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女性不孕症指女子婚后，夫妇同居一年以上，配偶生理功能正常，未避孕而未受孕者；或曾生育过，未避孕又一年以上未再受孕者。前者称为原发性不孕，《千金药方》称“全不产”，《脉经》称“无子”。后者承称发性不孕症，《千金药方》称“端绪”。现代医学把夫妇一方或双方有先天或后天有解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者，成为绝对不孕症，药物治疗难以奏效。若夫妇一方或双方因某种原因阻碍受孕，导致暂时不孕，称为相对不孕症，此类占不孕症的比例很高，临床上，治疗效果多较理想。随着医疗技术的进步，一部分原属于绝对不孕症的患者成为相对对不孕症。 1.病因病机 临床上原发不孕症以肾虚、肝郁、脾虚为多见，而继发不孕症以痰湿或气滞血瘀为多。 1.1肾虚 肾藏精，主生殖，肾气旺盛，精血充盈，任通冲盛，月经按时来潮，两精相博才能生子。若先天不足，或房劳过度，久病耗伤，致肾气虚弱，精血不足，冲任亏虚，温煦无权，则胞宫虚寒不能摄精成孕，《圣济总录》说：“女子所以无子，系冲任不足，肾气虚寒故也“。或多产房劳，久病耗伤肾阴，致精血不足，血枯内热，子宫干涩，也不能摄精成孕。因精血同源，肾虚者常伴见肝血虚。 1.2肝郁 肝主疏泄，疏通气机，气机条畅，冲任调和，胞脉得养，故能受孕。若情志抑郁，疏泄不畅，气血失和，冲任失调，则不能成孕。 1.3脾虚 脾胃为气血生化之源，脾胃健旺，冲任气血充盈，才能为受孕提供基本条件。若饮食不节，或肝气乘犯，可致脾胃失养，脾胃虚弱，气血化源不足，冲任血海不足，则难以成孕，即使成孕胞宫气血亏虚也易流产。 1.4痰湿 素体肥胖，恣食肥甘厚腻，脾失健运，痰湿内生，流注于下，阻塞胞络，影响胞宫气机，则难以成孕。 1.5血瘀 气郁日久，血行不畅，或流产后，瘀血内阻胞宫，难以成孕。 2.辨证论治 2.1肾精亏虚 证见婚久不孕，月经后期或稀发，量少，色淡，质稀，初潮较迟，伴有腰腿酸软，性欲低下，面色晦暗，小便清长，大便不实，舍淡，苔薄白，脉沉细。临床多表现为子宫卵巢发育不良，卵泡发育不良，不排卵，黄体功能不足。治以补肾养肝，调冲任。基本方药（四二五合方）：当归、川芎、白芍、熟地、仙灵脾、仙茅、菟丝子、沙苑子、枸杞子、五味子、覆盆子、益母草、丹参。 2.2肝气郁滞 证见婚久不孕，月经先后无定期，量少或伴有血块，经期或经后腹痛，乳房、胸肋或少腹胀痛，心情抑郁，失眠，舌暗红，苔薄白，脉弦或细，治以疏肝理气，兼以健脾。临床表现为炎症性不孕（如输卵管炎、子宫内膜炎）、不排卵。基本方以当归、川芎、白芍、路路通、川牛膝、香附、柴胡、茯苓、益母草、陈皮、甘草。 2.3脾气虚弱 证见月经后期，量少，质稀，神疲乏力，面色无华，唇甲色淡，纳差，大便溏，舍淡，苔薄白，脉沉细。临床多表现为卵泡发育不良，子宫内膜薄，治以健脾益气养血，基本方：加味参芪四物汤。 2.4宫寒不孕 证见平素少腹冷痛，经期加重，月经后期量少，色暗，伴有血块，腰腿酸软，畏寒肢冷，舍淡，苔白，脉沉细。治以温经散寒暖宫，基本方以加味温经汤。 