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接上一贴。 上一贴，学习了大柴胡汤证（阳明少阳并病），柴胡桂枝汤证（太阳少阳并病），柴胡加芒硝汤证（阳明少阳并病）（又稍有区别） 下面看看柴胡桂枝干姜汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证 4.3.5柴胡桂枝干姜汤证 第一百四十七条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 按说，伤寒五六日（时间词），已发汗，而复下之，胸胁满微结，是不是柴胡加芒硝汤证呢。 但又见小便不利，渴而不呕（渴是阳明，不呕，是少阳不见吗），但头汗出，住来寒热（还是少阳，但没见呕的情况），心烦者，此为未解也。 前面的大柴胡汤证也有下利的情况（说是热结旁流的下利）。 书上对本条说是：少阳病兼水饮内结的证治。 小青龙是外有表寒，内有水饮。五苓散是饮水即吐，猪苓汤是水蓄下焦。这里是往来寒热，水饮内结，以致小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦，在桂枝甘草汤里有心烦，小建中汤里有心烦，黄连阿胶汤也当有心烦。 书上说：伤寒五六日，经过发汗复下等法治疗后，致表证已罢，邪入少阳，其往来进热，胸胁满，心烦，是少阳柴胡证。惟少阳证侯一般是胸胁满，呕而不渴，小便自可。今胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，当是少阳病兼水饮内结，又与纯少阳者有所不同，因少阳主手足少阳两经及胆与三焦两腑。少阳枢机不利，胆火内郁，每可导致三焦决渎功能失常，故水饮留结于中则胸胁满微结。水道失于通调，阳气不得宣化，因而小便不利，为渴。胃气尚和，所以不呕。但头汗出，亦是少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部所致。主用柴胡桂枝干姜汤，是于和解少阳中兼以化饮解结为治。 唐容川说：已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸胁满微结。小便不利，水结则津不升，故渴。此与五苓散证同一意也。阳遏于内，不能回散，但能上冒，为头汗出。而通身阳气欲出不能，则往来寒热。此与小柴胡汤同一意也。此皆寒水之气，闭其胸膈腠理，而火不得外发，则返于心包，是以心烦。故用柴胡以透达膜腠，用姜、桂以散撤寒水，又用栝楼、黄芩以清内郁之火。夫散寒必先助其火，本证心烦，已是火郁于内，初服桂姜，反助其火，故仍见微烦。复服则桂姜之性，已得升达，而火外发矣，是以汗出而愈。 我个有觉得唐容川分析的不错。 柴胡桂枝干姜汤方： 柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙） 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。 柴胡用量和小柴胡同，桂枝用量如桂枝汤，干姜二两，栝楼根四两（这里没用知母，石膏等，仅用栝楼根以清热生津，不是已有水饮内结吗，怎么还用栝楼根这么大量呀），黄芩三两（为什么呢，与小柴胡意同还是怎么分析，还是如书上说的（上面已说）），牡蛎，在前面桂枝甘草汤里有桂枝甘草龙骨牡蛎汤。炙甘草二两。 柴胡，桂枝，干姜，是八（两）三（两）二（两），栝楼根，黄芩，牡蛎，炙甘草是四三二二。 记住832、4322就是了。 又能体会到加干姜的用意了。干姜是温药，栝楼根、黄芩是凉药。 方子我说不好了，细细体会吧。 医案： 1、刘某某，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院，突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。 辩证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、脾则无效。 治法：疏利肝胆，兼温脾寒。 处方：柴胡10克，黄芩6克，炙甘草6克，桂枝6克，干姜6克，花粉12克，牡蛎12克。 