117伏邪不醒变成痨

伏邪不醒变成痨
——李可学术思想探讨之二
 
简介：针对伏邪与伤寒、温病关系问题，进一步探讨了李可学术思想。李可研究伏邪的思路：伏邪的概念；伏邪的病因病机；伏邪的发病特点；伏邪的治疗规律。
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伏邪，《中医大辞典》认为：藏伏于体内而不立即发病的病邪。温病学说亦称伏邪为“伏气”。千百年来，伏邪一直作为阐释温热病病因病机的专用名词。其实，在《伤寒杂病论》中也可以找到伏邪的依据，如外寒内饮之小青龙汤证，热入血室之小柴胡汤证，《金匮要略》之伏饮、留饮、里水等。李可在仲景之伏邪观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、发病特点、治疗规律，进行系统整理和发挥。笔者根据李氏之伏邪医案30余则，整理出以下内容：
 
1　伤风不醒变成痨
李可首先提出伏邪的概念。他认为，邪初在表，失治则由表入里，正虚无力驱邪外出，深入五脏，伏于血分，在治疗上便成“半死半生”之局。“伤风不醒变成痨”，这则民间谚语道破了伏邪的深刻病理、病机（22页）。下面看一则伏邪演变虚劳案；
布鲁氏杆菌病急性心衰濒危　张某，男，28岁。患者从事牧羊3年，传染布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，心、肝、肾实质均受损害。半月前因感冒而突发心衰，经省人民医院抢救5日无效，病危出院，准备后事，邀李可作最后挽救。诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰呜漉漉，呕吐涎沫；面色灰暗，神情萎顿，似睡似醒，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿，脐凸胸平，睾丸水肿，尿少，日夜约150毫升；厌食，食入则胀急欲死；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114次/分，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。从脉证推断，必是初病失表，致外邪深入五脏，正虚无力驱邪外出，伏于血分，渐致阴竭阳亡。此次因感冒而突发心衰，憎寒无汗，是表气闭塞，三焦气化冰结，聚水成肿之主因。少阴与太阳同病，有麻黄附子细辛汤法，温里寒，开表闭。遂拟以破格救心汤，重用附子200克，加麻黄、细辛开表闭透伏邪，加油桂、五苓蒸动气化而利水，更合瓜蒌薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀，麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭，日夜连服3剂，3小时1次。当服第1次药后，头部见汗，喘咳顿减；服第2次药后，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000毫升以上，水肿消去十之七八，脉沉弱82次/分，脱险（11页）。
按　本案患布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，渐致虚劳。此次因新感引动伏邪，憎寒无汗，频咳暴喘，全身凹陷性水肿，突发心衰，生命垂危。以麻黄附子细辛汤合破格救心汤，温里寒，开表闭，透伏邪，日夜连服3剂而脱险。
 
2　伏邪的病因病机
李可认为，伏邪的病因病机，主要有以下几点：①外感失表，由表入里，深入脏腑（11页）；②表未解而误攻，则邪陷入里，变生不测；③表未解而误补，则闭门留寇，后患无穷（198页）；④表未解而误投寒凉，则损伤正气，遂成痼疾（153页）。下面举例证之：
表证误攻变证　温某，女，37岁。患胃病多年，近感风寒，头痛恶寒与脘痛呕逆同见。医者失察，置表证于不顾，迳投保和汤治胃，其中有莱菔子、瓜萎各30g，枳实、青皮各10g，服药3剂，反增腹泻，四肢酸懒，卧床不起。李氏询知仍觉畏寒无汗，头痛体楚，脉反沉紧。表证未罢而见里证里脉，为消导开破药损伤正气，寒邪由表陷里所致。逆流挽舟法治痢疾失表、邪陷入里，可以借鉴；羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、桔梗、红参（另炖）、麻黄、炙草各10g，茯苓30g，吴茱萸15g（洗），生姜15片，大枣10枚，水煎服。上药仅服1剂，得汗，诸证遂愈（198页）。
按　本案为表证误攻腹泻，李氏以人参败毒散扶正托邪，开门逐盗，1剂得汗而内外均解。李可之二弟，少时体弱，患外感身痛，医者但见面黄肌瘦，予补脾之剂3付，缠绵2个月不愈，致寒湿外邪深入五脏，遂演变为风心病。
 