2.5气滞血瘀 证见下腹部胀痛或刺痛，经行腹痛加剧，经色紫暗，伴血块，经血排出不畅，心烦郁闷，舌暗边有瘀点，脉弦细或涩。治则以理气活血，温经通络。基本方以加味德生丹（自拟方）：柴胡、香附、当归、广木香、青陈皮、元胡、益母草、小茴香、川芎、白芍、熟地、砂仁、制没药。 2.6痰湿凝滞 证见体胖痰湿之体，平素白带多，质粘稠，月经后期或稀发，量少，色淡，腹胀，肢体郁胀，脉濡湿或沉迟滑。临床多见于多囊卵巢综合征，治以燥湿化痰，补气通络。基本方：加味苍附导痰汤加减。 3.治疗经验 不孕症的辩治重点在肾，治疗时着重从肾论治，即使无肾虚的证侯，亦要兼顾到肾。在治疗不孕症时，既重在保护精血，又处处顾扩阳气（即氤氲之气）。只有精血充足才能摄精成孕，保护氤氲之气，才有生身之机。常言：“寒水之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”。 不孕症不外虚实两大类，原发不孕往往以先天肾气不足（发育不良）多见。《医部总录》：“今夫人无子者，率母血少，不足以摄精也。血之少也，故非一端，然又胃子者，必须补其精血，无亏欠，乃可以成胎孕”。因此治疗以调补肾为主，肾气盛精血足，方能摄精成孕。继发不孕多以实证见多（盆腔炎、子宫内膜炎、卵巢囊肿综合征），治疗以疏肝理气、活血化瘀，或燥湿化痰理气为主，气机畅通，冲任得养则能受孕。 3.1月经不调而致不孕 通常将月经周期、经期、经量等的病变称为月经不调，而将闭经，崩漏是为月经的严重失调。 月经病的病因病机：主要是外感六淫、内伤七情，或先天不足，后天劳逸失常，房劳多产、饮食不节、跌仆创伤、人流、上环等，是脏腑功能失调，气血紊乱，致冲任损伤，发为月经病，其主要病机为瘀和虚。 月经病的诊断及辩证：诊断主要依据其主症，其辨证则根据月经的周期、经期、经量、经色、经质的变化及伴随月经周期所出现的其他症状，结合患者的形、气、色、舌、脉，综合四诊所获资料，确定其病机。 月经病的治疗：在四诊辩证的基础上，治疗月经病种在调经，使异常的月经恢复正常。据多年的经验，治月经病必须在辨证施治的基础上，着重于攻、活、补，既经前宜攻、经期宜活、经后宜补，在具体应用中，当有侧重。其攻法主要在经前期应用，可用于阳盛实热型、肝郁化热型的月经先期，气滞血瘀型、痰湿阻滞型的月经后期或闭经期等。常用的治疗方剂如：阳盛实热型月经先期的清经散，肝郁化热型月经先期的丹栀逍遥散，痰湿阻滞型的月经后期或闭经期的芎归六君子汤、桃红四物合乌药汤以及血府逐瘀汤。其活法即在月经期采用活血、温经、通络之法使经血顺利排出，常用的治疗方剂如桃红四物汤、生化汤。至于经后补法，应用更广，如健脾益气、摄血调经的补中益气汤；滋阴清热，调血养经的两地汤，补血调经的大补元煎；补中益气固冲调经的固阴煎和举元煎；补肾填精、养血调经的归肾丸；气血双调的归脾汤等。 3.2子宫发育不良而致不孕 子宫发育不良引起的不孕症是因肾气不足，先天发育欠佳所致。妇女所重在血，血能构精受胎成孕，欲治其病，惟于阴分调之，使无亏欠乃可成胎。但水为造化之元，火为万物之先，阳为发育之首，要使生发之机畅达活跃，非生气之少火不足为动。经曰：“形不足者，温之以气”。以四二五合方为主加减，取四物汤养血滋阴，益肾柔肝。