连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常，后用调肝和胃之药而善后。（伤寒论十四讲） 看到腹胀殊甚，我首先想到的是朴姜半甘人参汤，（三个三，二一两，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两） 66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 但这里用的是柴胡桂枝干姜汤。欲话说失之毫厘，差之千里。 我虽常用参苓白术散，但此方也是另开思路。 2、王某，女，39岁。左乳方外上方有一肿块，如核桃大，肿块近处，有黄豆大数粒小肿块，右乳房中上方稍偏外侧有一肿块如大枣状，触之有痛感，质坚硬，推之不移，边界不清，而两腋下淋巴结不肿大。诊断为乳癖（乳腺囊性增生症）。给以本方，服二十剂，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。三年后随访，未见复发。（新医药学杂志，1979年第1期第33页） 此医案很神奇哦，此方还有这功效。现在不是有成药乳癖消吗。 http://baike.so.com/doc/6724199.html（这是百度的乳癖消） 本方是柴胡桂枝干姜汤832.4322：柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两，炙甘草二两。 看不出来本方与乳癖有什么关系，但乳房我感觉为少阳所主。在这里又想到了逍遥丸，还有四逆散了。其又区别在哪里呢。 这个医案比较特别。 4.3.6柴胡加龙骨牡蛎汤证 第一百零七条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 在前面我说学习柴胡变化方应和桂枝变化方对比来说，其实就是说的这个方子。结果列出的方名不太合适。本方应该和桂枝甘草龙骨牡蛎汤来对比的。 上面的方子是柴胡桂枝干姜汤，虽也有心烦，但比本条要轻，本条是胸满烦惊。谵语，一身尽重，不可转侧者。 书上解说：伤寒八九日，误用攻下之法，使病邪内陷，弥漫全身，形成表里俱病虚实互见的变证。下后正气更伤，邪陷少阳，则见胸满而烦，少阳相火上炎，加之胃热上蒸，心气被扰，神明不安，故令惊惕谵语。少阳枢机不利，三焦决渎失职，则小便不利。阳气内郁而不得宣达于外，所以一身尽重而不可转仙，主用柴胡加龙骨牡蛎汤。于和解中寓有通阳和表、泻热清里、重针安神之义，恰恰是对证施治之剂。 我怎么都感觉有点依附的感觉，就是医圣的方子好，怎么说着合适，怎么来。说的天花乱坠。但又确实如此呀。 看的和写的层次是不一样的。咱们只是觉得这个方子好，但医圣是怎么让这个方子成形的，才是最高明的。 看看方药吧。 柴胡加龙骨牡蛎汤方： 柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘） 上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。 半夏二合半是多少，前贴子说了，半夏一升为五两，为十合，那这里应是一两半吗，可以和前面通用的，为什么这里写成二合半呀。 这个方药有点多，不好记哦。柴黄半生参铅枣，桂枝茯苓大龙牡。柴大枣，四二六，余下九个一两半。 试试吧，念熟了，就好记了，顺口溜而已。 小柴胡是：柴黄半生参草枣（三个十二，两个半，四个三，一个十二） 大柴胡是：柴黄半生枳芍枣，枳实四，芍药三，生姜五两大黄二。（这个容易记不全，生姜量易丢） 柴胡龙骨牡蛎汤是：柴黄半生参铅枣，桂枝茯苓大龙牡，柴大枣，四二六，余下九个一两半。 柴胡桂枝汤：小柴胡一半剂量，加桂枝芍药各一两半。 柴胡加芒硝汤：小柴胡三分之一，加芒硝二两。 以上就是总结加顺口溜，不容易呀。 医案： 1、李某某，女，35岁。素善悉易怒，郁郁寡欢。1960年冬季起，自觉微畏风寒，浑身不适，随即失眠左右魇梦，继即精神失常，四五日后狂躁大作，打人骂人，撕衣裸体。至1961年3月后渐复常态，入冬原病发作，经四月余，前症又渐消。1962年11月中旬又复发。当时适余下乡邀诊。