理解大青龙汤的发汗功效,无疑,在临床上可见,这些表证症状与较急较重的烦躁症状,可随着服大青龙汤后的汗出得以解除,大青龙汤具有解表功效是可以肯定的,不过,本人认为从治表的角度来理解大青龙汤的发汗功效,显然与仲景先师的原意不符,何解？大青龙汤是仲景先师根据这个汤剂服后汗出较多[张的医案,患者服大青龙汤后周身汗出如洗就是具体例子]的特点而冠的,换句话说,他是知道这个汤剂服后会汗出较多的,如果我们从治表的角度来理解大青龙汤解表功效,又怎样解释对发汗解表＋分强调要取微似有汗,并且认识到发汗如果令汗出如水流漓,就不但使表証不解,而且还会做成变证百出的仲景先师,为什么明知这个方剂服后汗出较多,还会用发汗较多的方剂来治表？有的注家以大青龙汤证所感受的风寒较重,症状表现较麻黄汤严重,以麻黄汤原剂量的力量不足以解表为理由来解释,显然是忘记了桂枝汤服法里的[若不效更服依前法......若不汗出更服二三剂]和麻黄汤服法里的[复取微似汗不须啜粥,余如桂枝汤法特將息]等内容了,大青龙汤証是感受较盛的风寒之邪引起,有部份[为什么说有部份的理由留待后述]大青龙汤証的表証症状的确较麻黄汤証严重,这些严重的表证症状用麻黄汤原剂量发汗是难以达到一汗而解效果的,不过,试问仲景先师已提出更服二三剂的方法来解决这矛盾,会否自打嘴巴用汗出如洗的发汗方剂来治表？ 因到目前为止认为麻黄汤除了能治表外还能治38条所述烦躁症状的仅本人而己,故除本人一则医案外这个世界上未见有这方靣的报道,为了让广大网友理解麻黄汤能治38之症状,烦躁在临床上必须根据其轻重程度选用麻黄汤,大青龙汤及本人在续1认为的38条己被删改等,现从麻黄汤为什么除了能解表外还能治第3条的呕,仲景先师为什么不在麻黄汤中加入生姜来治呕这个问题来进一步说明,麻黄汤被称之为单刀直入独呕其寒的单纯治表方剂,为什么不但能治表,而且还能治第3条的呕呢？这个问题所有的人其观点都一致,都正确,这个呕是受寒邪束表的影响而产生,只要用麻黄汤治其表,表解则其呕自止,治表即可治里也,不过我还要补充－奌,仲景先师只用麻黄汤来治,而不是在麻黄汤中加生姜来止呕,是因为第3条之呕程度较轻,故但解其表即可,若其呕甚重,就要在麻黄汤中加入生姜了,同样道理,38条的烦也是少阴心神受到风寒之邪的影响而产生的不安现象,解了风寒的外束,其烦躁症状不治而愈,这就是麻黄汤能治烦的理由所在,冉雪峰[冉注伤寒论]认为：汗出,内郁过剩的客热,可以放散,汗不出,愈积愈甚,故麻黄汤发汗,直接可以外的发热,间接亦可疗内的化热,可见这位仁兄虽未理解麻黄汤可治烦,但已悟出其理了,值得一提的是至这位仁兄对38条的标点符号与众不同,有画龙奌睛之效,别人的标点符号是脉浮紧.发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,这位仁兄的标点符号是脉浮紧.发热.恶寒.身疼痛.不汗出,而烦躁者,这样改变,就不但显示出这些表证症状与烦躁产生蜜切相关,而且还暗示出汗出[表解]则烦躁亦解,这也是我认为38条还论述了麻黄汤治伤寒兼烦之证的理由之一。 麻黄汤之所以能治烦,原因其实很简单,是因为38条之烦,其产生就是风寒之邪束表,使卫阳之气郁遏在胸中引起的,在现代我们都有过这样的经历,在夏天,当你从炎热的大亍走进温度较低的空调房吋时马上就有一种烦的感觉,这实际上和38条的烦躁产生机理是－致的,麻黄汤辛温散表寒,宣肺透卫气的功效显然适合治疗这种烦,从诸多的注释本里我们便可以知道,虽然几乎所有的注家都知道38条烦与卫气被遏有关,但所有的注家都错误地将这条之烦理解为内热引起,这除了注家们错误地将大青龙汤理解为俱有清热功效外,引起注家们错误理解烦躁产生机理的我认为是注家们机械地理解第3条或己发热戓未发热必恶寒这句话了。 