方中当归，川芎养血行血，熟地、白芍滋养肝肾，则阴血得生，气血得行，冲任胞宫得养；五子填精补肾；二仙温肾阳，达到温而不燥，且能润而生精。本方功能养精血、温阳气，使肝脾肾三脏同治。 3.3输卵管不通及附件炎症而致不孕 治疗本病除了照顾肾、精血、阳气以外，还应着重治肝、治气、治血。肝经循行两少腹（经输卵管部位），所谓静脉所过，疾病所生，所以附件炎症而致的不孕症从肝论治，调理气血乃为治其本。一般认为炎症辩证多是气滞血瘀、热毒瘀结为主。治以理气活血，温经通络。基本方以加味德生丹（自拟方）。妇科病的慢性炎症，用药不能过于寒凉，而应用一些具有温养流动之性的当归、川芎、鸡血藤、鹿角霜等配以活血通络之品，以利于温通经脉，有利于输卵管的通畅。 3.4用药经验 3.4.1三个基本方剂 四物汤、五子衍宗丸和桂枝茯苓丸是治疗女性不孕症的三个基本方剂。代表补血、补肾。活血化瘀三种治法，分别适用于血虚证、肾虚证和瘀血证。在补血、补肾、活血化瘀等基本治法的基础上，根据病机，酌用清热利湿、疏肝理气、清热解毒、滋阴补肾、温补肾阳等各种治法。 3.4.2常用药物 3.4.2.1止血类 代表药物是阿胶、荆芥炭、茜草（炭）、乌贼骨。乌贼骨固涩止血，茜草（炭）化瘀止血，荆芥炭祛瘀生新、收涩止血，此三药合而为一，止血迅速而无留瘀之弊，为止血之妙品，并有调补冲任的作用，而阿胶是止血、补血的经典药物。其效专力强。临床上，虚寒性出血加用艾叶、炮姜、杜仲炭、附子，血热出血加用生地炭、地榆炭。此类药为治标之品，多在月经期应用，主要用于月经量多、经期延长、崩漏各证，西医多属功能性子宫出血。 3.4.2.2补肾精、养血类 以四物汤和五子衍宗丸为代表方，其他代表药为紫河车、山萸肉、杜仲。肝肾亏虚是女性不孕症病机之本，肝藏血，女子以血为用，肾藏精，主生殖。精血充盈，任通冲盛，月经按时来潮，两精相搏方能有子。若肾气虚弱，精血不足，冲任脉虚，则胞宫亏虚，不能摄精成孕。以四物汤为补血第一方，以五子衍宗丸为补肾精第一方，常两方合用。此二方主要用于（肾）精亏血虚行不孕症，西医临床表现为排卵功能差、黄体功能不足、月经量少、闭经或生殖器官发育欠佳。临床上肾阳虚者加鹿角霜、制附片、小茴香、仙茅、仙灵脾等温肾暖宫。肾阴虚者，加女贞子、旱莲草、山萸肉滋肾养肝、调理冲任。 3.4.2.3清热利湿类 以败酱草、薏苡仁为代表药物。败酱草清热利湿治标，薏苡仁健脾渗湿以绝生湿之源。其他常用栀子、泽泻、卷柏、茵陈、石苇等药物，临床方选龙胆泻肝汤、清热止淋汤，适用于湿热下注证。各种原因引起的妇科炎症临床辨证多为湿热下注，湿热郁于少腹，影响卵子的质量、精卵的结合及着床。此类患者多见于输卵管炎、输卵管积水、卵巢囊肿、子宫内膜炎等引起的不孕症。 3.4.2.4活血化瘀类 以桂枝茯苓丸为代表方，其他代表药物为穿山甲、卷柏、刘寄奴、没药、乳香、水蛭、益母草、皂刺等，用于治疗少腹瘀阻证。瘀血阻滞少腹及胞宫，既可使气血难以滋养胞宫，又可影响精卵的道路，是女性不孕症的重要病机。多见于子宫肌瘤、输卵管不通、输卵管积水及卵巢囊肿等引起的不孕症。治疗子宫肌瘤和输卵管不通时，桂枝、桃仁用量宜大（桂枝6－15g，桃仁9－18g，赤芍9－15g）。具体加减如下：①青壮年，病程较短者，可加三棱、莪术、刘寄奴、地鳖虫、卷柏、红花及丹参，以加强其活血化瘀之功。