3　伏邪隐匿　但有征兆
李可在论述伏邪与水肿关系时指出，慢性肾炎水肿及顽固心衰水肿，多由表邪入里而来。唯病程一长，多数病人对致病之由皆不能记忆，而医者亦见病治病，忽略追根寻底，投剂则隔靴搔痒，无济于事（9页）。从中可以看出，伏邪易被医患双方所忽视，再加上邪藏于里，比较隐匿，捕捉伏邪就是个棘手问题。为此，李可进一步指出捕捉时机：既有伏邪，必有征兆。新感引动伏邪，邪正相争而宿疾发作，便显示出病邪盘据的经络脏腑，暴露了疾病的奥秘（22页）。现附验案，以为佐证：
风心病合并冠心病　张某，女，40岁。病史：风心病、冠心病、肺瘀血已10年。现证见心悸、气喘、咳血。动则尤甚。每进食必心中大动，故每届饭时，忧心忡忡。为免心跳，吃吃停停，一餐常延搁二三小时之久。心率常在170～210次/分左右。脉促，四肢厥冷，胸闷刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左侧卧，否则呛咳喘悸不停。纵观诸证，为心之阴阳皆虚，阳虚偏重。拟炙甘草汤、参附龙牡救逆汤、丹参饮合方化裁，温肾回阴、通脉化瘀、滋液救心为治，21剂。药后悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。进食已不心跳，胸闷刺痛在服至10剂时痊愈。唯月初曾出现反复，穷追细问，始得知10年来每经期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症为月经前1日寒热如疟，呕吐耳聋，经净自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入里，深入血分不能透达，即《伤寒论》热入血室之证，当因势利导，予小柴胡汤加味，提透血分伏邪：柴胡、红参（另炖）、五灵脂、川芎、酒芩、干姜、桃仁、炙草各10g，丹参、当归、益母草、半夏各30g，赤芍15g，泽兰、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大枣10枚，6剂，每月经前一日连服3剂。药后，经前感冒得以根除。除风心病存在外，已无自觉证状，以固本散善后（20页）。
按　本案重病10年，邪入血室即达10年。由于经期必感冒，新感引动伏邪，邪正交争而宿疾发作，便显示出病邪盘踞在血室之奥秘。乘伏邪之蛛丝马迹在此时暴露无遗之际，因势利导，一举破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡汤内，扶正达邪、和解表里，使10年伏邪得以外透，从此步入坦途。
 
4　伏邪的发病特点
李可认为，伏邪发病，或交节病作，或经前必犯，或周期发作（152页）。凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，必有六淫外邪深伏（22页）。现根据李氏之详实医案，归纳出以下内容：
4.1　伏邪病史特点　
伏邪病史有以下特点：①寒邪久伏病史：李可之经验，凡慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病人，病程多在10～30年不等，均有外感寒邪病史（9、22页）。如肺心病合并脑危象急性肾功衰竭案（8页）。②反复感冒病史：一般人把感冒不当回事，李可却认为，如此反复感冒，每感冒一次，即有一点寒气积于体内，寒邪一层压一层，深伏不出，便成顽症（379页）。所以，反复感冒不可轻描淡写，也是诊断伏邪的依据，如过敏性鼻炎案（282页），阳虚型红斑狼疮案（202页），其月月感冒2、3次，便是明证。
4.2　伏邪发病时间特点　
伏邪发病时间有以下特点：①交节病作：如肺间质纤维化案（31页），子时痉挛性暴咳约3分钟。因半夜阴气大盛，阳不胜阴，故痉咳而痰难出。②经前必犯：如风心病合并冠心病案（21页），每逢经期，诸证加剧。③久治不愈、反复发作：如重症痢疾疑癌变案（152页），每隔月余即暴痢1次，其周期性发作是新感引动伏邪，正虚无力鼓邪外出。
4.3　伏邪证候特点　
伏邪证候有以下特点：①表里并病：《伤寒论》有合病与并病之分，合病为两经或三经同时受病；并病为一经未退又传一经，必须为一经症状还在，而又具备后一经证状。根据伏邪的概念，可知伏邪是表里并病。李可之经验，顽固心衰水肿病人，均有外感久伏病史，察知多寒邪深伏少阴，常予对证方内加入麻黄、细辛，开提肺气，透发伏邪（22页）。②表证隐匿：伏邪是初病失表，由表入里。但不是全入里，即表证的一部分入里，一部分还在表。正因为一部分入里，所以伏邪的表证就比较轻微、隐匿，很少有典型的表证（寒热、无汗头痛），多为肩背沉困，甚如压一石磨感（380页），背部似冷水浇灌（27页），胸上如压一石磨感（40页），全身如捆之感（28页），偏头无汗（152页），每进食胸背无汗等（28页）。③表证久羁：伏邪的表证，不但轻微、隐匿，而且久羁，如重症痢疾疑癌变案（152页），肩背沉困、偏头无汗多年，便是太阳表气闭阻之明证。④里证深伏：伏邪入里，既可侵入五脏，又可深伏血分，尤其要详辨三阴。如结核性胸膜炎案（47页），为外寒内饮，阴邪窍居阳位；鸡爪风症案（122页），为厥、少二经之伏寒。
 
