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《中医诊断学》对阳明病的定义是：指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。其主要病机是“胃家实”。胃家，包括胃与大肠；实，指邪气亢盛。阳明病的性质属里实热证，为邪正斗争的极期阶段。阳明病证，可见阳明经证和阳明腑证，阳明经证常见有身大热、不恶寒反恶热、汗大出、大渴引饮、心烦躁扰、面赤、气粗、苔黄燥、脉洪大等表现，以白虎汤为代表；阳明腑证常见有邪热内盛，与肠中糟粕相搏，燥屎内结，以潮热汗出、腹满痛、便秘、脉沉实为主要表现，以承气汤为代表。 我最初对阳明病的理解也是按照教材上所说的那样，阳明病就是白虎汤和承气汤两类方证，但是，学习了经方很长一段时间以后，发现单纯用阳明经病白虎汤和阳明腑证承气汤是很难完全概括临床上其他里实热证的。 后来经过长期的临床实践和思考，我逐渐形成了阳明病的概念和完整体系。我认为，阳明病的核心病机是里阳证，也即广义的里实热证，具体的表现形式有狭义的里实热证，代表方剂有白虎汤、承气汤以及后世的一些清热的方剂和药物；里痰热证，代表方剂有小陷胸汤；里湿热证，代表方剂有四妙散、八正散和三仁汤等；里实热兼津液虚证，代表方剂有白虎加人参汤、竹叶石膏汤等；里水热互结证，代表方剂有葶苈大枣泻肺汤等；里瘀热证，代表方剂有抵挡汤、桃核承气汤等。 提到实热证，就不能不谈虚热证。实热是由邪热传里，火热之邪直接内侵，或体内阳热有余所致。而虚热证多因内伤久病，气、血、津液耗损而阳气偏盛所致。 临床上实热与虚热之间可以相互转化。实热可以耗伤气、血、津液，使阳气相对偏亢，而产生虚热证。虚热证亦是有热，其热是阳气相对偏亢所致，但虚热日久必致阳热有余而致实热证，实热证会继续加剧气、血、津液的耗伤，从而加剧虚热，虚热亦可加剧实热，从而形成恶性循环。 治疗虚热与实热并存的常用方剂有：竹皮大丸、知柏地黄汤、黄连阿胶汤、竹叶石膏汤。 比如黄连阿胶汤，《伤寒论》第303条提到：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”该方的药物组成为：黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄。现在的教材中多认为该方的病机为阴虚火旺、心肾不交。火多认为是“虚火”，是因血虚所致。这里有一点值得商榷，既然是血虚所致的“虚火”，直接用芍药、阿胶、鸡子黄滋阴血不就能清“虚火”吗？为何用黄连、黄芩这两味苦寒清实热的药物清热，假如是“虚火”，用苦寒药是否会加重血虚而使“虚火”更旺？该方是由于里血虚导致虚热上扰，日久郁积呈实热，实热上扰心胸，故可见烦躁、失眠、口干咽燥。血虚故可见舌红少苔、脉沉细数。因此，从病机上分析，应该为里实热+里血虚（虚热），从药物组成可以看出，方中包含清里实热药（黄连、黄芩）与治疗血虚药（芍药、阿胶、鸡子黄）。 因此，我们在临床上看到有病人表现为舌红少苔、口干苦、口渴欲饮水、烦躁失眠、苔黄、脉数等所谓的“阴虚火旺”的表现时，可能很多人都只看到了阴虚和虚热的一面，单用一些生地黄、麦冬、石斛等滋阴清热之品，结果病人反而越用越口干舌燥、烦躁易怒、大便干。对于这些患者，虽然有阴（气、血、津液）虚及虚热的一面，但这种虚热状态已经郁积日久转化为实热证了，这时须以清实热为主，兼以益气、生津、退虚热。 为了大家更好地理解实热、虚热以及阴虚火旺的概念，另附刘渡舟老师医案。 李某，男，49岁，编辑。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显，自诉入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐，烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能成寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数。 脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。 黄连12g，黄芩6g，阿胶10g（烊化），白芍12g，鸡子黄2枚。 此方服至3剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服3剂，不寐之疾，从此而愈。 刘老的分析：失眠，《内经》谓之“不寐”“不得卧”。成因有痰火上扰者、营卫阴阳不调者、心脾气血两虚者、心肾水火不交者。 本案患者至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上而不能下交于肾。”思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾，阳用过极，则肾水难以上济于心，又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。 观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》黄连阿胶汤。 方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味，既能上助黄芩、黄连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血。下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。 使用本方还需注意：①舌脉特点，本证舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如草莓，脉多细数或弦细数；②注意煎服方法，方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与他药混煎，阿胶烊化后兑入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。 |
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