中医临证17阴虚火旺”之“火”是虚火还是实火？

“阴虚火旺”之“火”是虚火还是实火？

——从实热与虚热之间互化看阴虚火旺的病机

 

实热是由邪热传里，或火热之邪直接内侵，或体内阳热有余所致，而虚热证多因内伤久病，气、津液、血耗损而阳气偏盛所致。临床上实热与虚热之间可以相互转化。

实热可以耗伤气、血、津液，使阳气相对偏亢，而产生虚热证。

虚热证亦是有热，但其热是阳气相对偏亢所致，但虚热日久必致阳热有余而致实热证，实热证会继续加剧气、血、津液的耗伤，从而加剧虚热，虚热亦可加剧实热，从而形成恶性循环。

虚热与实热并存的方子常见的有：竹皮大丸、知柏地黄汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤。

比如：竹皮大丸：《金匮要略·妇人产后病》第9条：妇人乳中虚、烦乱、呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。原文中之 “乳中虚”是指由妇人产后气阴两亏，虚热内生，虚热日久郁积致阳热亢盛而致里实热证，里实热扰于中焦，胃气不得下降，故见呕恶不食；上扰于心胸，故可见心中烦乱，失眠多梦以及情绪异常等症。治疗当师仲景“安中益气”为大法，清热降逆，养阴和胃，方中生石膏清热除烦，竹茹、白薇清虚热，桂枝甘草大枣安中益气，同时桂枝可以降冲逆。

目前教材中大多认为烦乱、呕逆是因气阴两虚所致的虚热上扰所致，通过以药测证，有以下两点与原方、原文不符：一是：虽然生石膏具有清热除烦的功效，但须用于里实热证。既然是单纯的虚热只需益气清虚热即可，为何还要加用性寒凉清里实热之生石膏；二是：气阴两虚所致的虚热上扰多表现为口不干或口干不欲饮、舌淡红或舌红，会有轻微的烦躁，但不至于烦乱、呕逆，烦乱、呕逆说明上冲之热比较严重，已不是单纯的虚热上扰所致，只有里实热才可能导致如此。临床上有病人表现为：舌红少苔、口干苦、口渴欲饮水、烦躁失眠、苔黄、脉数，很多人都看到了阴虚和虚热的一面，单用一些生地、麦冬、石斛等滋阴清热之品，病人反而越用越口干舌燥、烦躁易怒、大便干。对于这些患者，虽然有阴（气、血、津液）虚及虚热的一面，但大多时间长了就会郁积化热呈实热证，这时须以清实热为主，益气、生津、退虚热为辅，方可解决。

我翻阅了很多《中药学》教材及讲座，没有找到生石膏用于虚热证的。大多教材均认为：生石膏：性味辛甘大寒；清热泻火、除烦止渴，用于里实热证，对于白虎汤及生石膏的四大证，胡老已经给予明确的否定了，胡老认为：一者《神农本草经》未提到，二是《伤寒论》无说明。《神农本草经》谓生石膏：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳．金疮。”并未提到口渴。《伤寒论》用生石膏的条文、方证也未见口渴。在讲解白虎汤和白虎加人参汤时。胡老特别强调了这一点。《金匮要略·痉湿喝病》第26条：“太阳中热者，喝是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。胡老注解到：许多人每以本方治渴，其功效多归于石膏，后世本草亦多谓石膏治渴，过种看法不是十分恰切的，不符合《伤寒论》的本意。试观白虎汤各条，无一渴证。而白虎加人参汤各条无一不渴者，可见治渴不在石膏而在人参。胃为水谷之海、营卫之源，人参补中益气，为治津枯而的要药。因此，生石膏可用于口干、烦躁等里实热证，不能用于虚热证，

再比如：黄连阿胶汤：《伤寒论》第303条：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。该方的药物组成：黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄。现在的教材中多认为该方的病机为阴虚火旺、心肾不交，火多认为是“虚火”，是因血虚所致。这里有一点值得商榷：既然是血虚所致的“虚火”，直接用芍药、阿胶、鸡子黄滋阴血不就能清“虚火”吗？为何用黄连、黄芩这两味苦寒清实热的药物清热，假如是“虚火”，用苦寒药是否会加重血虚而使“虚火”更旺。该方是由于里血虚导致虚热上扰，日久郁积呈实热，实热上扰心胸，故可见烦躁、失眠、口干咽燥；血虚故可见舌红少苔、脉沉细数。因此，从病机上分析，应该为：里实热+里血虚（虚热），从药物组成可以看出，方中包含清里实热药（黄连、黄芩）与血虚药（芍药、阿胶、鸡子黄）。

另附刘老两例医案：

医案1：不  寐

李XX，男，49岁，编辑。

患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数，脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。

黄连12克，黄芩6克，阿胶10克(烊化)，白芍12克，鸡子黄2枚。

此方服至三剂，便能安然人睡，心神烦乱不发，续服三剂，不寐之疾，从此而愈。

[按语]失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心，又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。

使用本方还需注意两点：1．舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如杨梅，脉多细数或弦细数；2.注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与它药混煎，阿胶烊化后兑人药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。

实热明显的，津液虚轻的可以分别，假如实热轻，津液虚较重的就不容易分别判断了。

医案2：经断前后诸症(更年期综合症)

王XX，女，50岁。

1994年8月29日初诊。

 近半年来感觉周身不适，心中烦乱，遇事情绪易激动，常常多愁善感，悲恸欲哭。胸闷心悸气短，呕恶不食，头面烘热而燥，口干喜饮，失眠多梦，颜面潮红，但头汗出。月经周期不定，时有时无。某医院诊断为“更年期综合症”，服“更年康”及“维生素”等药物，未见效果。舌苔薄白，脉来滑大，按之则软。刘老辨为妇女50岁乳中虚，阳明之气阴不足，虚热内扰之证，治宜养阴益气，清热除烦，为疏《金匮要略》“竹皮大丸”加减。

白薇10克，生石膏30克，玉竹20克，丹皮10克，竹茹30克，炙甘草10克，桂枝6克，大枣5枚。

服药五剂，自觉周身轻松，烦乱呕逆之症减轻，又续服七剂，其病已去大半，情绪安宁，睡眠转佳，病有向愈之势。守方化裁，共服二十余剂而病瘳。

[按语]“竹皮大丸”见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一篇》，主治“妇人乳中虚，烦乱呕逆”之证，是证由产后气阴两亏，虚热内扰而生。本案所现脉证，发于经断前后，亦是由于气血阴津俱虚所致。月经欲断未断，每易伤阴耗气，气阴不足，则因虚而生内’热，热扰于中焦，胃气不得下降，故见呕恶不食；上扰于胸位，使心神无主，又加中焦亏乏，不能“受气取汁，变化而赤为血”，则心血不充，神明失养，故可见心中烦乱，失眠多梦以及情绪异常等症。治疗当师仲景“安中益气”为大法，清热降逆，养阴和胃，用竹皮大丸。竹茹、石膏清热、降逆、止呕；桂枝、甘草辛甘化气，温中益心；白薇清在上之虚热；大枣、玉竹滋中州之阴液；丹皮助白薇养阴以凉气血而清虚热。本方寒温并用，化气通阴，服之能使气阴两立，虚热内除，于是随月经欲断所现等证候自愈。