5　伏邪但从里去　不死不休
喻嘉言在《医门法律·痢疾门》中指出：邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。下面举例证之：
重症痢疾疑癌变　王某，男，23岁。患痢经年不愈，其病始于抗洪抢险，在水中浸泡26昼夜，劳倦内伤，复加寒湿郁久化热成痢，住院3个月，日见加重，查出直肠息肉，手术切除坚硬、灰黑色赘生物4枚，活检不能排除癌变。接受化疗2个疗程，服抗癌中药百余剂，病情迅速恶化，呕逆不能进食，痢下日夜无度，体重锐减10公斤，又查出直肠有多个赘生物长出，因重度贫血无法进行手术。李可诊时患者卧床不起，两目无神，时时思睡，喘汗不止，烦躁不宁，心动震衣，双颧艳若桃花，膝冷如冰，口舌糜烂，脉见浮洪，重按则如游丝。病情危重，恐有阴阳离决之变，以回阳救脱为要：红参（另炖）、附子、龙牡、炙草各30g，山芋肉120g，赤石脂30g，肉桂1.5（冲）。因有假热在上，嘱热药冷服。服1剂，险象尽退，安然入睡，汗敛喘定。唯下痢无度，所下多脓血及腐臭黑水、脂膜之类，10多分钟即下痢1次。师法张锡纯燮理汤变通方，4日后下痢为10次左右。又服4日已能起床，1日夜痢下2～3次，不再腹痛后重。令其停药，每日蒸食鲜山药半斤与30克山楂粉加红白糖佐餐，半月后痢止，体重恢复，基本康复。不料1个月后又生突变，每隔月余即暴痢1次，稍加调治即愈，但其周期性发作不能根治。患者屡屡诉说肩背沉困，便是太阳表气闭阻之明证。初治失表，过用攻下中药百余剂，致邪深陷入里，遂成危症。喻氏云：邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表。若但从里去，不死不休。拟逆流挽舟法，引入里之邪从表透出：红参（另炖）、羌活、独活、前胡、川芎、枳壳、桔梗、炙草各10g，茯苓15g，薄荷3g，生姜3片，2剂。药后周身得微汗，其多年之偏头无汗、肩背如压一石磨之沉困感亦愈。伏邪尽透，经年久痢竟获治愈，直肠镜检，息肉亦已消失（152页）。
按　本案初治失表，过用攻下，但从里去，结果痢下日夜无度，体重锐减，喘汗不止，心动震衣、颧艳如妆，阴阳欲绝。李氏初用参附龙牡救逆汤回阳固脱，继用燮理汤变方治愈。唯每隔月余即暴痢1次，其周期性发作不能根治。经穷追细问，始得知患者屡屡诉说肩背沉困，仍是太阳表气闭阻之明证。遂用逆流挽舟法引深陷入里之邪从表透出，从此便步入坦途。人参败毒散，原出宋代《和剂局方》，是一首著名的益气解表方剂。喻嘉言把它引入痢疾门，成为中国医学史上第一首以解表法治痢之方，在痢疾的治疗上另出枢机，独辟蹊径。
 