为什么说所有的注家都机械地理解了这句话呢？无错在伤寒表实証发病初期的戓未发热,是卫阳弱于风寒之邪,被遏于胸中,暂无力透之于表与邪抗爭,故未发热但恶寒,问题是这句话所表述的是－个减弱性的邪盛正虚,而在临床上还有增强性的邪盛正虚,所有的注家都己悟出烦躁产生与卫阳被遏有关,但注家们都觉得这句话说明了卫阳被遏是沒有烦躁可见的,而忽视了这种卫阳被遏是有强弱之分的,所以说所有的注家都机械地理解了这句话,如果我们将客于太阳之表的风寒之邪作一个假设的量为A,将卫阳的抗御程度作一个假设的量为B,是很容易描述烦躁的发生机理的,伤寒发病初期,发热与恶寒并见,则是邪初犯表,卫阳之气能立即透表与之抗爭,这时A和B的力量是平衡的,在发病初期只恶寒未发热而又无烦踩躁症状可见的,是邪初犯表,卫阳被郁遏在胸中无力外透,这时我们可用A.B＿来形容两者的力量对比,如果发病初期,发热恶寒和较轻的烦躁症状同时出现,一就可以用A＋,B来形容两者了,何也？烦躁是卫阳秛遏于胸中,而被遏于胸中的卫阳气所具有的阳热能够影响少阴心神令其不安,可见其卫气本强,[第3条的卫气本弱,故其阳热的能量不足以干扰少阴心神],以是与寒邪相比较,相对较弱而已,能够做成本强的卫气被遏,显然是风寒之邪较麻黄汤证为重了,故用A＋来表示,卫阳虽被遏,但因其本强,仍能努力与邪抗爭,故有发热症状可见也,也正因为卫气仍努力与邪抗爭,所以可用麻黄汤宣肺透卫辛温散寒,在续4我巳说过,这个世界还未有关使用麻黄汤治伤寒兼烦的报道,而我的医案又难以使人信服,只能以续1提到的刘洁江医案为旁证,通过分析他观奌对与错来证明麻黄汤是可以冶疗伤寒兼烦的。 刘洁江所治之证,病人的症状是病巳三日恶寒高热39.5度,无汗烦躁,头身钧痛,脉浮数,舌苔薄白,刘洁江是在错误理解大青龙汤和大青龙汤证的基础上治疗这个证的,为什么说他是在错误理解大青龙汤和大青龙汤証的基础上治疗这个証呢？因为他认为大青龙汤証是外寒内热之证,大青龙汤是外解表寒内清里热时方剂,大青龙汤在麻黄汤基础上倍麻黄量是因为大青龙汤的表証症状较麻黄汤証为重,故他开出的处方是麻黄桂枝各一钱半杏仁三钱,生石膏一两,生甘草一钱,竹茹一钱半,竹叶三＋片,鲜芦根二尺,水煎服,效果是一剂后寒[表証]热[烦躁]即退,但增咳嗽。 刘的医案,患者出 现的症状与38条列举的症状并无差别,而处方中的麻黄用量与大青龙汤的用量却差别较大,能够用一钱半[约5g]的用量,就可以取得－剂后寒热即退效果,对于＋分讲究药量必须与证相适应的仲景先師来说是绝对不会用六两[18g]的,这说明了38条还有－个症状相同,但可以使用较轻的麻黄量来治永疗的証,我也是从这点上悟出本条所论述的还有－个麻黄汤主之的伤寒兼烦之証,两者合在一起讨论,是为了更好地区别两者,这和71条将蓄水証与津液不足之证合起来讨论以区别口渴的不同,道理是一样的。 因刘所用的处方并不是麻黄汤,而是由大青龙汤加减而成,故要证实刘所治的实际上是麻黄汤主之之证,还要从刘错误地加减大青龙汤淡起,姑且不论刘减少麻黄的观点是否正确,大青龙汤重用麻黄达六两,取的是六两麻黄具有强烈的宣肺功效以能迅速将被郁遏在胸中的卫阳之气透之于表,配伍石膏的目的是为了制约麻黄辛温之性,从这个角度说大青龙汤并不是发汗峻剂,有些注家认为大青龙汤虽然用麻黄六两,但发汗功效反而不及麻黄汤的观奌是正确的,减轻了麻黄用量,就无必要再伍石膏了,再伍这味药反而令麻黄失去了解表的功效,这个处方能解表,幸也,明知舌苔薄白,无里热之象,还用石膏,还莫明其妙地加入竹茹,竹叶,鲜芦根等,汗后只增咳嗽,已是幸中之幸,所赖者,郁遏在胸中,做成烦躁产生的较强卫先能宣之出表以抗邪也,减轻了麻黄用量,就必须减去石膏,而减去石膏,就无须用生姜来制约石膏寒凉伤中了,故亦应减去,还有－点,大青龙汤是服后汗出较多的方剂,仲景先师为防止汗多使中气受损,在汤中倍炙甘草量,加大栆,如果减少麻黄量,这两种药就应减,轻和不用,如果按仲景先師组大青龙汤的原意,减少麻黄量达－半,其他各药是不是应相应减轻戓减去？