患者已三日不眠，服西药安眠药无效，言语举止异于常人，面赤、畏风，便秘，溲赤，脉弦细，舌苔薄。处方：龙骨、茯苓各三钱，牡蛎、夏枯草各四钱，黄芩、炒山栀各二钱，柴胡一钱，半夏、龙胆草、当归龙荟丸各一钱半，桂枝、甘草各八分，珍珠母一两，铅丹五分。药后即能入睡，连服三天，语言不乱，诸证已趋平常。后以柴胡加龙骨牡蛎汤去姜、枣、大黄、广丹，加生地、生铁落、龙胆草、夏枯草。服五六剂，月余来院门诊，一切如常人。唯易烦躁，纳闷。续给甘麦大枣汤加五味子、枣仁、龙齿、珍珠母等常服。至今一年未见发作。（浙江中医杂志，1964年第7期19页） 看到本医案，一般还不送精神病院去，如果真送了，病人不幸，家人不幸呀。 说到柴胡加龙骨牡蛎汤让我想到了桂枝甘草龙骨牡蛎汤，在记方药的时候，想到了桂枝茯苓丸。 先看桂枝甘草龙骨牡蛎汤： 118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 桂枝一两，炙甘草二两，龙骨二两，牡蛎二两。 虽然原文省了好多，但可与本医案结合看看。 112条：伤寒，脉浮，医以火迫动之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。 桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，牡蛎五两，蜀漆三两，龙骨四两。 细细体会一下，这几个的区别，都有惊狂，烦躁。 再看一下桂枝茯苓丸，这个药现在常用于妇科，一般女的生完孩子，医院或多或少都要给这个药的。 方药：赤芍、茯苓、桂枝、牡丹皮、桃仁。 与桃核承气汤又有何区别。 106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁五十个，大黄四两，桂枝二两，炙甘草二两，芒硝二两。 又见芒硝，通过柴胡加芒硝汤可以体会到桃核承气汤里芒硝的意义了吧。 2、詹某某，男，36岁。1963年3月初诊。据述几月来左胸膺隐隐作痛，易惊；入睡时尤甚，常因惊惧不能入寐，心悸闻响声增剧，有时心悸略减，即左侧委中跳动。委中不跳，心悸又剧。当时舌苔薄，脉细涩，口苦，大便干结，溲赤，畏冷。处方：柴胡、桂枝、甘草各八分，半夏、黄芩各一钱半，石决明、牡蛎各四钱，大黄、广丹各四分，龙骨二钱，生姜三片，大枣三枚。连服三剂，入睡时不惊恐，心悸已，委中不跳。（浙江中医杂志，1964年第7期第19页） 方药没什么大的不同，但就如何把这个病人的病因分析清楚这才是主要的。 可不可以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，我觉得可以试一试。但其胸胁部隐隐作痛，当不适合桂枝甘草龙骨牡蛎汤的。 可不可以用柴胡加龙骨牡蛎汤，（理由同上，相对来说还是对证的），但病太特别，委中跳动与心悸等。 能想到本方，也是可以的。 3、陈某某，女，11岁。身体修长，状如十四、五岁，性情较躁急，据家属代诉：近年来睡时常魇梦惊起或外出。如无恶梦，每日午后亦呀呀惊叫，余如常人。处方：柴胡、桂枝、龙胆草各八分，黄芩、半夏各一钱，茯苓、龙骨各三钱，广丹、大黄各五分，牡蛎四钱，生姜三片，大枣三枚。二剂病已，连服十剂，至今如月未见发作。（浙江中医杂志，1964年第7期第19页） 这个医案感觉稍正常一些。这种情况，就我首想的是腑实证，可用下法，但学到柴胡加芒硝汤后，就有感觉了，也不是所有的腑实用下法都能好，虽说腑实用下法是原则，但下不好，也可能病邪不去，引起变证，如桂枝汤的服药之后感觉一样，有的可以汗退身凉，有的汗出了，但热还不退，这就得寻思，还敢不敢用桂枝汤，或是产生了变证。 汗出的要求是：全身出汗，不能大汗，也不能小汗。遍身（执水）（执水）出汗才行的。 下法，医圣没说出要求，但通过柴胡加芒硝汤应该能体会到一些的。 本医案和现在的一些癔证有没有区别呢，我觉得有点可学的，但就小孩来说，没什么情绪方面的，不和大人一样，还是以伤寒来看较好一些。 学到现在有一点感触，以前为什么人一得病，大夫都会说个词，偶然风寒。风寒就是由伤寒论而来吧。 实在是写不对了。余下条文改天再写吧。 |
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