以持续性眩晕为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治 2014-11-06 赵正卿，庄建华等 眩晕论坛  典型的良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）以头位变化时出现短暂眩晕发作为主要表现，每次发作持续数秒至数10秒，一般不超过1 min，如果患者头位保持静止，常不会出现眩晕发作，更不会出现持续性眩晕症状。那么BPPV患者是否会出现持续性眩晕发作呢？本文结合文献报道2例以持续性眩晕为主要表现的水平半规管BPPV。
资料与方法
回顾性分析我院神经内科2012年1月～2012年12月眩晕专病门诊诊治的以持续性眩晕为主要表现的水平半规管BPPV患者的临床资料。
平卧侧头诱发试验（roll test）。患者坐位，平躺后头向一边转90°，观察患者眩晕与眼震发作情况；平躺后头向另一边转90°，比较两次转头后患者眩晕与眼震强度的差别。如果诱发出水平向地性眼震则判断为半规管耳石症，眼震与眩晕强侧为受累侧；而如果诱发出水平离地性眼震则判断为壶腹嵴帽耳石症，眼震与眩晕弱侧为受累侧。
平躺试验。患者坐位头前倾大约45°，2 min后直接躺下，头部高于水平面大约30°，使水平半规管处于垂直位，观察患者有无眩晕与眼震发作。
甩头试验。检查者与患者面对面坐着，嘱患者双眼盯着检测者鼻尖，将患者向一侧快速甩头约20°，如出现纠正性扫视则判断为阳性。
水平半规管壶腹嵴帽耳石症复位方法。分二步进行，第一步旨在使黏附的耳石脱落，先按Gufoni方法复位： ①患者由坐位快速向患侧侧躺； ②维持1 min后快速将患者头部向上转45°并在此头位维持3 min。
以上步骤每做一次记作一个循环。或者让患者平躺头位抬高30°，行左右摇头训练，重复以上动作直至患者眼震由水平离地性转变成水平向地性或者眩晕与眼震完全缓解。
第二步旨在使脱落的耳石返回椭圆囊：一旦眼震转变成向地性，即按Barbecue方法复位。 ①患者由坐位变成平卧位，头向健侧转90°； ②躯体由平卧变成俯卧，头继续保持向健侧转90°； ③头部继续保持向健侧转90°； ④坐起。以上步骤每做一次记作一个循环。
结 果
2012年我院眩晕专病门诊共诊治各类BPPV患者634例，其中2例水平半规管壶腹嵴帽耳石症患者以持续性眩晕为主要表现。
病例1：女性，53岁，就诊前3天在翻身时出现眩晕发作，每次持续30 s左右，患者在一次眩晕发作时采取右侧卧位，随即眩晕呈持续性伴呕吐，无言语含糊、肢体麻木、无力及复视等症状，无高血压、糖尿病史。查体：坐位见方向向左的水平自发眼震，向左凝视时眼震幅度增大，向右凝视时眼震方向仍向左，但幅度减小，甩头试验右侧阳性，听力正常。平卧侧头试验双侧均诱发出持续性水平离地性眼震，向右侧头时眼震强度较左侧明显。平躺试验时仍见持续性、方向向左的水平眼震，将此头位记作0°，将患者头部向左转约30°时，患者自发性眼震消失（第一眼震消失点），同时患者眩晕症状缓解。继续向左转头，患者又出现眩晕症状，并见方向向右的持续性水平眼震，随头部向左转角度增大，眼震强度出现渐强现象，在向左转头约120°时眼震强度最明显（第一眼震最强点）。继续向左转头时眼震方向仍向右，但眼震强度出现渐弱趋势，至210°左右时眩晕与眼震再次消失（第二眼震消失点），此时头位与最初的眼震消失头位在同一平面。继续向左转头时再次出现眩晕并见水平持续性眼震，但此时眼震方向向左，眼震幅度同样有渐强渐弱现象，其最强点在300°左右（第二眼震最强点）。患者2个眼震消失点和2个眼震最强点（图1A）。头颅MRI弥散加权未见异常，患者拒绝行双耳变温试验。判断患者为左侧水平半规管壶腹嵴帽耳石症，给予平躺左右摇头训练及Gufoni方法后，平卧侧头试验眼震变成水平向地，向左侧头时眼震及眩晕强度较右侧明显，眼震及眩晕持续80秒后缓解，按左侧水平半规管耳石症给予Barbecue方法复位，2个循环后症状缓解，再行甩头试验正常。 病例2：男性，62岁，就诊当日晨醒时出现持续性眩晕伴呕吐，无耳鸣、耳聋、复视、肢体无力等症状，既往有高血压史。查体：血压135/85 mmHg，神经系统检查除前庭神经外均未见异常。坐位见方向向右的水平自发眼震，向右凝视幅度增大，向左凝视时眼震方向不变但幅度减小，甩头试验左侧阳性，听力正常。平卧侧头试验双侧见水平离地性眼震，向左侧头时眼震强度较右侧明显。平躺试验自发性眼震同坐位。患者平躺后头部缓慢连续转360°的过程中也出现2个眼震消失点和2个眼震最强点（图1B），眼震消失点分别在平卧向右转头约30°和210°时，眼震最强点分别在向右120°和300°时，向右转头30°直至210°时眼震方向向左，从右210°开始眼震方向向右，眼震也有渐强渐弱现象。头颅MRI弥散加权未见异常，患者也未行双耳变温试验。判断为右侧水平半规管壶腹嵴帽耳石症，给予Gufoni方法复位，4个循环后平卧侧头诱发试验见眼震转变成水平向地性，向右侧头时眼震及眩晕强度较左侧明显，持续70秒后眼震及眩晕缓解。按右侧水平半规管耳石症给予Barbecue方法复位，1个循环后患者眩晕症状消失，再行甩头试验也恢复正常。
