第四批全省老中医药专家学术经验继承工作 医案记录
患者姓名:李XX 性别:女 出生日期:60岁 就诊日期: 2012-9-26 初诊、复诊 复诊 发病节气:不详
主诉:胃脘,胁肋胀痛一月,便溏 现病史:一月前,患者与他人生气后,出现胃脘,胁肋胀痛,伴反酸,口苦,无恶心,呕吐等症,无呕血及黑便,此后,症状渐加重,饭后腹胀,胃脘胁肋胀痛尤甚,纳食可,大便稀溏,每日3-4次,小便正常,睡眠一般。 既往史:既往患高血压4年,冠心病2年,无肝炎,结核病史,无糖尿病史
过敏史:无药物及食物过敏史 体格检查:血压:130|80mmhg 脉搏:75次|分,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,睑结膜无苍白,头颅五官无畸形,唇无紫绀,颈软,甲状腺未触及,咽红,扁桃体不大,双肺呼吸音清,心界如常,心率:75次|分,心音低钝,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,肠鸣音正常,双下肢无水肿 舌红苔薄白,脉沉 辅助检查:胃镜:慢性萎缩性胃炎 中医诊断:胃痞 证候诊断:脾虚气滞,肝气犯脾 西医诊断:慢性萎缩性胃炎 治 法:疏肝健脾,行气止痛 处 方:柴芍六君子汤加蛇舌草15 半枝莲10 延胡索10 川楝子10 芡实15 浮小麦10 內金20 炒薏仁20 煅瓦楞子20 7剂水煎服 复诊:服后症状缓解,仍时有胃痛,呃逆,大便可,睡眠改善 舌红苔白脉弦 处方:上方加旋复花12
3诊:服药有效,仍有上腹饱胀感,脐周疼痛,胁痛,大小便正常,睡眠可 舌红苔白脉弦 处方:柴胡六君子汤加元胡10,澄茄10 川楝子10 蒲黄6 五灵脂10 蛇舌草15 旋复花12 芡实12 疏肝快胃丸 20粒 3次|日 4诊:服后减轻,胁痛消失,胃脘隐痛,饭后加重伴嗳气,大便正常 舌淡苔薄白 脉沉 上方加代赭石30 疏肝快胃丸 20粒 3次|日 5诊:症状减轻,因生气后病情反复,胁痛,胃痛 嗳气 纳呆口苦, 舌暗红 苔白腻 脉滑 柴芍六君子汤加蒲公英20 元胡 10 川楝子10 旋复花10 代赭石30 桔梗6 白芷10 白叩仁10 佩兰10 三棱 6 莪术6 6诊:诸症减轻,无明显不适 ,偶于生气后胁痛,大便稍干,自服蜂蜜可好转, 劳累后心悸,气短,有时自汗、乏力,休息后缓解。 胃镜检查:慢性浅表性胃炎 舌红苔白 脉沉 处方:上方去佩兰 芡实 白叩 代赭石。加黄连6 牡蛎15 防风12 水煎服 服药有良效,故此后守方前进,在上方加减治疗。 心得体会: 本例患者以胃痛间胁痛为主诉,肝经巡行胁肋,伴泄泻,综合舌脉情况,辨证为肝郁脾虚证,治疗宜疏肝健脾,故李老师选柴芍六君子汤,健脾同时配以柴胡疏肝,白芍敛肝,有扶土抑木之功效,佐以元胡,五灵脂止痛,蛇舌草半枝莲清热解毒,,內金,防风浮小麦健脾运化止汗,加入薏仁、芡实以涩肠止泻,瓦楞子以制酸止痛,旋复花,代赭石以降逆气,蔻仁,佩兰化湿运脾胃,经4月治疗,一举扭转病情,萎缩性胃炎变为浅表性胃炎,病人自觉症状减轻,纳食可,精神好,收到较好疗效。
签名:山海丹医院 邵建明 2013、7 |
|