6　伏邪的治疗规律
李可认为，《内经》说“善治者治皮毛”，不单是为表证立法，也是治疗重、难、痼证的法宝（22页）。古人又有“正旺邪自退“之说，比如对待一个气息奄奄的痢疾病人，黄连、大黄沾唇必死，即“十分虚邪，无实可攻”。于是“但扶其正，听邪自去”，确保住了病人的性命。调动人体的正气去战胜疾病，即“不治之治”是中医治法中的最高境界（177页）。现将其治法归纳如下：
6.1　伏邪之常法
6.1.1　扶正达邪法　
扶正达邪法有以下诸方：①小柴胡汤加黑芥穗；用于热入血室，如风心病合并冠心病案（22页），红斑狼疮案（203页）；②乌蛇荣皮汤加味：用于皮肤病，如过敏性紫癜案（328页）；③人参败毒散加味：用于伏邪之感冒，如结核性心包炎、心包积液案（49页）。
6.1.2　助阳透邪法　
助阳透邪法有以下诸方：①小青龙汤加味：用于痰饮内伏，如肺心病急性肾功衰竭案（8页）；②麻黄附子细辛汤加味：用于寒邪深伏少阴，如布鲁氏杆菌病心衰案（11页），过敏过鼻炎案（282页）；③乌头汤加味：用于寒邪深伏血分、痹阻血脉，如鸡爪风症案（122页），血栓闭寒性脉管炎案（65页）。
6.1.3　逆流挽舟法　
逆流挽舟法有如下方剂：人参败毒散，用于邪伏于里之泻痢，如表证误攻变证案（198页），重症痢疾疑癌变案（152页）。
6.1.4　广络兼备法　
广络兼备法有如下方剂：偏正头风散，用于头风痼疾。偏正头风散，原出《和剂局方》，药18味。李可经临证运用，重新修订之后，增至27味，大大突破了原方的主治范围。头风顽症，正气先虚，外淫六邪袭入，日久由经络渐入于脏，湿痰死血筑成巢穴，深伏不出，遂成痼疾。李氏采用广络兼备法，以人参、天麻、制首乌、白蒺藜补元气、益精血；川草乌通十二经脉，破沉寒、驱伏邪；芎、芷、荆、防、羌活、辛夷、苍耳、苍术，芳香透窍，开门逐盗；天麻、南星、白附，化痰定风；石膏甘寒清热，监制辛热诸品；雄黄、苍术，解毒辟秽；乳香、没药，化瘀定痛；诸虫深入血分，搜剔伏匿之邪；白芷一味，号称植物麝香，善通诸窍，与川芎专理头痛相配，引诸药上达头部，破其巢穴。诸药相合，对风、寒、湿、痰、血瘀多种伏邪，皆有透发之效（242页）。
总之，伏邪常法用药，以扶正助阳、开表、透邪3法组成。扶正多用人参，助阳多用附子，开表多用麻黄、羌活，透邪多用细辛、黑芥穗。李氏经验，伏邪之开表法，只用一两次，表闭开、营卫通即弃之，透邪药可以继服，详见肺间质纤维化案（28页）。
6.2　伏邪的变法　
根据“正旺邪自退”、“十分虚邪，无实可攻”的原则，凡是体虚之伏邪，李可多用变法。如产后阴黄重症案（172页），用人参四逆汤合茵陈五苓散加味，回阳破阴、温肾固下；伏寒奇症案（380页），前后用药43剂，始终用温氏奔脉汤温肾回阳、镇敛冲气，均是用补法之明证。下面看一则痢症用补法之验案：
久痢成痨　杜某，女，23岁，病危邀诊。病史：1年前患者因8个月男孩因病夭折，悲伤过度，食少形瘦。今春流产，失血过多，多次发生贫血性休克。夏末患痢，寒热如疟，日下脓血便10余次。服白头翁汤不效，又服葛根芩连汤12剂，病不减，反不能食。盛夏憎寒，不离棉衣，日渐消瘦，咳嗽盗汗。经X光透视见右肺浸润型肺结核。已闭经、卧床不起4个月。食少呕逆。咳喘自汗，脓血便乃未止，每便必脱肛。经抗痨药后食纳锐减，形容枯槁，眼眶塌陷，皮肤干瘪。一日数度晕厥，气息奄奄，病情危重。脉细数不乱，两迟尚能应指。病由寒痢误用苦寒损伤脾阳，邪陷入里成痨。延久损及于肾，生命根基动摇，已无实可攻。亟扶正固脱，醒脾救胃：红参（捣末同煎）、生半夏各30g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜10片，煎取浓汁300毫升，对入姜汁一盅，一日内不分次数缓缓呷服。呕止后，改为日分3次服，3剂。服1剂后当日呕止，服完第二剂后，汗敛喘定，知饥，索食藕粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三剂后，可日进食半斤许。患者已能半卧位，两目有神。脉虽细弱，但属有根。下痢脓血如前，未再休克。因呕止，原方去半夏，合补中益气汤：生芪18g，红参（另炖）、白术、当归各10g，柴胡、升麻、陈皮各3g，肾四味各10g，山芋肉、山药各100g，炙草15g，生姜3片，大枣4枚，胡桃4枚打，3剂。药后已能起坐，日可进食七八两。便脓血、咳嗽、午后潮热不减。第3方咬定护元气，补土生金之法，原方加炒谷、麦芽醒脾，煅龙牡固脱。服20剂后，已能起床下炕游走几次，进食身有微汗，正气渐复，营卫通调而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再进20剂，间日1剂。药后咳嗽、潮热止，月经来潮，可到户外活动。经X光检查，右肺结核已钙化，一年后生一男孩（205页）。
按　此例属于误治败症，故断然打破了古人“痢无补法”之禁律。首诊方虽药仅5味，却是起死回生的关键。其中红参、山芋肉益气敛脱，山药补肾益肺、滋润血脉，生半夏为降胃安冲止呕圣药，与等量之生姜、姜汁、炙草合用，既解其毒，又能止剧烈之呕吐，从而使胃气复苏，为本症的治疗破一呕阻难关。如此垂危重症，经治2个月，服药49剂，无一味治痢之药而痢愈；仅一味山药治痨之药而痨亦愈。可见古人“扶正邪自退”之说，确有至理。
 