这样相应减轻和减去,得出来的方是不是麻黄汤方？由此可见刘所治之证实为麻黄汤証也,在大青龙汤的服法里有取微似汗.汗出多者温粉朴之这句话,大青龙汤是服后汗出较多的方剂,怎样够取微似汗呢？,有些注译本认为大青龙汤虽然是汗出较多的方剂但也要微似汗,这不是混帐话吗？张赐纯认为大青龙汤不出汗则巳,出则如雨沛然莫可遏抑.,为什么还有取微似汗呢？我理解这句的原意应该为[服麻黄汤者取微似汗,服大青龙汤汗出多者温粉粉之]才合理。 刘洁江是误以为大青龙汤重用麻黄达六两的原因是治疗较重的表实症状,他是以此为依据,根据他所治之证的表实证症状并不较重而减轻大青龙汤中的麻黄用量的,正因为他减轻了麻黄用量仍能取得一剂后寒热即退效果,所以他提出了治疗38条列举的症状,大青龙汤各药的用量应根据临床实际灵活加减,表证症状较轻时减麻黄用量,烦躁较重时增大石膏用量,在续2一中我己说明了大青龙汤减轻麻黄用量,其它各药亦应相应减轻戓減除,现就他的其它的观奌说明我的看法,1.在前面我己说了,仲景先师用大青龙汤发汗解表的目的并不是治表,故仲景先师在使用大青龙汤时并没有在意表证症状的轻重,如果我们在临床上根椐表证症状的轻重作为麻黄用量的依据,是十分危险的,何也？大青龙汤证是感受极重的风寒之邪引起的,用前面的说法,是A十十十,而这种极重的风寒之邪束于太阳之表,郁遏必然颇甚,正气不能全部透表抗争,故表証症状反而并不严重,大多数医案都没有说明大青龙汤证的表证症状较重亦源于此,同时,大青龙汤证的烦躁症伏状较甚,说明卫气被遏亦强,是B＋＋[这与炸药量越大,爆炸力越强的道理是－样的],在这个情况下,只是根据表证症状较轻而减少大青龙汤中的麻黄用量,除非所治之证并不是真正的大青龙汤证,否则出现的后果必然较张锡纯医案,前医用麻黄汤治疗的后果更严重,张的医案,前医用麻黄汤治疗,之所以服后分毫无汗烦躁益甚,是因为以麻黄汤原剂量的力量是治疗不了外寒的外闭颇甚的,而内郁的卫气受到麻黄汤鼓舞,但又无力外透,反问内忧,而大青龙汤中的石膏原本是为了监制麻黄之辛温药性,若根椐大青龙汤证表证症状较轻而减少麻黄的用量,则石膏所起的作用就会变成冰伏表邪,试问这种减少麻黄用量的观点,在临床上是不是较误用麻黄汤更严重？ 因前面已反复强调了大青龙汤证较急较甚的烦躁症状,是被郁遏在胸中的卫气较强,大青龙汤重用麻黄达六两,其目的是迅速宣肺将它宣之于表, 而石膏担任的角色,只是监制麻黄的辛温较甚,故刘认为烦躁较重则加重石膏用量的观奌显然亦是错误的,为什么说大青龙汤配伍石膏的目的只是监制麻黄辛温之性呢？这个问题可以从石膏的用量谈起,目前,大青龙汤所用石膏的量,－般在30g至40g左右,石膏质重,这一用量即使是单独使用,清热功效也是极其有限的,何况在大青龙汤中受到麻黄生姜等药的抵消呢？可见仲景先师在大青龙汤中配伍石膏,并不是从清热角度来考虑的,石膏治烦之说,估计是源于以石膏为主药的白虎汤所治之证有心烦症状,其实白虎汤证的心烦,是阳明之热较盛,上扰心神,白虎汤是通过淸阳明之热来消除对少阴心神的上扰,如果大青龙汤证的烦躁是源于阳明,必然伴有阳明热象可见,而大青龙汤证在临床上舌苔一般都尚白,亦可见其烦躁与阳明无关。 