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病史：吴左，40岁，初诊节气，小暑。
胸闷两年，平素体型较胖，烟酒无度，饮食不节。两年来经常胸闷发憋，夜重暮轻。每次5分钟左右，头重口粘，脘胀纳呆，大便干结，夜寐不实。在多家医院查心电图ST段V4～V6下移大于0.05mv，诊为前壁心肌缺血。久经中西药治，其效不显。病友介绍，来院诊治。昨日操劳过度，贪凉饮啤酒2升，就诊时胸憋发作2次，苔黄腻，脉弦滑。 讲解与互动：
先看这个病例，40岁的一个男性，这我基本讲了这个病的辨证，辨证应该是很明白了，你只要看见舌苔腻，你就从痰论治，抓住一点苔腻就用温胆汤，一般都会有效。当然这个病人没有瘀，也不痛，舌质也没变化，也没瘀斑，舌下静脉也不显露，但你一定要想到有痰必有瘀，有瘀必见痰，这中医的理论，痰瘀互结。你想到了这个病人要祛痰，一定要配上化瘀，提高疗效，要痰瘀同治。这个病人很明白吗？痰浊闭阻胸阳。用什么方？
学生：“用温胆汤。”
对！温胆汤没错。温胆汤哪几个药，应该装在你脑子里面。像我一样，一看温胆汤苔腻的，竹茹后面自然而然这5个药都出来了。
学生：“竹茹、枳壳、云苓、陈皮。”
竹茹、枳壳、云苓、陈皮没错。还有两个药是什么？
学生：“石菖蒲、郁金。”
哎！对，石菖蒲、郁金。菖蒲你要注意，外地的菖蒲你要写石菖蒲，你不要写菖蒲，有的地方菖蒲给节菖蒲。古代的节菖蒲是九节菖蒲，现在的节菖蒲是新疆的二台山下的一个菖蒲，这是有毒的。北京肯定写菖蒲就给你石菖蒲，外地你为了谨慎就写石菖蒲，这就错不了。这6个药是没有问题的，根据这个病史，还加什么药？
学生：“莱菔子、丹参。”
莱菔子，对。祛痰最重要的药就是莱菔子，尤其心脑血管用莱菔子非常重要。而且我讲过了，莱菔子并不破气，萝卜破气，它的籽并不破气，所以加上莱菔子这是很对的。还有呢？
学生：“丹参。”
哎！丹参。好了痰瘀同治都想到了。你再看看他的症状还有什么？你想想开动脑筋。
学生：“可以加点草决明、全瓜蒌。”
对呀！你想到了，草决明。大便干，这个我反复强调。中医的十问主要问两口：上口的吃饭；下口问大便、小便。他是大便干的，一定要通腑。任何病包括冠心病，你不通腑疗效肯定受影响。通腑也可以把痰浊排出体外，分利二便，所以草决明这是个好药。还有什么？再看看还有什么症状？
学生：“加酸枣仁和夜交藤。”
酸枣仁、夜交藤可以呀。他睡眠不好。还想一想？
学生：“生山楂。”
生山楂对呀，可以呀。痰瘀同治里面，一个丹参必须用，生山楂好药，它又消食，他饮食不好，胃口不好。
学生：“还可用点车前草利尿”
车前草，对呀，分利二便。都想到了，排利、润肠、利尿，把痰浊排出体外。想到痰瘀同治，祛痰为主，加上石菖蒲、郁金，这都很对。想到了，唯独还忘了一个。
学生：“加个补气药，或者黄芪或者白扁豆。”
补气药可以呀，他的胃口不好能补气呀。
学生：“加木香、砂仁。”
木香、砂仁也可以加。但补气，木香、砂仁不补气，开胃口可以。
学生：“白扁豆可以用。”
哎！想起来了。又能开胃口，又能补气的就是白扁豆。我们家里面用扁豆衣，现在药房基本上没有扁豆衣，你就用白扁豆，里面包含了扁豆衣。
最后还有一个很重要的关键。
学生：“透络。”
透络现在不至于。这个瘀血不明显，他仅仅的有痰必有瘀，所以要加上化瘀的药。他瘀血明显了，你可以加透络的药。加虫类药：地龙、水蛭都可以加。但他这个瘀血不明显，所以他这个病例不需要再透络，化瘀就够了。
学生：“加瓜蒌。”
瓜蒌。哎！对了。我刚才讲了从痰论治，不是我发明的，是张仲景启发的。他用的瓜蒌、薤白。这个方子你们印象就很深了。治疗苔腻的冠心病，这五个特点你掌握了，估计能保证疗效。
脉案：
中年吴左，胸闷两年，常于夜间发作，每次5分钟左右，劳累时更显。头重肢困，脘胀便干，纳呆口粘，夜寐不酣。心电图示：ST段V4～V6下移大于0.05mv，诊为劳累型心绞痛，前壁心肌缺血，苔黄腻，脉弦滑。痰浊闭阻，胸阳被遏，发为胸痹。治宜祛痰宽胸，拟投《三因极—病证方论》“温胆汤”出入。
处方：
竹茹10g 枳壳10g 云苓10g 陈皮10g 石菖蒲10g 郁金10g 全瓜蒌30g 薤白10g 莱菔子10g 丹参30g 川芎10g 草决明30g 生山楂15g 白扁豆10g 蒲公英10g 车前草30g
竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金这六个药温胆汤固定的，一个都不能少，不可以加减。再加上全瓜蒌、薤白，最好的祛痰药莱菔子（全瓜蒌一定用量要大，用30g）；加上丹参、川芎；草决明通便，又能清虚热；扶正的药就加白扁豆；另外痰热互结所以加上蒲公英，公英也能健胃，对胃口不好的也有好处；再加上车前草分利二便，把痰浊外排。当然最好这个病人熬药以前用?两的白酒浸泡薤白，使薤白的成分，治心脏病的成分是个生物碱能泡出来，浸泡一小时。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服。7剂后腑行已畅，胃口已开，脘胀已除，胸闷明显缓解，头重且晕，口粘依存，苔黄厚腻，脉弦小滑，痰浊渐祛，仍蒙清阳。上方去草决明、山楂、加天麻、生薏苡仁，再服7剂，胸闷未作，头痛口粘除，苔薄黄，脉弦细。上方改为每晚服1次，一个月后复查心电正常，未再复诊。
加天麻、生薏苡仁，这就加强了痰蒙清窍的药。用天麻清痰蒙清阳，再用生薏苡仁继续给他利湿化痰。
按语：
1、冠心病常以补气活血为主、疏忽辨证论治。本案痰浊为患，当以祛痰为主，投温胆汤切证。虽未见瘀血，然痰瘀互结，有痰必有瘀，故加生山楂、丹参、川芎之类痰瘀同治而获效。
痰瘀同治里面，最好的就丹参；还有一个好药就水蛭。当然水蛭你放在药里面熬，这个病人很难服用，因为它很臭，你给它磨成粉，每次服3g，装载胶囊里面，这样效果就很好，比丹参的效果还要好。水蛭并不可怕，并不有毒。
2、仲景列瓜蒌薤白白酒汤类治痰浊胸痹有效，应当伍入，用酒浸泡者更效。
3、痰浊易于化热，配公英可清热健胃增食，痰浊要分利，草决明、车前草为治而下导；痰浊上蒙，川芎、天麻最易；白扁豆、薏苡仁助运祛痰（当然可以用生芪、仙鹤草）。
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