第十九案 胃炎

病史：何左，38岁，初诊节气，立夏。    素性暴躁嗜酒，年前因家庭纠纷，暴怒心烦，常感两胁胀满，如物撑顶，时有泛酸，纳差，恶心、口苦。经医院胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。服中西药无效，门诊求治，苔黄腻，舌质红，脉弦滑。
    讲解与互动：
    恶心，泛酸，不吃饭，口苦，生气引起的两胁胀满，脉弦，苔黄腻，舌质又红。这什么辨证？应该很简单。
    学生：“肝郁。”
    哎！有肝郁，这没错。其次呢？
    学生：“湿热。”
    不是湿热，苔是腻的，应该痰热。有痰这看出来了。苔腻呀！脉滑，有肝郁，有痰浊，而且痰浊化热。肥厚性胃炎很多的，泛酸一般都是肥厚性胃炎；烧心一般都是萎缩性胃炎，没有酸就是烧心。用什么方？
    学生：“用温胆汤。”
    哎！温胆汤。用温胆汤，但这里面还要加一个方子。有恶心呀！温胆汤治恶心的效果并不好。加什么方？《金匮要略》上的方。
    学生：“半夏泻心汤。”
    哎！半夏泻心汤。要加泻心汤，所以用温胆汤和半夏泻心汤合方。开药。温胆6味药记住了啊！这用不着重复了。半夏泻心汤加点什么药？什么组成？
    学生：“黄芩、黄连、半夏。”半夏是主药。另外还有泛酸，纳差，疼痛。想了温胆，底下就要出来另外两个药，一个是祛痰的药，一个是化瘀的药。这瘀不明显，但必须痰瘀同治，提高疗效。
    学生：“莱菔子和丹参。”
    哎！对了。莱菔子和丹参。胃痛，两胁都胀痛，像东西顶着了。用什么药？
    学生：“川楝子、元胡。”
    哎！川楝子、元胡，金铃子散。这个方子也很明确了。
    脉案：
    男性何某，性燥嗜酒，暴怒烦郁，两胁胀满，延及脘痛，按之不舒，纳呆恶心，泛酸口苦。胃镜确诊为“肥厚性胃炎”。苔黄腻，舌质红，脉弦滑。肝郁痰浊，阻塞中焦，胃失和降而脘胁引痛。治宜清肝祛痰，和胃降逆。宗《三因极一病证方论》“温胆汤”合《伤寒论》“半夏泻心汤”化裁。
    处方：
    竹茹10g    枳壳10g    云苓10g    陈皮10g    石菖蒲10g    郁金10g    黄连10g    黄芩10g    姜半夏10g    生芪10g  蒲公英10g    莱菔子10g    丹参30g    生牡蛎30g    川楝子10g    元胡10g
       结果：
    上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，脘胁胀痛缓解，恶心泛酸得止。口苦纳差依存，苔薄黄腻，脉象弦细，痰浊渐祛，肝郁渐疏，脾胃失和。上方去牡蛎、姜半夏、黄连加生栀子10g、白扁豆10g、木香10g、砂仁10g、鸡内金30g。再服14剂，食纳渐复，口苦已除，苔薄黄，脉弦细，痰热已除，胃逆亦降，服加味保和丸、加味逍遥丸，二月后复查，胃镜正常。
    半夏中病即止，加了姜半夏对恶心有好处，但是还是比较燥，对热邪并不利；黄连用时间长了也是苦寒。
    按语：
    1、祛痰浊，“温胆汤”系主方，入石菖蒲、郁金一豁一行，利于祛痰。佐莱菔子祛痰力强大，入丹参痰瘀同治，加牡蛎即祛痰又制酸。
    牡蛎一般都用生的，生牡蛎的作用比较全，制牡蛎就制酸的时候用，祛痰的作用就小了，所以都用生牡蛎。
    2、“半夏泻心汤”辛开苦降，治胃逆效方，姜、枣、草温燥滋腻不利于痰热祛之；人参易黄芪，健脾力更大且不恋痰，配公英是消胃炎有效药对。半夏降逆，但又温燥，恶心解除，中病即止。
    3、白扁豆、木香、砂仁醒脾开胃效药，最后丸药缓图，善后收功。