子 嗽

[概述]
　　妊娠期间，咳嗽不巳，称为“子嗽”，也称“妊娠咳嗽”。若久咳不愈或咳嗽剧烈．常可损伤胎气而致坠胎或小产，《医宗金鉴．妇科心法要诀》说： “妊娠咳嗽，谓之子嗽．甚或发展为劳嗽．俗称“抱儿痨”。
　　[历史沿革] 、
　　子嗽之证，早在《诸病源候论》就有“妊娠咳嗽候”．初步认为该病的病因病理．主要责之于肺．但随四时气候之变更，五脏应之，皆能令人咳。在《妇人大全良方》也承袭了这一学说，然并未提及治法．薛己在《妇人大全良方》。按语”中指出治法上应根据受邪脏腑季节的不同，处方立法各异： “若秋间风邪伤肺，用金沸草散；夏间火邪克金．用人参平肺散……”等等。并列举了临证治验。《女科经纶》引丹溪之言曰： “胎前咳嗽．由津血聚养胎元，肺失濡润．又兼郁火上炎所致。”在治疗上。法当润肺为主”。
　　“子嗽”的范围．历代医家也有不同的认识．以巢元方为代表的，认为同在妊娠期间的咳嗽，无论外感或内伤均属“子嗽”范畴，其后陈自明、吴谦等均持此观点；以万全为代表的则认为“久嗽不已，谓之子嗽”，范围就比较狭窄。
　　[病因病机]
　　子嗽一证，其病位主要在肺，病机是因孕妇素体阴虚，复因孕后精血聚以养胎，阴津益感不足，热邪伤肺或虚热内燔．炼液成痰，痰火犯肺致令咳嗽。
　　一、阴虚肺燥 素体阴虚．肺阴不足，孕后血聚养胎．则营阴愈亏．虚火内生，灼肺伤津，肺失濡润。遂致燥咳不已。
　　二，痰火不已 素体阳旺．孕后胎气亦盛．两因伤感，火邪刑金；两因伤感，炼液成痰，或因热病之后，肺阴耗伤，痰热留恋，壅阻于肺，肺失宣降，遂发咳嗽。
　　[诊断与譬别诊断]
　　本病特征是以妊娠期间伴发咳嗽为主证，因而诊断一般不困难，临证主要抓住各证型的特点，掌握其辨证要领．才能施治无误，阴虚肺燥者．必须干咳无痰． 口干咽燥， 五心烦热为特征；痰火犯肺者．以咳痰不爽，痰液黄稠．胸中烦热为特征，大抵以此为别。
　　　　本病主要是因孕而作，其证多热．但有阴虚及痰火犯肺之殊。阴虚者，则养阴润肺为主．痰火者，则宜清金涤痰为要。此外，在治疗同时，尚须护养胎元．对于豁痰、滑利之品应审慎应用。若久咳不巳，往往有损胎，坠胎之虞。
　　一、阴虚肺燥型　　　
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点；妊娠咳嗽．干咳无痰．甚或痰中带血．

　　2．全身症状：口干咽燥，手足心热．舌红少苔，脉细滑数。 ，
　　3。症侯分析：阴虚津亏，虚火内生．则灼肺生津．故见干咳无痰， 口干咽燥，肺络受损，则痰中带血；五心烦热，则为阴虚不能敛阳之象；舌红少苔．脉细滑数，乃为阴虚热盛之兆．
　　(二)治疗
　　1。治则：养阴润肺．止嗽安胎。
　　 2．方药：百合固金汤(《医方集解》引赵蕺庵)去当归、熟地，加桑叶， 阿胶、 黑芝麻、炙百部。
　　生地 熟地 麦冬 贝母 百合 当归 白芍 生甘草 玄参 桔梗
　　方中百合，百部润肺止咳；麦冬、玄参养阴清肺；白芍养血敛阴；生地、芝麻以补肝肾之阴；贝母化痰止咳；桑叶、桔梗、甘草清肺利咽；阿胶助白芍养血止血=全方重在养阴、润肺、滋肾．使金水相生，阴津充足，虚火自平．则咳嗽自愈。