对年高体衰或病久虚弱者，可先补后攻，或攻补兼施，但用量以小。可酌加黄芪、党参、白术以扶助正气，或本方与参芪四物汤交替服用。②月经期应减少活血化瘀药服用量，配以当归补血汤；若月经量多可加乌贼骨、茜草、黑荆芥、仙鹤草等止血之品，月经量少或错后者，桃仁、赤芍用量加大。③若患者阴道出血不止（气血双虚者），应先用参芪四物汤加炒红花、茜草、益母草、乌贼骨、芡实以塞其流，然后服桂枝茯苓丸巩固。④纳差或食欲欠佳者，加焦三仙、木香、陈皮、山药；脘腹胀痛加枳壳、砂仁、青皮、香附；大便干结加大黄、番泻叶等。卵巢囊肿输卵管积水，临床多见下腹部疼痛、包块、带下量多或久不怀孕。其病因多由瘀血和水湿凝聚，阻塞胞络，结而不散所致，运用本方时，将方中白芍改为赤芍，茯苓改为茯苓皮，用量宜大（约25－45g），桂枝量宜小（不超过9g）；加大腹皮、车前子、泽泻、猪苓、二丑、薏苡仁等大量梨水祛湿之品。具体加减：①体制壮实者可酌加丹参、红花、益母草、川芎等。②若小腹痛甚发凉者加延胡索、小茴、肉桂、乳香、没药、乌药。③伴腰酸腿软耳鸣加川断、菟丝子、桑寄生、杜仲、首乌、熟地等。④白带量多时可合用完带汤（陈皮、白术、苍术、党参、车前子、薏苡仁、甘草、柴胡、山药、荆芥穗、白芍）或易黄汤（银杏、黄柏、山药、芡实、车前子）。 3.4.2.5疏肝理气类 以柴胡、香附为代表药物，其他常选用枳壳、郁金、麦芽、薄荷、元胡、乌药等药物，主要用于肝郁型不孕症。肝气郁滞，胞宫气血不畅，常影响卵子的运行及受精卵的着床。临床经常以柴胡疏肝散为基本方，兼脾虚者用逍遥散合四君子汤加陈皮、砂仁健脾理气，兼肝火者用丹栀逍遥散加黄芩、夏枯草、生地以凉血疏肝，兼瘀血及积块者加穿山甲、皂刺、山慈菇以活血软坚。 3.4.2.6破血类 代表药物为三棱、莪术、丹参，其化瘀作用较桂枝茯苓丸为强，用于血瘀重证及积证，常加红花、三七、泽兰、乳香、没药、蒲黄等药物，适用于输卵管不通、子宫肌瘤、卵巢囊肿等引起的不孕症。 3.4.2.7清热解毒类 代表药物为金银花、野菊花，临床常选五味消毒饮，用于热毒炽盛证，常见于输卵管炎、子宫内膜炎及其他生殖系统炎症。 3.4.2.8补肾养阴类 代表药物为寄生、续断、麦冬，其他常用生地、何首乌、黄精、女贞子、桑椹等药物，临床选方有两地汤、二至丸、保阴煎，用于肾阴亏虚证。门老认为，肾阴亏虚易使卵子及胞宫失于滋养而难以成孕，多见于卵泡发育不良及慢性生殖系统炎症引起的不孕症。 3.4.2.9温补肾阳类 代表药物为仙茅、仙灵脾，其他常选鹿角胶、巴戟天、韭子、附子、肉苁蓉等药物，方选右归丸、归肾丸，用于肾阳虚证。肾阳虚则卵子失去温养，或宫寒难以摄精成孕，常见于卵泡发育不良、不排卵、黄体功能不全等。 3.4.2.10佐使药 代表药物为陈皮、牛膝两味。补血益精药多滋腻碍胃，理气破血药易伤中气，故用陈皮健脾理气，调理脾胃，脾胃得健，才能更好地吸收药物发挥治疗作用。不孕症病位在下，以牛膝为引经药，引经下行，直中病所，且又能调补肝肾。 治疗女性不孕症应辩证和辨病相结合，参考西医疾病诊断，结合妇人的生理病理特点，以辨证为根本，谨守病机，灵活选择治疗之法。
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