肥厚型心肌病（HCM）是一种常见的遗传性心肌病，任何年龄段都有可能发生。近期，《美国心脏病学会杂志》（JACC）连发两篇综述，详细阐述了HCM的诊断评估及管理。
01 初始及后续临床评估
1.个人病史应侧重于：劳力性呼吸困难或疲劳、晕厥、胸痛、长时间心悸等症状，受累亲属的家族史和包括猝死在内的HCM相关不良事件，以及左心室流出道梗阻的严重程度（如果存在）。
2.其他评估指标包括左心室形态、猝死风险分层、非梗阻或梗阻性、家庭筛查策略等。
3.在初始临床评估时，应进行超声心动图、12导联心电图、动态心电图监测、心脏磁共振（CMR）、负荷超声心动图检查，以及必要时的基因检测。
4.建议每隔12个月，或者根据患者具体情况最多间隔24个月，对患者进行重新评估，主要评估左心室形态、心力衰竭症状、心房颤动发作、左心室流出道梗阻的发展情况，以及射血分数或猝死风险的变化。如果是儿童患者，再次评估的间隔时间应该更短。
5.视患者临床表现决定是否进行无创检查，如超声心动图和12导联心电图（每年一次）以及动态心电图监测（每1~3年一次）。部分患者CMR可能每3~5年进行一次或者更早。
02 无创检查
1.疑似肥厚型心肌病患者应进行超声心动图、CMR及12导联心电图检查。超声心动图可评估左心室壁厚度、左心室流出道梯度、二尖瓣反流情况、射血分数、肺动脉压，以及左心房直径、容积和功能。
2.CMR对于识别有局部瘢痕的左心室心尖动脉瘤或心脏声学造影（如ICD患者）尤其有用。计划行外科室间隔切除术的患者，术前应进行CMR检查。
03 基因检测及分析
1.所有HCM患者及家属均应进行遗传咨询，包括计划生育之前。
2.除非先证者已发现致病性（或可能致病性）变异，否则不应在家庭中进行基因检测。当先证者没有意义不明的突变或变异时，不需要进行家族基因分型。
3.根据先证者或家属的意愿，可以进行基因检测，以确定无左心室肥大的后代（或其他亲属）的遗传情况。
4.遗传检测有助于鉴别诊断HCM的拟表型，但在鉴别诊断HCM与生理性运动员心脏和高血压性心脏方面并无获益。
5.常规进行基因检测并不能评估预后或进行危险分层，因为单个或多个肌节突变不能预测HCM未来的临床进程。
04 HCM家族筛查
1.建议对一级亲属和其他近亲进行临床HCM家族筛查，初始筛查应通过影像学（超声心动图和CMR）进行，以评估HCM表型的遗传性。基因检测不是家庭成员诊断筛查的首选，因为HCM致病突变率低，致病性往往不确定。
2.诊断性影像学检查是筛查HCM表型家族成员的首选策略，通常从12岁开始，一直延续到18~21岁。此后，可每5年进行一次影像学检查，在基因检测无法解决的情况下。
05 运动建议
1.通常不建议HCM患者参加竞技类体育活动，或其他心率突然增加或左室流出道梗阻进展相关的运动。
2.不建议有风险的HCM患者为参加竞技类运动而置入ICD进行一级预防，因为休克发生率较高。
3.HCM患者可以进行适度的非竞技性有氧运动项目，以改善心肺健康，这也是健康生活方式的一部分。
06 如何预防猝死
1.既往有心脏骤停或持续性室速发作式的所有患者，均应置入ICD进行二级预防。
2.建议在初始评估时、之后每1~3年（或当临床情况发生相关变化时），通过无创检查对猝死风险进行分层，以评估一级预防置入ICD的适应证，包括个人/家族史、超声心动图、CMR、12导联心电图和动态心电图监测。
3.鉴于60岁以上临床稳定患者的事件发生率较低，不建议置入ICD进行一级预防，但可以根据具体情况考虑，例如出现心尖动脉瘤。
4.程序刺激的电生理检测并不能预测猝死风险，也不是HCM危险分层的必须内容。欧洲心脏学会提出的数字风险评分不推荐作为特定HCM患者进行预防性ICD置入的唯一标准，因为其敏感性较低，并将一些高危患者排除在ICD之外。
07 梗阻性HCM和心力衰竭患者
1.通过标准的病史询问，可以可靠地判断心力衰竭（心衰）症状的严重程度和生活质量的受限程度。
2.早期开始药物治疗，以控制流出道梗阻引起的心力衰竭症状，包括β受体阻滞剂（通常作为首选）、维拉帕米或丙吡胺。β受体阻滞剂与维拉帕米通常不联用，否则会导致过度心动过缓，并可能导致低血压。
丙吡胺是一种有效的负性肌力药物，可降低静息流出道梯度。由于缺乏获益证据，一般不建议对无症状患者预防性给予β受体阻滞剂。
3.以下药物对临床症状和流出道梯度有潜在的不良影响，要避免使用：血管扩张药、硝酸甘油、氨氯地平、硝苯地平、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ACEI/ARB）、β肾上腺能受体激动剂（如多巴酚丁胺和多巴胺），以及用于多动综合征的兴奋剂药物。