　　二、痰火犯肺型
　　(一)辨证 、 ．
　　1．妇科证侯特点：妊娠咳嗽，咯痰不爽，痰液黄稠。
　　2．全身症状：心胸烦热．面红口干，舌红苔黄腻，脉滑数。
　　3．证候分析：素有痰湿，郁久生热．痰热壅肺，灼肺伤津，则见咳痰不爽：痰液黄稠．痰热内扰，津液不能上承，则见面红口干。．舌红，苔黄腻，均为痰热内盛之象。
　　(--)治疗 ． ．
　　1。治则：清金化痰．止嗽安胎。
　　2．方药：可用清金化痰汤或用清金降火汤。 ，
　　(1)清金化痰汤(《统旨方》)：
　　黄芩 山栀 桔梗 麦冬 桑皮 贝母 知母 瓜蒌仁 橘红 茯苓 甘草
　　方中黄芩，栀子苦寒清热泻火，桑皮泻肺清热；知母、麦冬清热养阴；橘红、瓜蒌理气化痰；川贝清热化痰；茯苓，甘草健脾和中；桔梗载药上行，与甘草为伍，取其苦辛散寒．甘草除热之功，使其热除痰清，则嗽自平。
　　(2)清金降火汤(《古今医鉴》)去石膏、枳壳，加桑叶、枇杷叶。
　　黄芩 杏仁 贝母 前胡 瓜蒌仁 石膏 炙甘草 陈皮 茯苓 法夏 桔梗 生姜 枳壳 。
　　方中黄芩、桑叶、枇把叶清金宣肺；杏仁、贝母、瓜蒌仁，前胡、桔梗化痰止咳；茯苓，炙甘草、陈皮，法夏、生姜健脾化痰除湿。共奏清金化痰，止嗽安胎之效。
　　[结语]
　　子嗽既是一种疾病，也是一个证候表现，其特点是因妊而伴发咳嗽为主证，病因虽有外感、内伤之分，但病位在肺，外感子嗽治疗与一般内科相似，但必须照顾胎妊，发表不宜太过，以免劫津伤阴而犯虚虚之戒。内伤者，因妊娠血下聚以养胎。故以虚证、热证多见。因此，在治疗上以养阴清热或清金化痰为主，然对豁痰滑利之品，当慎用为宜．以防伤胎而有滑胎之虞。
[文献摘录]
　　《陈素庵妇科补解》；妊娠咳嗽因感冒．寒邪伤于肺经．以致咳嗽而不已也。肺主气．外合皮毛．腠理不密则寒邪乘虚入肺。或昼甚夜安，或昼安夜甚；或有痰，或无痰，名曰子嗽，久则伤胎．宜紫苑汤。
　　紫苑汤：贝母 前胡 桑皮 紫苑 白术 甘草 黄芩 五味子 桔梗 麻黄 紫苏 杏仁 知母 当归 陈皮 赤芍
　　《妇人大全良方》：夫肺感于寒，寒伤于肺，则成咳嗽也。所以然者；肺主气而外合皮毛，毛窍不密，则寒邪乘虚而入．故肺受之也。五脏六腑俱受气于肺．以其时感于寒而为嗽也。秋则肺受之，冬则肾受之，春则肝受之．夏则心受之。其诸藏嗽不巳，则传于腑。妊娠病久不已者，则伤胎也。
妊娠期间孕妇咳嗽不已，称为妊娠咳嗽，又称子嗽。西医认为咳嗽为一种保护性的反射动作，是喉部疾病常见症状之一。其发生主要是呼吸器官的粘膜受到刺激，或内脏受到刺激所致。中医学早在《诸病源候论》中就有“妊娠咳嗽候”，认识到疾病的发生主要责之于肺，但随四时气候之变更，五脏应之，皆能令人咳。明代《校注妇人大全良方》中则提到治法应根据受邪脏腑与季节的不同，立法处方各异，如“秋间风邪伤肺，用金沸七草散；夏间火邪克金，用人参平肺散”等，并附有临证治验。朱丹溪则认为“胎前咳嗽，由津液聚养胎元，肺失濡润，又兼痰火上炎所致”。治疗“法当润肺为主”。清代张璐重视妊娠咳嗽，认为若久而不已，则易动胎，故提出“妊娠咳嗽，需以安胎为主”的施治大法，进一步充实了本病的证治内容。
