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直肠狭窄 直肠狭窄指直肠肠腔缩窄变细，粪便排出困难，多发生在齿线上3~5cm处。 [病因病机] 中医学认为此病多属大肠热结，气机不畅，或与外伤误治有关。常见病因如下： 手术时粘膜切除过多，注射疗法治疗直肠脱垂或内痔时药量过多，致坏死、溃疡、愈 合后瘢痕狭窄，也有由直肠外伤如灼伤、枪弹伤、刺伤等引起。此外，肛门直肠周围脓 肿、肛门直肠瘘、直肠溃疡、结核及慢性痢疾等，可使直肠结缔组织增生肥厚形成瘢痕， 使直肠失去弹性和管腔变窄。 直肠狭窄的病理改变为：直肠壁充血、水肿，静脉及淋巴回流受阻，结缔组织增生， 瘢痕形成，肠壁增厚失去弹性，管腔变窄，直肠狭窄的上部，常有大便积存，粪便中有 害物质长期刺激而产生粘膜糜烂，形成溃疡，其表面有粘液及少量出血，直肠壁扩张呈 球状，肠壁变薄，弹性下降，肠蠕动减弱甚至消失，狭窄下部粘膜灰色，变厚、变硬。 (辨病) 1 临床表现 症状与肛门狭窄相同，但一般比肛门狭窄重，病程也较长，不如肛门 狭窄能够早期发现．多以慢性、进行性排便困难，逐渐加重为主症．左下腹胀痛，肠胀 气，腹膨满，食纳差，逐渐消瘦，与慢性肠梗阻症状相同，如服剧烈泻药，引起肠蠕动 亢进，而致剧烈腹痛。多并发直肠炎，见里急后重，便次增多，粘液、脓血便，狭窄接 近齿状线，则出现肛门失禁，稀便外流，肛门皮肤湿润、瘙痒、糜烂． 2 诊断要点 与肛门狭窄大致相同，根据直肠指诊、直肠镜检，可明确诊断。对不 能进行指诊和直肠镜检的患者，应钡灌肠照片，可查明狭窄的程度和形态。环状狭窄者， 直肠呈哑铃状；管状狭窄者，呈漏斗状；部分狭窄者，显示残缺不规则影像。粪便检查 及细菌培养，有助了解狭窄的病原。 3 鉴别诊断 应注意鉴别由炎症瘢痕所致良性狭窄与直肠癌所致恶性狭窄的区别。 良性狭窄有直肠炎、外伤、手术等病史，病程经过慢，分泌物多为无臭味粘液，在狭窄 部上下有浅在溃疡灶，全身状态无明显恶病质，指诊狭窄环多较软与周围无粘连。恶性 狭窄则病史不典型，病程经过快，分泌物为特殊尸臭味脓血，在狭窄之间有喷火口样溃 疡，病人迅速出现恶病质，指诊触及肿物不规则而坚硬，基底粘连，恶性狭窄晚期可查 到转移淋巴结，为慎重起见，应取活组织检查，最后确定诊断。 [辨证] 同“肛门狭窄”。 (治疗) 1 内治法 同“肛门狭窄”． 2 外治法 本病外治法主要采用各种手术治疗。 2．1 挂线疗法 多应用于环形狭窄，接近齿线的患者，用组织钳夹住狭窄环基底， 用圆针丝线从狭窄下缘基底穿过，丝线一端系橡胶条，从狭窄的上缘引起，再将橡胶条 两端拉紧结扎．术后，每El用高锰酸钾液坐浴，肛内九华膏或银灰膏换药，或塞入消炎 栓，待橡胶脱落后，定期扩张直肠。 2．2 切开缝合法 也适于环状狭窄，接近齿线处者，于狭窄后部作纵切口，以不切 透直肠壁为宜。以“八”字切口，切除部分瘢痕组织，使肠腔扩大，在切口上缘，游离 部分直肠粘膜，牵引至切口基底，用圆针丝线，贯穿粘膜缝合在肛管切口处，直肠内放 九华膏纱条，术后每日坐浴，局部换药，5—7天拆线，定期扩张。 2。3 直肠内切开术 适应直肠环状狭窄，直肠下1／3段，术者用手摸到狭窄，再将 狭窄环取几个方向切开，注意切口不宜太深，以防穿孔，达到能顺利通过一食指即可，用 直肠肛门镜检查出血点并作好止血处理，置入九华膏纱条压迫，术后每日坐浴，定期 扩张． 2．4 直肠外切开术 适应直肠管状狭窄，但在齿线上6cm以内。由尾骨距肛门 2。5cm处作一纵形切口，切开皮下，切除尾骨，显露直肠后间隙，分离露出直肠后壁。再 将金属扩张器，由肛门插入经过狭窄，然后在直肠后壁作一纵切口，切开狭窄，上下切 至健康组织，取出金属扩张器，改用橡胶管围绕凡士林油纱条，由肛门插入至狭窄环之 上，然后将切开的肠壁分别向两侧牵开，使纵行切口改为横行缝合，使肠腔扩大，皮肤 切口缝合，置橡皮片引流24小时，直肠内放置胶管，术后5日拔出，术后控制大便，可 口服易蒙停，静脉补液和应用抗生素，术后5—7天拆线后，坚持扩张。 2。5 乙状结肠造瘘术 适应直肠管状狭窄，有持续性不全肠梗阻，其他治疗无效者； 在左下腹髂前上棘至脐连线中点上方作斜行切口，长6~7cm，逐层切开皮肤，腹外斜肌 筋膜腹膜内斜肌、腹横肌、腹膜。将乙状结肠提取拉出切口之外，在结肠系膜边缘以钝 头血管钳，将系膜无血管区戳一孔，然后用一玻璃棒穿过此孔，两端用橡皮管套接。再 将切VI两端的腹膜稍缝合数针。结肠壁与腹膜每侧各缝2—3针固定。切口两端皮肤也稍 缝合数针，待48~72小时后再切开肠壁，皮肤缝合术后5—7天拆线，结肠系膜下的玻 璃棒2—3周拔除，结肠切开后，要及时清洗粪便，更换敷料。 2．6 经腹直肠切除术 手术方法如直肠癌手术，但切除范围要小，只切除狭窄瘢痕 即可。 (预防与护理) 参见“肛门狭窄”的预防。肛管狭窄预防主要是避免手术中过多损伤肛管皮肤，而 直肠狭窄的预防则是手术中注意尽可能减少直肠粘膜损伤。 |
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