4.流出道梗阻患者建议摄入适量的水分，保持健康的体重，避免摄入过量的咖啡因和酒精。
5.存在药物难治性心衰症状（NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级）、静息或运动刺激情况下流出道梯度≥50 mmHg的患者，应考虑首选室间隔切除术。
6.对于运动耐力不佳的患者，合理的做法是采用非生理性手段刺激产生流出道梯度，如Valsalva动作、吸入亚硝酸戊酯或输注拟交感神经药物。
7.经验丰富的外科医生往往能够安全有效的实施室间隔切除术，而在社区医院等HCM病例较少的医院，外科医生的室间隔切除术经验有限。在HCM中心，也可以考虑对某些症状较轻的梗阻性患者进行室间隔切除术，例如NYHA分级Ⅱ级的患者。
成功进行室间隔切除术后，患者应继续接受门诊监测。
8.二尖瓣置换术并非梗阻性HCM患者的主要治疗选择，除非自体瓣膜异常引起的严重二尖瓣反流不可修复。
08 室间隔酒精消融
1.对于症状严重，但外科手术又非最佳治疗方案的患者，室间隔酒精消融是室间隔切除术的主要替代方案。儿童、青少年和年轻人不适合进行室间隔酒精消融治疗。
2.进行室间隔酒精消融后，如果患者存在室间隔瘢痕引起的室性快速性心律失常，或者之前就存在猝死的危险因素，可根据具体情况预防性置入ICD。
3.不建议短房室传导延迟的双腔起搏器作为缓解梗阻和心衰症状的主要治疗方法，但可考虑用于不适合室间隔切除术或室间隔酒精消融的特定老年患者。
4.接受室间隔切除术或室间隔酒精消融的患者，不推荐置入ICD作为一级预防，除非患者存在高危猝死风险。
09 非梗阻性HCM
1.静息时无梗阻的有症状的HCM患者，应进行负荷超声心动图检查，以确定是否存在生理上可诱发的流出道梯度，进而通过室间隔减容术进行治疗。
2.对于非梗阻性HCM患者，应在心衰症状发作时给予药物治疗（β受体阻滞剂或维拉帕米），并通过病史采集和影像学检查密切监测，重点关注症状、左心室形态或射血分数的变化。
3.考虑到病情恶化的可能性，即使患者症状不严重，整体射血分数<50%的患者也应进行心脏移植的评估。终末期HCM患者在心脏移植前应置入ICD作为桥接治疗。
4.室内传导延迟（QRS持续时间>120 ms）的终末期HCM患者，进行心脏再同步化治疗是合理的，可以改善症状和射血分数，并可能延迟心脏移植时机。
10 心房颤动
心房颤动（房颤）是HCM患者最常见的心律失常。HCM患者如果出现≥1次症状性房颤发作，就应该在评估个体风险后接受直接口服抗凝药（DOAC）或华法林抗凝治疗。对于HCM患者而言，只进行抗血小板药物治疗不足以预防卒中。
对于阵发性房颤患者，使用抗心律失常药物（如索他洛尔、双吡拉胺、多非利特或胺碘酮）作为一线治疗是合理的。
如果患者和心脏科医生一致认为反复发作的房颤影响了患者的生活质量，在进行抗心律失常药物治疗之外，可考虑进行导管消融治疗。
既往有房颤发作史的HCM患者，进行室间隔切除术时，应同期进行Cox-Maze IV手术，以减少房颤复发。
无症状房颤患者的预防性抗凝药物选择，应根据患者的临床特征和心律失常持续时间而定。
室率控制适合大多数无症状房颤患者，可选择β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
参考资料
1.Barry J. Maron, Milind Y. Desai, Rick A. Nishimura, et al. Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;79:390-414.
2.Barry J. Maron, Milind Y. Desai, Rick A. Nishimura, et al. Diagnosis and Evaluation of Hypertrophic Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;79:372-389.
3.中国医师协会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国肥厚型心肌病管理指南2017 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2017,1 (2): 65-86.
作者：田新芳
来源：健康界心血管前线