    历代医家对子嗽的范围大体有两种观点，以巢氏为代表的，认为只要发生于妊娠期间，无论外感或内伤均属本病之列，而陈自明、吴谦等则认为“久嗽不已”，才属于妊娠咳嗽，不免使本病范围过于偏狭。
    [病因病机]
   《景岳全书。咳嗽》云：“咳嗽之要，止惟二证……，一日外感，一日内伤而尽之矣”。是说咳嗽分为外感内伤两大类。所以发生咳嗽均由各种原因导致肺失清肃，气逆而上，始得发生咳嗽之证。妇女孕后由于阴血聚养胎元，故使精血亏虚不足，阴虚则内热由生，故临证又以阴虚肺燥及痰火犯肺最为常见。
    1．阴虚肺燥 素体阴盛，肺阴不足，孕后阴血下聚养胎，阴分愈亏，虚火内生，灼伤肺津，肺失濡润，遂致咳嗽不已。
    2。痰火犯肺 素体阳盛，孕后阴血养胎，阳气偏亢，两因相感，火灼肺金，炼津液为痰，痰火胶结壅阻于肺，肺失宣肃，遂发咳嗽。西医认为咳嗽除因喉部疾病(炎症、痉挛、溃疡、喉上神经瘫痪、异物、肿瘤等)以外，还可因许多下呼吸道疾病(异物、支气管炎、支气管扩张)以及肺、纵隔、心血管疾病引起。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断要点
　　本病以妊娠期咳嗽不已为主症，随其病因内外之别，可有不同见症，再参合舌脉进行诊断。
　　1．病史 素体阴虚或阳盛，孕后出现咳嗽不已，以往无呼吸系统疾病史。
　　2。临床表现 妊期久嗽不已为主要临床表现，再由病因证候虚实之异而伴见相应的脉证。如干咳无痰，又兼口干咽燥、五心烦热者，为阴虚肺燥；咳嗽不爽，痰液黄稠，并胸中烦热者，为痰火犯肺。
　　3。产科检查 胎儿发育正常。
　　4．辅助检查 无呼吸系统炎症、结核等明显器质病变。(孕期尤其早孕期尤不宜采用X线检查以免导致胎儿畸形。)
　　二、鉴别
　　由于其他疾病兼见咳嗽(肺结核、支气管扩张等)，或咳嗽轻微，病程短暂者，均不列为子嗽范围。
　　　
　　1．阴虚肺燥证
　　(1)临床见证：妊娠咳嗽不已，干咳无痰，甚或痰中带血，两颧红赤，口干咽燥，午后潮热，手足心热，失眠盗汗，舌红少苔，脉细滑数。
　　(2)辨证依据：
　　①孕妇咳嗽不已，干咳无痰。
　　②口干咽燥，失眠盗汗。
　　③舌红少苔脉细数。
　　④素体阴虚，或失血伤阴史。
　　(3)治法与方药：
　　治法：滋阴润肺，止嗽安胎。

　　①百合固金汤(《医方集解》引赵蕺庵)去当归、熟地加桑叶、阿胶、黑芝麻、炙百部
　　组成：生地、麦冬、知母、百合、玄参、白芍、桔梗、生甘草、桑叶、阿胶、黑芝麻、炙百部。
　　全方重在养阴润肺滋肾，使金水相生，阴津充足，虚火自平，则咳嗽自愈。
　　②经验方(《全国名医妇科验方集锦》)
　　组成：炒荆芥9g，炒防风9g，光杏仁9g，炙紫菀9g，炙款冬9g，桑白皮9g，玉桔梗9g，姜半夏9g，杜仲9g，川断9g，桑寄生12g，罂粟壳9g，带壳胡桃(打)3只，生姜3片为引。