7　伏邪与伤寒关系
温病学说称伏邪为伏气；《中医大辞典》认为伏邪是藏伏于体内而不立即发病的病邪。二者意思相近，均把伏邪指向伏气，纳入温病范畴。李可在仲景伏邪观点基础上，对伏邪的概念、病因病机、发病特点、治疗规律，进行系统整理和发挥，从中可以领略伏邪与伤寒的关系。
7.1　伏邪偏重寒邪　
李可之伏邪医案34则，其中属于寒邪或寒湿者32例，如脊髓神经胶质瘤案（341页），类风湿性关节炎合并硬皮症案（208页）。仅有两例为外感风热或热毒所致，如高热惊风案（71页），疹毒内陷案（78页）。
7.2　伏邪为表证与三阴并病　
伏邪的证候特点是表里并病，进一步说是表证与三阴并病。如鸡爪风症案（122页），患者产后未及满月，淘米洗衣不避冷水，致寒湿深入厥、少二经；结核性腹膜炎合并胆囊炎案（58页），患者怕冷、无汗、咳喘、腹水、尿少、全身浮肿等，诊为少阴（肾）虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴（肺、脾）虚寒证。
7.3　伏邪为六经辨证之延伸　
《伤寒论》是外感病的治疗规律，其中详于三阳辨证，而略于三阴辨证。故笔者曾误以为六经辩证只限于外感病，而与内伤杂病无涉。后来读了《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，眼界大开。李可之全书共246例医案，其中伏邪医案34则，占总数的14%，从中可见伏邪是内伤杂证的常见病。笔者在文中引用布鲁氏杆菌病急性心衰（11页）、表证误攻变证（198页）、风心病合并冠心病（20页）、重症痢疾疑癌变（152页）、久痢成痨（305页）等诸案，详细记录了病初失表，由表入里，深入五脏三阴的演变过程。其治疗不仅用经方小青龙汤、麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、乌头汤，亦用时方人参败毒散、验方偏正头风散、自制方乌蛇荣皮汤等。李可之伏邪理论，详于三阴辨证，弥补了六经辨证的薄弱环节，并进一步把六经辨证扩展到内伤杂病领域。
7.4　伏邪属于伤寒范畴　
仲景在《伤寒杂病论》中之伏饮、留饮、里水，以及小青龙汤证、麻黄附子细辛汤证、小柴胡汤证、乌头汤证等，已经涉及到伏邪的实质，这应当在《中医大辞典》中大写一笔。而《中医大辞典》之伏邪条文解释（即藏于体内而不立即发病的病邪），其实质是伏气，没有涵盖仲景之伏邪观点，显然是不妥的。李可在仲景伏邪观点基础上，进行系统整理和发挥，理法方药应有尽有。这样看来，伏邪的概念，应当正名；伏邪与伏气，应当分开。伏气是藏伏于体内而不立即发病的病邪；伏邪是初病失表，由表入里，深入五脏，伏于血分。伏邪属于伤寒范畴，伏气归于温病范围。这样分类，名符其实，对规范证候，指导临床，有着重要的意义。
李可研究伏邪的思路，现简要归纳如下：伏邪的概念；伏邪的病因病机；伏邪的发病特点；伏邪的治疗规律。