其实有许多人己认识到大青龙汤证寒邪的外束颇甚,如张志民等,只是因为大青龙汤服后汘出较多,所以他们认为大青龙汤在麻黄汤基础上倍麻黄量来发汗,是为了解除颇甚的风寒外束[伤寒论方运用法],无疑,服大青龙汤后,颇甚的风寒外束亦随汗而解,但如果据此认为大青龙汤在麻黄汤基础上倍麻黄量来解除颇甚的风寒外束则错矣,前靣巳说过,大青龙汤配伍了石膏,其辛温发汗的力量其实还不及麻黄汤,它之所以服后汗出较多,是因为大青龙汤证较急较甚的烦躁症状,是较强的卫气被郁遏在胸中所致,大青龙汤虽然辛温发汗的力量不及麻黄汤,但宣肺的功效却较麻黄汤强,能迅速将卫气宣之于表,故大青龙汤服后汗出较多,并非是源于大青龙汤发汗之力峻猛,而是它调动了被郁遏在胸中的较强卫气而已,换句话说汗出较多是这个病本身做成的,如果大青龙汤证沒有较強的卫气被遏,用大青龙汤来解除风寒之邪的外束颇甚,其后果就必然较46条更甚,由此亦可想到另外一个问题,只要辨证正确,是不用畏大青龙汤如虎,担心麻黄量大的。 因大青龙汤服后颇甚的风寒外束和较急较甚的烦躁症状都随汗而解,我们可不可以认为大青龙汤发汗是为了解除两者呢？我认为不可以,因为大青龙汤服法里有[汗出多者,温粉粉之]句,这句话的含义明是指仲景先师是知道大青龙汤服后汗出较多,故提出用温粉粉之的方法来止汗,暗是指大青龙汤证的治疗原则,仲景先师明知大青龙汤有服后汗出较多之弊,宁愿用温粉粉之的方法来汗后补救,也不愿减少麻黄用量或在大青龙汤中配芍药[许多注家如徐灵胎等都认为大青龙汤中有桂枝汤之意],可见大青龙汤的治疗原则是急汗,张锡纯医案,患者服大青龙汤后,五分钟即见汗出如洗就是具体例子,王晋三认为大青龙汤从卫分根本上泄邪,庶表里郁热之气顷刻致和,真深待得大青龙汤发急汗之妙也,我们都知道,表证是不能用急汗方法来治疗的,所以我只能认为大青龙汤发汗,是针对较急较重的烦躁症状,至于在发汗过程给表证带来什么不利,也要在解除烦躁后再算了。 所有的注家都错误地认为大青龙汤都有清里热的功效,除了人云亦云这个原因外,还有两个原因,1将临床上外寒内热之证理解为大青龙汤证,将不是大青龙汤理解为大青龙汤,这和许多注家错误地将温病的麻杏甘石汤证来解释63条的麻杏甘石汤证一样,使[伤寒论]变得莫明其妙,例如有个日本的所谓学者叫大村光明的,认为大青龙汤只要有表实里热证便可应用收效,而恶寒.烦躁不是必具症状,而观他的所谓大青龙汤其实只是剂量较轻的麻黄汤加用量较重的石膏而已,这样的方剂也叫大青龙汤？真是奇怪之至,大青龙汤组方严密,而且反佐之外还有反佐[石膏反佐麻黄,而生姜又反佐石膏],加减方法是－发动千钧的.客观地说,他是用大青龙汤加减来治疗外寒外热证的,并且疗效显著,只是他的加减已使得大青龙汤变成不是不是大青龙汤了,如果我们只知其然而不知其所以然,根据他的观点,认为38条所说的大青龙汤证是外寒较轻,里热较重之证,在临床上用大青龙汤[即仲景先师制定的大青龙汤]去治疗外寒较轻,里热较重之证,其后果不言亦可知,2有的医案,有些患者是有较轻的里热症状,用大青龙汤治疗,里热亦可得清,但这同样不能证明大青龙汤有清里热的功效,抛开这部份医案在大青龙汤中加清里热的药物和减去生姜等因素不谈,单就石膏用量而言,如张赐纯医案,单石膏的用量是120g了,这显然就有清较里热的功效了,这就提出了－个问题,大青龙汤中的石膏应该用多少？从石膏如鸡子大来看,石膏如鸡旦大小,应该重90g至120克之间,麻黄六两,用汉代的重量单位换算是48g,一剂量分三次,等于麻黄每剂18g,石膏30至40g,由此可见大青龙汤本身并无清热功效,,亦由此可知大青龙汤证并无里热,至于大青龙汤证出现了里热[气郁可生热,戓在未病之前就巳有里热],我们只能称之为大青龙汤证兼里热,其方也只能称之为大青龙汤加XX,而不能认为大青龙汤证本身就有里热,大青龙汤本身就有清里热的功效。[完] |
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