|
宽阔雄健的臂膀是力量的象征，大如牛心的心脏却意味心室重构、心肌收缩无力和心力衰竭，并意味着容易发生室性心律失常和心脏猝死。 那么，健康的心脏应该多大呢？青年时期，心脏总重量不过250－280克；老年时，心脏功能减退，重量却在增加。即使没有心脏病，60岁以后也要增至300-350克。肥大的心脏就意味着心脏“机构臃肿，运转乏力”。 心脏明显扩大，其实就是心室重构，就是心力衰竭的前兆。目前心力衰竭主要发生在冠心病、高血压、糖尿病、扩张型心肌病患者身上，也可发生于心肌炎后心肌病和地方性心肌病患者。当高血压或心肌梗死后，心腔内压力很高，心壁变薄，心腔扩大，回缩力越来越小时，心力衰竭就发生了。前面许多章节已经讲到，心力衰竭是可防可治的。该怎么防治呢？ 传统的心力衰竭治疗方法为： 休息、低盐、强心、利尿、抗感染。 过去的疗法一言以蔽之，可以称为“病马加鞭”。心力衰竭就象“病马”，还要“加鞭”，应该增加病死率或促进早死。 心力衰竭时，尤其严重心力衰竭时，就象对待“病马”一样，只有让病马“静养”，“养精”才能“蓄锐”，“ 休养”才能“存活”，“存活”才能“生息”。只有休养生息”的策略才能使衰弱的心脏充分康复。如何休养呢？可采用“休养生息治心衰”的策略。见幻灯片“慢性难治性心力衰竭的治疗—路在何方？” 通过临床观察，大多数慢性心力衰竭病人是由冠心病所致，多数表现为脾肾阳虚、气滞血淤或气阴两虚型。行气才能活血、活血才能化淤，去淤才能生新，扶正才能培本。于是可以把补气养阴与活血化淤药并用，就能起到很好的作用，主要药物包括：黄芪、党参、麦冬、五味子、丹参、丹皮、赤芍、川芎、降香、红花等；以及熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、制附子、桂枝、白术等。 将“休养生息”法合理运用，使衰弱的心脏逐渐恢复正常的功能。近年来通过中西医结合治疗的临床验证，许多严重心力衰竭患者扩大的心脏明显缩小，许多病人心室腔径完全恢复正常，心脏功能完全恢复正常，生活质量有了很大的提高。这些事实证明，“休养生息法”确实可以通过治疗，使扩大的心脏缩小，衰竭的心脏复原。 另外，心力衰竭的治疗，正如ACC/AHA慢性心力衰竭治疗指南中，将心力衰竭的发展分为A、B、C、D四个阶段（见心力衰竭的病因）一样，必须建立心力衰竭的“全面防治战略”和“步步为营”的预防措施。例如: 在A 阶段，仅有发生心力衰竭的疾病或高危险因素，如冠心病、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等，这时就要积极预防疾病、控制高危险因素，以减低对心肌的危害，防止发生心力衰竭的可能性。例如，这时即应该采用β-受体阻滞剂和ACE抑制剂治疗，并应该积极采用健康生活方式，戒烟并采用他汀类药物降脂治疗。 在B阶段，已有器质性心脏病并有心室重构，但无心力衰竭发生，这时除采用上述措施外，重用β-受体阻滞剂，ACE抑制剂，逆转心室重构，并应积极稳妥地控制糖尿病和高血压，要注意采用已有大型临床试验证据药物干预治疗。 在C 阶段，病人已发生心室重构，并且已出现有临床表现的心力衰竭，这时首先采用利尿剂控制液体潴留（见“小剂量，常利尿”），并加入醛固酮受体拮抗剂螺内酯，抑制醛固酮系统激活。可采用小剂量洋地黄，如地高辛每日仅用0.125毫克口服，以帮助稳定病情。并给予小剂量ACE抑制剂，如依那普利2.5毫克每日2 次。在此基础上，病情可得到初步稳定和控制。有些病人把心力衰竭当作“感冒”一样对待，认为控制症状后病已治好，就和医生再见了。不然，这只是治疗才刚刚开始。“宜将盛勇追穷寇，不可沽名学霸王”，应将β-受体阻滞剂逐渐增量,直至达到靶剂量。只有β-受体阻滞剂达到靶剂量,病人才有安全保障,疾病康复才能有决胜的希望。 