讨论
临床遇到首次发作、以持续性眩晕为主要表现，体格检查见持续自发性、水平为主的眼震，眼震方向、类型不随凝视方向的改变而变化，眼震幅度变化符合Alexander定律，同时向眼震慢相侧甩头出现纠正性扫视眼动，常会考虑前庭神经炎的诊断。此2例患者坐位时均出现以上表现，临床极似前庭神经炎，但前庭神经炎患者在行平卧侧头试验时不会出现眼震方向的改变，复位治疗也无法缓解眩晕症状，虽然此2例患者都未行变温试验，临床仍可以排除前庭神经炎的可能。同时临床未发现除前庭神经以外的局灶神经损害，且头颅MRI弥散加权未见异常，也可排除以眩晕为主要表现的后循环卒中。此2例患者在平卧侧头诱发试验时均表现为持续性水平离地性眼震，按水平半规管BPPV的判断原则，此时为黏附的壶腹嵴帽耳石症且眼震相对较弱侧为受累侧。经过Gufoni方法、平躺左右摇头训练后，患者眼震均转变为水平向地性，提示黏附的嵴帽耳石已脱落变成半规管耳石症，同时也提示耳石是黏附在水平半规管壶腹嵴的半规管侧而非椭圆囊侧：如果耳石黏附在椭圆囊侧，耳石脱落后会直接返回椭圆囊，随后的诱发试验不再出现眩晕与眼震发作；而如果耳石粘附在半规管侧，脱落的耳石进入半规管，尚不能直接返回椭圆囊，此时平卧侧头试验会出现双侧水平向地性眼震，且头部向患侧转时眩晕及眼震更明显。此2例患者在眼震转变为水平向地后，平卧侧头诱发试验时其眼震持续时间分别为80 s和70 s，均大于1 min，提示在判断水平半规管BPPV的耳石症类型时，国内制定的以眼震持续时间是否超过1 min的标准值得商榷。
患者坐位及平躺时出现的持续性眼震，与耳石的重力作用及水平半规管的空间位置相关。直立位时水平半规管与水平面呈30°，受累水平半规管壶腹嵴在耳石重力作用下向椭圆囊方向偏斜，致使该水平半规管兴奋性增高，患者出现眩晕及快相向患侧的水平性眼震。当患者不转头直接平躺时，受累的水平半规管壶腹嵴在耳石重力作用下仍然向椭圆囊侧偏斜，患者依然出现方向指向患侧的水平眼震。从中也可以看出坐位以及平躺位时出现的自发眼震具有定位价值，其方向均指向患侧水平半规管。患者在平躺360°转头过程中出现2个眼震消失点以及2个眼震最强点，期间眼震有渐强渐弱的变化现象，也与耳石的重力作用及水平半规管的空间位置相关：平躺后头部向患侧转30°，此时患侧水平半规管壶腹嵴与重力方向平行但方向相反，黏附的耳石对壶腹嵴的偏斜作用力为零，此时眼震消失，临床表现为第一眼震消失点。在此位置进一步向患侧转动头部，黏附的耳石使壶腹嵴产生向半规管方向偏斜，该水平半规管兴奋性降低，对侧正常的水平半规管兴奋性相对增高，此时眼震方向指向健侧。随着头部转动的角度不断增大，耳石对壶腹嵴的偏斜作用力也不断增大，致使水平半规管功能不断减弱，患侧与健侧水平半规管兴奋性的差别也不断增大，致使眼震出现渐强现象。当头位转至120°左右，患侧水平半规管壶腹嵴与水平面平行，此时耳石对壶腹嵴的作用力最强，临床出现第一个眼震最强点。进一步转头，耳石对水平半规管的抑制作用不断减弱，眼震出现减弱现象，但此时壶腹嵴仍向半规管方向偏斜，仍表现为患侧水平半规管功能减弱，因此眼震仍然指向健侧。当向患侧转头至210°左右，此时患侧水平半规管壶腹嵴又与重力方向平行且方向一致，此时黏附的耳石对壶腹嵴的作用再次降至最低，眼震再次消失，临床表现为第二眼震消失点。继续向患侧方向转头时，耳石重力作用使壶腹嵴偏向椭圆囊侧，患侧水平半规管兴奋，患者出现方向指向患侧的眼震，随头部转动耳石作用力不断增大，眼震幅度出现渐强现象，至300°左右水平半规管壶腹嵴再次与水平面平行，患侧壶腹嵴兴奋性最大，临床出现第二个眼震最强点。随后进一步的转头引起耳石作用力不断变小，眼震幅度出现渐弱现象。
我们在634例BPPV患者中仅发现2例表现为持续性眩晕并观察到自发眼震，发生率较低，这应该与裸眼观察时受固视等因素影响相关，今后的研究中我们将使用眼震记录仪进一步观察记录。另外，本文中2例患者复位前甩头试验出现健侧阳性，复位后恢复正常，可能是与患侧兴奋性增高后致使健侧半规管兴奋性相对减弱相关，有类似文献报道并考虑可能与甩头使耳石移动性增大有关，但确切原因也有待于进一步明确。总之，从这2例患者资料可以看出，BPPV患者的眩晕症状并不绝对是短暂性、阵发性，有时以持续性眩晕为主要表现。因此对于持续性眩晕的患者，仍有必要进行平卧侧头诱发试验，以进一步区分是前庭神经炎还是少见的水平半规管BPPV。
来源 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2014年3月 第21卷 第3期 |
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