　　③经验方(《全国中医妇科验方集锦》)
　　组成：沙参15g，川I贝母12g，枸杞子12g，百合12g，炙杷叶12g，炙紫菀lOg，苎麻根lOg，生梨皮工具。
　　2．痰火犯肺证
　　(1)临床见证：妊娠咳嗽，咯痰不爽，痰液黄稠，面红口干，心胸烦热，舌红苔黄腻，脉滑数。
　　(2)辨证依据：
　　①妊娠咳嗽不已，咳痰不爽，痰液黄稠。
　　②心胸烦热，口干面红。
　　③舌红苔黄腻，脉滑数。
　　(3)治法与方药：
　　治法：清金化痰，止嗽安胎。
　　①清金化痰汤(《统旨方》)
　　组成：黄芩9g，山栀6g，桔梗9g，麦冬12g，桑白皮12g，贝母9g，知母6g，瓜蒌仁12g，橘红9g，茯苓12g，甘草6g。
　　②清金降火汤(《古今医鉴》)去石膏、枳壳加桑叶、枇杷叶
　　组成：黄芩9g，杏仁9g，贝母9g，前胡12g，瓜蒌12g，炙甘草6g，陈皮9g，茯苓12g，法半夏12g，桔梗9g，生姜3片，桑叶9g，枇杷叶9g。
　　③克咳方(《中医妇科验方选》)
　　组成：桑叶lOg，杏仁12g，沙参15g，川贝粉12g(冲服)，荷叶lOg，焦栀子5g，矮茶风30g，甘草3g。
　　此方清热宣肺，润肺化痰。
　　[预防与调护]
　　妊娠咳嗽的预防与调护主要在饮食、寒温方面。悦愉的心志也有利于子嗽的好转。
　　1．饮食宜营养、清淡，不食或少吃香燥之品及太咸的菜肴。不要饱食后立即睡卧。
　　2．勿贪凉或取暖太过，招致邪气犯肺。寒凉的天气中注意戴帽及口罩，减少孕期鼻咽部的充血程度。
　妊娠期间，孕妇咳嗽不已，称“妊娠咳嗽”，又称“子嗽”。妊娠咳嗽，由于妊娠期的特殊改变和用药的受限，使咳嗽病程较长，可达半个月以上，甚或久咳几月不已。若久咳不愈或咳嗽剧烈，可损伤胎气而致堕胎小产。至于古人所称的“抱儿痨”，西医所指的妊娠合并肺结核，是另一种妊娠合并症，不但表现为久嗽不已，还伴有一系列肺痨之证，不属本节讨论。
　　(主要病机]
　　妊娠咳嗽，病位在肺．妊娠期间，由于阴虚肺燥，或外感风寒，脾虚痰饮等因素导致肺失宜降，气逆而上发为子嗽．
　　妊娠晚期孕妇的横膈位置较孕早期升高4cm，常使孕妇感到气较促．在这种孕期生理改变的基础上，容易新感呼吸道疾病，而原有的呼吸道疾病也易复发。
　　(诊断与鉴别诊断]
　　1．诊断要点
　　(1)病史：孕前有咳嗽史，或孕后贪凉饮冷，感受外邪等病史．
　　(2)临床表现；在妊娠期中，以咳嗽不已为主要的临床特点。由于病因不同，可有不同的咳嗽征象。阴虚肺燥者，干咳无痰，口干咽燥，日久不止，甚或五心烦热；外感风寒者，咳嗽胸闷，咳声重浊，痰稀色白，伴有外感证；脾虚痰饮者，咳嗽痰多，胸闷气促，甚则咳喘不得卧．
　　(3)辅助检查：孕早期原则上不宜作X线胸透。中晚期妊娠患者，必要时可作胸透或照片检查，了解肺部情况．
　　2。鉴别诊断 抱儿痨：抱儿痨者多有孕前痨病史，未治愈而妊娠，或孕后复发．除久咳不已外，还有潮热，盗汗，痰中带血，神疲消瘦等全身症状。必要时需进一步作X线等有关检查以资鉴别．