在D阶段,病人已近终末期心力衰竭, 心力衰竭治疗指南推荐的治疗措施为间断应用正性肌力药物静脉滴住,机械辅助循环装置,心肌细胞移植,人工心脏、心脏移植等(见附录“终末期难治性心力衰竭的治疗指南”)。 其实,即使是终末期难治性心力衰竭患者,虽然患者死亡的危险性极大,但是，如果认真实施“心力衰竭防治之路”中所阐述的策略, 克服一切消极因素,使之转化为积极因素,许多病人仍可化险为夷,转危为安。一旦病人从危险的死亡线上挣脱，我们即可赢得时机，实施步步为营的积极战略，即“点点滴滴化解矛盾，时时处处培植正气，方方面面避害兴利，日积月累战胜疾病”的理念。 下面是通过休养生息策略使扩大的心脏病康复、心脏缩小或完全复原的例子。 某女，14岁，1年半来活动气短、咳嗽、不能平卧、双下肢水肿，因日渐病情加重就诊于多家医院，为拯救孩子准备行心脏移植术。入院后查体：心率114/分，心律不整，可闻脉间歇，心电图示频发室性早搏，阵发性室性心动过速（很易猝死），血压100/70 mmHg，巩膜黄染，不能平卧，两肺呼吸音粗,可闻湿罗音，肝区叩击痛，查心脏2D-超声显示，左室舒张末径64mm，左室收缩末径LVESD51mm，左心室射血分数41%，短轴缩短率20%，左房径55mm, 右房径53mm,右室径50mm,为全心扩大，符合扩张型心肌病的诊断。入院后给予升阳益气、补气养阴的中药，并给予地高辛0.125 毫克日一次，安体舒通20-40毫克日三次，双氢克尿塞25毫克日一次，培哚普利2毫克日一次，强地松40毫克晨一次，患者很快可以平卧。然后加用倍他乐克12.5毫克日二次，每周增量12.5毫克日一次，渐加至每日175毫克，4个月后，左心室舒张期末内径降至58mm，左室收缩末径降至44mm，左心室射血分数升至46%，左房径降至53mm, 右房径降至34mm,右室径降至32mm,患者明显好转，再无心力衰竭发作。出院半年后身体健康，心脏大小已接近恢复正常。 某男，22 岁，大学生，半年前劳累后心慌气短，胸闷、憋气、紫绀、呼吸困难、不能平卧，咯白色和粉红色泡沫痰，住进某医院，心律齐，心电图示窦性心动过速，心率 110-120次/分。胸片心胸比例0.80；心脏彩色超声示左室舒张末内经82mm，收缩内经62mm，左室射血分数（LVEF）23%;其他心腔如左房、右房、右室均显著扩大。并发现胸腔积液及严重水肿，符合扩张型心肌病，重度心力衰竭。临近毕业，家长焦急万分，多方求医问药，亲戚在加拿大和武汉，国外和国内权威机构给予的答复是“心脏移植”。转入我院后我答应在毕业前让患者心脏恢复正常。首先给予补气养阴、益气升阳、活血化淤中药黄芪、党参、麦冬、五味子、丹参、山萸肉、桂枝、白术、茯苓、甘草等，并给予患者地高辛0.125毫克日一次，双氢克尿噻50毫克日一次，速尿片20毫克日一次，ACE抑制剂依那普利2.5毫克日二次及螺内酯40毫克日三次，病情渐渐稳定，并能平卧，两肺罗音消失。开始使用β-受体阻滞剂倍他乐克6 .25毫克每日两次，并逐渐增量，每周增加12.5毫克口服，并同时服用补气养阴、活血化淤中药，3个月时β-受体阻滞剂倍他乐克达到每日225毫克，最后心率稳定在70-80次/分。6个月时心脏缩小到正常，胸片心胸比例达0.44；心脏彩色超声示左室舒张末内经58mm，收缩内经39mm，左室射血分数61。6分钟步行试验达到700米，身体健康，学习和生活完全恢复正常。 某男，38 岁，半年前劳累后心慌气短，3个月前胸闷、气短、憋气、紫绀、呼吸困难、不能平卧，咯白色泡沫痰，心律齐，心电图示窦性心动过速，心率110-130次/ 分。心脏彩色超声示左室舒张末内径78mm，收缩内末径66 mm，左室射血分数（LVEF）28%;其他心腔如左房、右房、右室均显著扩大。并发现胸腔积液、腹腔积液及乳头以下严重水肿，符合扩张型心肌病，重度心力衰竭。