　　　　本病因孕期而作或因孕加重，更可因妊娠患咳嗽而影响胎元。其证有内伤、外感之异。可因素体阴虚，因孕重虚，阴虚益甚，虚热内燔，肺为娇脏，喜润恶燥，火盛刑金，肺失肃降，发为子嗽，或因孕期外感风寒，风寒犯肺，肺气不宣，致令咳嗽；也有脾虚痰湿内生，因孕重虚，痰湿内盛，障碍气机，痰饮射肺，气机上逆而咳嗽不已者。治法宜治病与安胎并举，尽可能在治病时不犯胎。若阴虚肺燥者，宜养阴润肺止咳；外感风寒者，宜疏风解表止嗽；脾虚痰饮者，宜健脾化湿止咳。
　　1．阴虚肺燥证　　　　　
　　病因病机 素体阴虚，肺阴不足．孕后阴血下聚养胎，因孕重虚，虚火上炎；或孕后感受热邪，火热之邪，灼肺伤津，肺失濡润肃降，而致妊娠咳嗽。
　　主要证候 妊娠干咳无痰，日久不止，咽干口燥，时感头晕，颧红或潮热或五心烦热，甚或痰中带血丝。舌红，苔微黄而干或少苔，脉细滑数。
　　辨证依据 素有阴虚燥病史；干咳无痰，五心烦热。舌红，苔黄干，脉细滑数。
　　治法 养阴润肺止咳。
　　方药 百合固金汤(见“生殖器官结核”节)。
　　潮热盗汗，五心烦热者，加地骨皮、胡黄连；久咳不止而小便自遗者，加五味子、山萸肉、淮山药．
　　若久嗽不愈，形体消瘦，潮热盗汗，咳痰带血，诊查为“抱儿痨”者，按内科痨瘵调理，不属“子嗽”范围。由于抗痨药物可使胎儿先天性耳聋，妊娠又加重痨瘵。故若为粟粒性肺结核或形成肺心病者，从优生学角度应终止妊娠以保母体安全和减少先天性疾病的发生。
　　2．脾虚痰饮证
　　病因病机 素体脾胃虚弱，痰湿内生，孕后脾虚益甚；或因贪食寒凉伤脾，脾失健运，水湿内停，聚湿成痰，痰饮射肺，肺失宜降，发为子嗽。
　　主要证候 妊娠咳嗽痰多，色白稠粘，胸闷气促，甚则咳喘不得卧，或形体肥胖，神疲纳呆。舌淡胖，苔白润或厚腻，脉濡滑。
　　辨证依据 素有脾虚痰饮史；咳痰量多，色白稠粘，神疲胸闷纳呆．舌淡苔腻，脉濡滑。
　　治法 培土生金，化痰止嗽。
　　方药 六君子汤(《和剂局方》党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣)加苏梗、紫菀．
　　3．外感风寒证
　　病因病机 孕妇摄生不慎，外感风寒；或孕妇素体虚弱，腠理不密，易感风寒，寒邪伤肺，肺气不宜，致令子嗽．
　　主要证候 妊娠咳嗽不已，声重浊吐，稀涎痰沫，伴头痛鼻塞流涕，恶风寒无汗．舌苔薄白，脉浮滑。
　　辨证依据 孕后外感风寒史，咳声重浊，痰稀；鼻塞流涕，恶风寒，无汗；苔薄白，脉浮滑。
　　治法 疏风散寒，宜肺止咳．
　　方药 杏苏散(《温病条辨》)：杏仁、苏叶、前胡、甘草、桔梗、半夏、橘皮、茯苓、枳壳、生姜、大枣。
　　(预防与护理]
　　久咳易动胎，甚至导致堕胎、小产发生，因此孕期咳嗽要及时正确治疗，并注意冷暖，防止外感发生。
　　(疗效判断标准)
　　1．治 愈 咳嗽症状消失，妊娠继续进行。
　　2．好 转 咳嗽症状减轻，妊娠继续进行。
　　3．未 愈 咳嗽症状无变化．