首先给予补气养阴、益气升阳、活血化淤中药黄芪、柴胡、党参、麦冬、五味子、丹参、山药、桂枝、白术、茯苓、甘草等，并给予患者西地兰0.4毫克＋速尿20毫克入小壶静点，并给予患者地高辛0.125毫克日一次，双氢克尿噻50毫克日一次，速尿片20毫克日一次，ACE抑制剂依那普利2.5毫克日二次及螺内酯40毫克日三次，病情渐渐稳定，并能平卧，两肺罗音消失。开始使用β-受体阻滞剂倍他乐克6 .25毫克每日两次，并逐渐增量，每周增加12.5毫克口服，并同时服用补气养阴中药，3个月时β-受体阻滞剂倍他乐克达到每日200毫克，最后心率稳定在70-80次/分。6个月时心脏明显缩小，心脏彩色超声示左室舒张末内经58mm，收缩末内经38 mm，左室射血分数48%；1年后心脏大小及心功能完全恢复正常。左室舒张末内经48mm，收缩末内经33 mm，左室射血分数（LVEF）58%；其他心腔如左房、右房、右室均完全恢复正常。患者为交警干部，1年多后经历“非典时期”艰苦工作的考验，身体健康，工作和生活完全恢复正常。 某男，40 岁，15年前感冒后出现心悸、气短、憋气，7年前劳力后气短加重，心律快而绝对不整，为房颤律，数月前在当地医院因不能平卧、黄疸、胸腹腔积液、下肢高度水肿住院，因剧烈胸痛诊断肺动脉栓塞，曾用开博通、安体舒通、速尿、洋地黄、华法令等，因不能控制病情恶化，尿量极少转院。患者入院时呼吸极度窘迫，呼吸频率达40次/分，紫绀，颈静脉怒张，肝肋下4指，明显叩击痛、无尿；给予安体舒通20毫克日三次，速尿片20毫克日一次，雅施达2毫克日一次，并给予西地兰0.2毫克入壶一次，患者仍无尿。因患者有大量胸腹水，于是给予706代血浆250毫升+多巴酚丁胺60毫克+速尿40毫克静点，目的是提升血压并加大尿量，用药后尿量增加，而血钾降低；于是将安体舒通增大到60毫克日三次；因患者病情重，尿量少，给予强的松60毫克晨一次，4-6周后逐渐减量；用药三天后患者尿量增多，由每日300毫升骤增至6000-8000毫升，患者立即轻松，1周后患者已能平卧，黄疸、胸腹腔积液消退。遂给予小剂量β受体阻滞剂博苏1.25毫克日一次，以后每1-2周逐渐增加悸量1.25毫克，直至最后达到每日12.5毫克，控制心室率在60-70/分。患者病情持续稳定，出院时左室舒张末径已由78mm缩至72mm，收缩末径已由66缩至59mm，LVEF已由30%升至45%。经过2个月治疗，患者完全无症状，康复出院。 某男，66 岁，8年前劳累后心慌气短，6个月前胸闷、气短、憋气、呼吸困难、不能平卧、两肺满布干湿啰音，心律齐，心电图示窦性心动过速，心率80-90次/分,血压110/60mmHg,以扩张型心肌病，重度心力衰竭入院。心脏彩色超声示左室舒张末内径76mm，收缩内内径65 mm，左室射血分数（LVEF）25%;其他心腔如左房、右房、右室均显著扩大，符合扩张型心肌病，重度心力衰竭。首先给予患者地高辛0.125毫克日一次，双氢克尿噻50毫克日一次，速尿片20毫克日一次，ACE抑制剂依那普利2.5毫克日二次及螺内酯40毫克日三次，5日后病情稳定，能平卧，两肺罗音消失。开始时试验给予β-受体阻滞剂倍他乐克2.5毫克日一次，当日出现胸闷、气短、憋气、紫绀、大汗、呼吸困难、不能平卧、周身湿冷、两肺满布干湿啰音。于是让患者服用补气养阴、益气升阳、活血化淤中药黄芪、柴胡、党参、麦冬、五味子、丹参、山萸肉、桂枝、白术、茯苓、甘草等，并给予强地松60mg日一次，很快病情稳定。遂将卡维地洛减到1.25毫克日一次口服，同时服用补气养阴中药，2个月时β-受体阻滞剂卡维地洛增到每日50毫克，其中多次发生胸闷、气短、憋气加重，均服用补气养阴中药得到稳定。最后心率稳定在70-80次/分,血压稳定在90-100/60-70mmHg。5个月时心脏明显缩小，心脏彩色超声示左室舒张末内经58mm，收缩内经38 mm，左室射血分数48%。现在身体健康，工作和生活完全恢复正常。 以上5例说明，即使扩张型心肌病并发严重心力衰竭的患者，采用恰当的中西结合药物治疗策略后，心室重构可以逆转，心力衰竭完全有恢复的希望。 |
|
|
